Надо помнить о существовании атипичных перфораций, с очень стертой клинической картиной и с маловыраженными признаками, когда возможность диагностических ошибок заметно возрастает.
Стертость клинической картины с недостаточно выявленными основными симптомами во всех случаях атипичных перфораций связана с тем, что здесь прободение язвы происходит не в свободную брюшную полость, а в какой-либо ограниченный участок ее. Поэтому в течение некоторого отрезка времени вся брюшная полость не вовлекается в процесс, симптомы выражены слабее, остаются локализованными и не распространяются на всю брюшную стенку. Так бывает при перфорациях дуоденальных язв, длительно существующих и упорно рецидивирующих, когда вследствие большого количества спаек истечение желудочно-дуоденального содержимого из перфоративного отверстия происходит в участок брюшной полости, хорошо ограниченный нижней поверхностью печени, брюшной стенкой, поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой. В таких условиях внезапно появившиеся в момент прободения сильные боли не распространяются по всей брюшине, а долго остаются локализованными в верхнем отделе правой половины живота. Соответственно этому и защитное напряжение брюшной стенки остается также только в верхнем отделе правой половины живота и, особенно, в правом подреберье, в то время как в других участках напряжение слабо выражено или даже отсутствует вовсе. При этом иррадиация болей в плечо, лопатку и надключичную область при атипичных перфорациях наблюдается не реже, чем при перфорациях в брюшную полость. Чем больше выражен спаечный процесс и надежнее отграничивающий барьер, тем больше шансов на полное, стойкое отграничение процесса с последующим самостоятельным излечением (прикрытые перфорации). Однако твердо надеяться на это никогда не следует, так как отграничение может быть временным; при более резком движении, при незначительном напряжении брюшной стенки, при переполнении желудка, а нередко и без всяких видимых причин, может произойти нарушение спаечного процесса с прорывом первично отграниченного скопления в брюшную полость и с последующим бурным развитием перитонита (двухмоментные перфорации). Если же этого прорыва не произойдет, то прогрессирующий воспалительный процесс может закончиться образованием большого гнойника, выходящего за пределы подпеченочного пространства с распространением в поддиафрагмальном пространстве (поддиафрагмальные гнойники), а это весьма утяжеляет состояние больного и ставит его под значительную угрозу. Вот почему в течение первых 2 суток при прикрытых перфорациях тактика хирурга должна быть как при перфорациях в свободную брюшную полость. Только по истечении 2 суток при хорошем состоянии больного и при исчезновении всех явлений можно рассчитывать на более надежное закрытие места перфорации с хорошим отграничением процесса и тогда благоразумнее уже воздержаться от операции. К этому времени спайки в районе перфорации делаются более прочными и более кровоточащими при рассечении, а прилегающие воспаленные и отечные участки двенадцатиперстной кишки и желудка также весьма кровоточивы, все это очень затрудняет оперативное вмешательство, жизненная необходимость в котором уже миновала.
Следует сказать еще о возможности атипичной перфорации язв малой кривизны в малый сальник, когда брюшинные листки его в течение некоторого времени не позволяют желудочному содержимому изливаться в брюшину, а в малом сальнике развивается воспалительно-флегмонозный процесс с выраженным отеком; при дальнейшем ходе процесса брюшинный листок надрывается, что и ведет к последующему развитию перитонита (двухмоментная перфорация). О возможности такой перфорации особенно следует вспомнить, когда в момент лапаротомии по поводу перфорации каких-либо причин для перитонеальных явлений не обнаруживается. Здесь необходимо детально осмотреть малый сальник и, если где-либо на его протяжении будет замечена местная ограниченная гиперемия, некоторая отечность или уплотнение, то тут же надо вскрыть брюшинный листок малого сальника (желудочно-печеночная связка) для осмотра малой кривизны. В противном случае возможно повторение довольно редких наблюдений, когда, не обнаружив прободения и других источников начинающегося перитонита, даже опытные хирурги зашивали брюшную полость и теряли больных от прогрессирующего перитонита, а на секции устанавливалось, что в основе его была перфорация язвы в малый сальник с флегмонозными изменениями в нем. С такими же невыраженными и сглаженными симптомами протекают и атипичные перфорации язв задней стенки желудка в полость малого сальника, когда желудочное содержимое не сразу изливается через винслово отверстие в брюшную полость, а некоторое время, иногда довольно значительное, остается отграниченным в сальниковой сумке. Для выявления таких атипичных перфораций надо вскрыть сальниковую сумку пересечением lig. gastrocolicum и обязательно осмотреть заднюю стенку желудка. Наконец, среди атипичных перфораций, совершенно казуистический интерес (в силу чрезвычайной редкости) имеют перфорации кардиальных язв в клетчатку, расположенную между ножками диафрагмы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.