И.А.Алимов, А.М.Машкин, А.Б.Преферансов

Анализ эффективности мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы

Analysis of the effectiveness of mini-access in operations for hernia abdominal wall in the central regional hospital

I.A.ALIMOV, A.M.MASHKIN, A.B.PREFERFNSOV

Тюменская государственная медицинская академия Тугулымская центральная районная больница

Применение мини-доступа и видеолапароскопи­ческих технологий — основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пре­бывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. [1]. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах — об­ластных и городских [3]. В то же время, по разным ре­гионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных рай­онных больниц (ЦРБ) [2]. Относительными недостат­ками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения опе­рации. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопи­ческие операции в условиях ЦРБ, где часто штат хи­рургов насчитывает 1-2 врача, является проблематич­ным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением [1]. Операция грыжесечения остается одним из самых частых вме­шательств и в ургентной, и в плановой практике хи­рурга [4, 5].

Лапароскопическая герниопластика [6] не по­лучила пока однозначного признания и широкого распространения даже в крупных хирургических стационарах. Поэтому идея снизить травматичность операции при грыжах живота за счет использования мини-доступа, особенно в практике районного хирур­га, представляется нам весьма актуальной и перспек­тивной.

Цель работы: оценить возможность и эффектив­ность применения мини-доступа при грыжесечениях в условиях ЦРБ.

Материалы и методы

В материал работы вошли истории болезни па­циентов, оперированных по поводу грыж передней

брюшной стенки в хирургическом отделении Цен­тральной районной больницы г. Тугулыма. Население района составляет 24,4 тыс. человек. Тугулымская ЦРБ рассчитана на 145 коек, общехирургическое отделение — на 25 коек. За период с 01.01.06 г. по 31.10.11 г. опера­ции грыжесечения из мини-доступа произведены у 88 пациентов (основная группа). Сравнительная группа насчитывает 80 пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа.

При операциях из мини-доступа использовался ранорасширитель (комплект инструментов) «Прохор» производства фирмы «Коледа» (рис. 1).

 

В исследование были включены пациенты с па­ховыми, пупочными грыжами, грыжами белой линии живота. Это наиболее частые локализации, а опера­тивный прием является стандартным. Анализирова­лись как плановые оперативные вмешательства, так и экстренные.

Критерии исключения: пациенты с послеопера­ционными вентральными (ввиду значительных размеров грыж мини-доступ невозможен) и бедренными грыжами (ввиду малого числа наблюдений и анато­мических особенностей, затрудняющих использова­ние мини-доступа). Также из исследования были ис­ключены пациенты с обширными паховыми грыжами (пахово-мошоночными), а при операциях по поводу ущемленных грыж в материал не включались паци­енты, у которых имелись нарушения кровоснабжения ущемленного органа, что требовало расширения объ­ема операции.

Пациенты в основной и сравнительной группах были дополнительно разделены на подгруппы, в со­ответствие с локализацией грыжи (паховая, пупочная, грыжа белой линии живота).

Следует отметить, что с накоплением опыта опе­раций из минидоступа доля малоинвазивных опера­ций повышается, и за последний год из мини-доступа выполнялось подавляющее число грыжесечений.

Анализ распределения пациентов основной и сравнительной групп по полу и возрасту не выявил достоверной разницы.

Большинство операций было выполнено в пла­новом порядке (95,5% в основной и 83,6 % — в группе сравнения).

Статистический анализ полученных результатов выполнен в программе Microsoft Excel 2007 с исполь­зованием статистических пакетов STATISTICA (вер­сия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 11.0). Показатели представлены в виде M±m, где M — средняя арифме­тическая, m — стандартная ошибка средней арифмети­ческой, Р — относительная величина в %, mp — сред­няя ошибка относительной величины. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при зна­чении t >2 и p < 0,05 (где р — % ошибок).Наиболее ча­стой операцией при грыжах являлось вмешательство по поводу паховой грыжи (48,9% в основной группе, и 83,6 % в группе сравнения). На втором месте по часто­те — пупочные грыжи (38,6% и 15,1%, соответственно), /табл. 1/. Поэтому нами был проведен анализ в этих подгруппах пациентов. Грыжи белой линии живота встретились в единичных наблюдениях и мы не про­водили детального анализа в этой подгруппе.

Нами проведена оценка величины доступа и средней продолжительности операций при грыжесе­чении по поводу паховых и пупочных грыж (табл. 2-4). Следует отметить, что сам вопрос, какой доступ при грыже считать минимальным, является дискуссион­ным. С учетом анализа литературных источников и собственного опыта, мы приняли правило, согласно которому величина разреза 50 мм считается разграни­чителем при операциях по поводу грыж. Все что мень­ше — может быть отнесено к мини-доступу. При опера­циях по поводу паховых грыж минимальная величина мини-доступа составила 25 мм, наибольшая — 40 мм. При традиционном подходе эти показатели составили, соответственно, 60 и 120 мм. При операциях по поводу пупочных грыж минимальная и наибольшая величина мини-доступа была аналогичной. При традиционном подходе эти показатели составили соответственно 50 мм и 80 мм — это меньше, чем при паховых грыжах.

Известно, что ушитая послеоперационная рана, ввиду тракции ее краев, всегда несколько больше, чем первоначальный кожный разрез. Поэтому мы учиты­вали в обеих группах как длину кожного разреза, так и длину ушитой раны в конце операции. Благодаря ис­пользованию мини-доступа удалось уменьшить сред­нюю величину и кожного разреза, и ушитой в итоге раны, в 1,7-2,1 раза. Полученная разница средних ве­личин является бесспорной и достоверной.

Таблица 1

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по локализации грыжи

Локализация грыжи Мини-доступ, число пациентов Традиционный доступ, число пациентов
Абс. % Абс. %
Паховая грыжа 43 48,9 61 83,6
Пупочная грыжа 34 38,6 11 15,1
Грыжа белой линии живота 11 12,5 1 1,4
Всего 88 100,0 73 100,0

 

Таблица 2

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по срочности операции

Характер операции Мини-доступ, число пациентов

Традиционный доступ, число пациентов

Абс. % Абс. %
Экстренная (ущемленная грыжа) 4 4,5 11 15,1
Плановая 84 95,5 61 83,6
Всего 88 100,0 73 100,0

Снижение травматичности доступа привела к бо­лее легкому и быстрому течению послеоперационно­го периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки.

Несмотря на то, что в целом при использовании мини-доступа средняя продолжительность операции была меньше, и достоверно меньше, чем при традици­онном доступе, мы достаточно осторожно относимся к интерпретации данного показателя и считаем, что он все-таки в большей степени зависит от конкретной интраоперационной ситуации. Влияние опыта опери­рующего хирурга на продолжительность операции в данном случае можно не учитывать, так как все опера­ции были выполнены одним врачом.

Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Осложнений, связан­ных с использованием мини-доступа, не зафиксирова­но. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при использовании мини-доступа умень­шила в 2,3 раза (на 57,3 %) (табл. 5).

Анализирован экономический эффект от вне­дрения мини-доступа при операциях по поводу грыж. Установлено, что на 88 выполненных из мини-доступа операций общее сокращение длительности пребыва­ния пациентов в стационаре составило 454 суток. При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской ЦРБ 811 рублей (согласно данным экономической службы) экономия денежных средств за указанный период составила 364 тысячи рублей.

Результаты и их обсуждение

Таблица 3

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу паховой грыжи

Показатель

Грыжесечение из мини-доступа, п=43

Грыжесечение из традиционного доступа, п=61 t p
Минимальная длина доступа, мм

25

60
Максимальная длина доступа, мм

40

120
Средняя величина доступа, М±т, мм

33,5 ± 1,1

71,1 ± 1,6 19,4 < 0,01
Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм

38,0 ± 1,2

76,6 ± 1,7 18,5 < 0,01
Средняя продолжительность операции, М±т, мин.

27,8 ± 1,3

40,1 ± 1,8 5,5 < 0,01

 

Таблица 4

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу пупочной грыжи

Грыжесечение из Грыжесечение t p
мини-доступа, из традиционного
п=34 доступа, п=11
Минимальная длина доступа, мм 25 50
Максимальная длина доступа, мм 40 80
Средняя величина доступа, М±т, мм 30,9 ± 1,3 66,0 ± 3,4 9,6 < 0,01
Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм 35,4 ± 1,3 71,4 ± 3,4 9,9 < 0,01
Средняя продолжительность операции, М±т, мин. 21,8 ± 1,8 40,0 ± 5,6 3,1 < 0,01

 

Таблица 5

Сравнительная характеристика средней длительности пребывания в стационаре пациентов основной и сравнительной групп

Операция

Средняя длительности пребывания пациентов на койке, сут.

Разница в средней длительности пребывания пациентов на койке, сут.

Общее сокращениекойко-дня при использовании мини-доступа, сут

Мини-доступ (п=88)

Традиционный доступ (п=73)
Грыжесечение

3,8

8,9

5,1

449

 

Полученные в настоящем исследовании данные и результаты, безусловно, являются пока ориентировоч­ными. Несмотря на то, что получены статистические доказательства достоверного влияния мини-доступа на ряд интра- и послеоперационных параметров (дли­на разреза и ушитой раны, средняя продолжитель­ность операции и средняя длительность пребывания больного в стационаре), потребуются, вероятно, до­полнительные, уточняющие исследования. В силу того, что все операции выполнялись одним хирургом, в данном материале нивелирован вопрос о связи ква­лификации, опыта, темперамента хирурга на резуль­тат операции в различных группах. С накоплением количественного объема материала, по-видимому, станет возможным уточнение еще ряда дополнитель­ных параметров — принцип и способ пластики грыжи, его связь с величиной доступа, и с величиной грыже­вых ворот. Желаемым результатом является строго очерченный круг пациентов, у которых применение мини-доступа является показанным, обоснованным, и полностью безопасным, а эффективность его примене­ния — максимальной.

Выводы

1. Анализ применения мини-доступа при опера­циях по поводу пупочных и паховых грыж показал, что возможно достоверно уменьшить величину кож­ного разреза и послеоперационной раны в 1,7-2,1 раза.

При этом достоверно сокращается и продолжитель­ность операции в 1,4-1,8 раза.

  1. Благодаря применению мини-доступа средняя длительность пребывания больных в стационаре по­сле грыжесечения сократилась, в среднем, в 2,3 раза, что позволило сократить материальные затраты на ле­чение.
  2. Использование мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в практи­ке районного хирурга — разумный и практичный путь внедрения малоинвазивных технологии для оказания первичной хирургической помощи.
    1. 5.        Серебренников В.В. Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях из минидоступа: ав- тореф. дис. … кандидата медицинских наук Кемерово 2009; 28.
    2. 6.       Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндо- хирургия паховых и бедренных грыж. ООО «Фоли­ант», СПб 2000; 652.

Список литературы

  1. 1.       Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирур­гии. Екатеринбург 2007; 64.
  2. 2.        Прудков М.И., Совцов С.А., Чернядьев С.А. и др. Реко­мендуемые протоколы оказания неотложной хирурги­ческой помощи населению. Екатеринбург 2009; 60.
  3. 3.       Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Эндо­скопическая хирургия наиболее распространенных не­отложных хирургических заболеваний (обзор литера­туры). Эндоскопическая хирургия 2004; 2: 53-61.
  4. 4.        Старчёнков С.Б., Подолужный В.И. Технология герни- опластики паховых грыж из мини-доступа. Вестник хирургии 2007; 5: 69-71.

Информация об авторах

  1. Алимов Игорь Александрович — заведующий хи­рургическим отделением центральной районной больницы г. Тугулым Свердловской области; e-mail: amm.med@mail.ru
  2. Машкин Андрей Михайлович — д.м.н., проф., за­ведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентге­нологии Тюменской государственной медицинской академии; e-mail: amm.med@mail.ru

3. Преферансов Алексей Борисович — аспирант кафе­дры хирургических болезней ФПК и ППС с кур­сами эндоскопии, урологии и рентгенологии Тю­менской государственной медицинской академии; e-mail: amm.med@mail.ru


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector