Ампутации при гангрене нижней конечности производятся сравнительно часто.
Уровень ампутации
При некрозе концевой фаланги после наступления демаркации некротического процесса иногда можно ограничиться вычленением пальца.
Уровень ампутации при гангрене у каждого больного следует определять индивидуально, в зависимости от состояния кровообращения конечности.
Решая вопрос об уровне ампутации при гангрене в каждом отдельном случае и особенно при отсутствии пульсации бедренной артерии, необходимо прежде всего определить состояние артериальной сети кожи, так как крупные артериальные стволы конечности даже при частичном некрозе стопы могут быть полностью непроходимы.
При облитерирующем атеросклерозе некроз наступает вследствие как обтурационной, так и ангиоспастической анемии тканей, поэтому для определения уровня истинного, тяжелого органического поражения сосудов конечности, в частности кожи, необходимо предварительно устранить сосудистый спазм, усиливающийся вследствие патологических импульсов в центральную нервную систему с периферии.
При хорошем кровоснабжении конечности после снятия эластического резинового бинта появляется яркая гиперемия кожи, распространяющаяся в течение нескольких секунд до кончиков пальцев. У страдающих облитерирующим атеросклерозом реактивная гиперемия после внутрикостной анестезии протекает замедленно и нередко распространяется неравномерно: отдельные участки кожи сохраняют бледную окраску или мраморный вид, а другие, находящиеся дистальнее, уже окрасились в розовый или ярко-розовый цвет. Для диагностических целей лучше пользоваться вместо эластического бинта манжеткой тонометра, которая накладывается на среднюю треть бедра при давлении 180—200 мм на 15 минут. На основании этих наблюдений была предложена проба, позволяющая судить о допустимом уровне ампутации.
Введенный внутрикостно 0,5% раствор новокаина (120 г) заполняет сосуды конечности до уровня жгута. Спазм сосудов устраняется. После удаления манжетки раствор новокаина поступает в общее венозное русло. Кровь под влиянием артериального давления заполняет артерии кожи, которые вследствие устранения действия сосудосуживающих нервов расширяются (вазомоторное полнокровие кожи).
На тех участках конечности, где имелся только спазм сосудов или незначительное сужение их просвета вследствие частичной облитерации, гиперемия наступает быстрее и кожа окрашивается в ярко-розовый цвет. Там, где имелся не только спазм, но и значительное сужение просвета артерий органического характера, гиперемия резко замедляется.
Клинические наблюдения показали, что если отчетливая гиперемия кожи после внутрикостной анестезии появилась на данном участке не позже 5 минут, то эта часть конечности в достаточной мере снабжается артериальной кровью и рана после ампутации должна зажить первичным натяжением. Ампутация должна производиться не ниже уровня гиперемии. Если гиперемия на голени при правильной технике введения новокаина не возникла, необходимо ампутировать бедро в средней трети.
Способы ампутаций при гангрене по существу не отличаются от обычных, но отсепаровка кожи для увеличения размеров лоскута не должна допускаться. При недостатке кожи следует укоротить кость. Сильное затягивание швов во избежание краевого некроза кожи противопоказано.
Первичное натяжение предотвращает повторные ампутации и ускоряет протезирование.
Для предупреждения пролежней на крестце, пятках, лодыжках необходимо часто менять положение больных, особенно в первые 3 дня после операции; тяжелобольные должны лежать на резиновом круге, который помещается под крестец; под пятки подкладывают кружки из ваты. Средний и младший медицинский персонал должен быть обучен уходу за подобными больными после ампутации при гангрене.
Своевременное рациональное протезирование в общем комплексе лечебных мероприятий способствует стабилизации процесса.
Протезирование после ампутации при гангрене
По показаниям к протезированию больных облитерирующим атеросклерозом делят на три группы. К первой относят больных с компенсированным процессом, им протезирование показано. Во вторую группу входят больные с субкомпенсированным процессом — с частыми обострениями заболевания. Протезирование этой группы больных или откладывается до стойкой стабилизации заболевания, или им разрешается пользоваться протезом ограниченно, рекомендуя снимать его в течение дня несколько раз. К третьей относят больных с декомпенсацией процесса (предгангренозная или гангренозная стадия процесса) на сохранившейся конечности. В этой стадии протезирование противопоказано.
Решению вопроса о показаниях к первичному протезированию помогает функциональная проба. Если после первой попытки ходьбы на временном протезе у больного появится недомогание или повысится температура, появятся боли в области сердца, протезирование противопоказано. Особую осторожность необходимо проявлять при протезировании этих больных после двусторонней ампутации бедра (инфаркт миокарда, тромбоз).
Больные атеросклерозом после ампутации при гангрене в состоянии компенсации лучше всего пользуются облегченными шинно-кожаными протезами при условии тщательной подгонки их и освобождения от давления чувствительных зон. Экспериментальные протезы с буферно-приводным устройством после ампутации бедра по поводу облитерирующего атеросклероза по своей функциональной характеристике, вероятно, будут иметь преимущества перед стандартными протезами.