Ампутация при диабете есть одним из наиболее «старых» разделов хирургии, истоки которого принято относить еще к временам Гиппократа.
Удивительно, но громадная область медицинской науки и практики, связанная с вопросами ампутации конечности, буквально «пронизана» всевозможными парадоксами и противоречиями. По крайней мере, применительно к той части проблемы, которая имеет непосредственное отношение к лечению ишемии при диабете, можно отметить следующее.
Уровень ампутации при диабете
Казалось бы, не вызывают сомнения преимущества транс-тибиального усечения конечности перед трансфеморальным. Однако по-прежнему практически повсеместно значительное число ампутаций при диабете выполняют на уровне бедра. Ничем иным, как недостаточной информированностью многих врачей о реальных негативных последствиях высокого усечения конечности, объяснить существующее положение вещей невозможно. Стремление к достижению максимально благоприятных условий для заживления раны — аргумент слишком неубедительный. Кстати, и это мнение является ошибочным. Вероятность заживления после транстибиальной и трансфеморальной ампутации различается незначительно.
Не секрет, что многие хирурги достаточно «легко» относятся к ампутации конечности, рассматривая ее как технически простую операцию, поручают ее проведение молодым врачам, не имеющим достаточного опыта. Что бы ни говорили по этому поводу, такая проблема существует. Не случайно вопрос о роли квалификации хирурга, выполняющего ампутацию, периодически обсуждается на страницах профессиональных медицинских изданий.
Вместе с тем не существует каких-либо объективных причин для подобного отношения. Напротив, ситуация противоположно иная. Послеоперационная летальность при ампутации конечности достигает 18-20%. Число различных осложнений также достаточно велико. Их причиной нередко является именно погрешность в технике выполнения операций.
В современной литературе крайне мало уделяется внимания этим вопросам. Так, В. Persson, проведя целенаправленное изучение литературных источников за период 1990-2000 гг., отметил: «Хотя объем литературы об ампутациях при диабете становится огромным, материалов, посвященных хирургическим методам, сравнительно немного… Когда мы пытаемся их ограничить до «рандомизированного, контролируемого исследования», то находим только одно [сообщение]…». Следует также отметить, что многие традиционные взгляды, сложившиеся в отношении методов ампутации конечности, сформулированы на основе опыта травматологической и ортопедической практики и не учитывают особенностей контингента больных с диабетом.
Мы не случайно остановились на столь подробном освещении этой проблемы. Она исключительно сложна, в первую очередь сложны ее психологические аспекты. Действительно, очень трудно представить себе, что вопросы ампутации конечности, которые принято считать общеизвестными, которым посвящено немало работ и которые воспринимаются хирургами как обыденная повседневная деятельность, на самом деле являются малоизученной областью хирургии. Именно это, на наш взгляд, и служит основой существующих противоречий проблемы ампутации конечности. Мы сочли целесообразным подробно осветить все ее ключевые моменты: показания к операции, методы ампутации конечности, возможные ошибки и осложнения, особенности послеоперационного ведения больных.
Терминология, относящаяся к ампутации
Прежде всего, следует остановиться на некоторых вопросах терминологии.
Ампутация при диабете бывает «первичной», «вторичной» и «повторной». Понимание этих терминов несколько различается среди ортопедом и сосудистых хирургов. Мы, естественно, приведем те определения, которые приняты в ангиохирургии.
- Первичной ампутация считается, если больному раньше не проводились операции для сохранения конечности.
- Вторичная ампутация – раньше проводились операции для сохранения конечности.
Следует отметить, что это понятие недостаточно точно отражает все вероятные ситуации. Несомненно, условия выполнения ампутации будут зависеть от того, какая именно операция была проведена ранее и какова давность ее проведения. Эти сведения необходимо указывать при описании случаев вторичной ампутации конечности.
Повторная ампутация при диабете (реампутация) — это усечение конечности на более высоком уровне после предыдущей ампутации. В этом случае обязательно следует указывать, произведена реампутация в пределах того же сегмента или на более проксимальном сегменте. Например, у пациента с культей средней трети голени указывается не только сегмент, но и анатомические границы, на уровне которых проведено усечение конечности.
Показания к ампутации при диабете
Абсолютным показанием к ампутации при диабете на уровне бедра или голени принято считать гангрену стопы.
Интересные исследования были проведены Шотландской и Северной (Великобритания) сосудистыми аудиторскими группами. Их результаты не утратили значения. Изучено влияние различных факторов на возможности выбора хирургического лечения (ампутация или артериальная реконструкция) критической ишемии конечности: выраженность болей в покое, тяжесть некротического процесса, ангиографическая характеристика локализации облитерирующего поражения, наличие или отсутствие адекватной аутовены (всего 15 различных признаков).
Наибольшая вероятность ампутации конечности при наименьших возможностях применения артериальной реконструкции отмечена при окклюзиях дистальных отделов сосудов. Значимость факторов риска утраты конечности в порядке убывания представлена следующим образом: «полная окклюзия дистальных отделов и поверхностей бедренной артерии», «полная окклюзия дистальных отделов сосудов», «окклюзия проксимальных отделов берцовых артерий, но проходимые дистальные отделы». Ампутация конечности при сочетании поражения артерий голени, стопы и глубоких некрозов стопы более чем вероятна. При поражении проксимальных отделов сосудов имеются очень хорошие перспективы проведения артериальной реконструкции даже на фоне тяжелого язвенно-некротического процесса в области стопы. Результаты проведения исследования позволили авторам разработать своеобразный классификатор совокупности факторов, влияющих на выбор лечения критической ишемии при диабете.
В реальной клинической практике могут быть существенные отступления от этого перечня критериев. Так, даже при тотальном поражении дистальных отделов сосудов может быть предпринята, например, артериолизация вен стопы. Напротив, при поражении проксимальных отделов артериального русла вероятность ампутации при диабете, хотя и крайне редко, но все же существует. Все более частое применение при критической ишемии при диабете эндоваскулярных процедур и совершенствование их методической составляющей также, несомненно, способно внести коррективы в вопросы выбора лечения. Однако в качестве общих принципов решения проблемы «ампутация или реваскуляризация» приведенные выше результаты по-прежнему актуальны.
Тяжесть состояния пациента с диабетом, несомненно, влияет на выбор хирургического лечения.
Возраст пациента не может служить основанием для ампутации при диабете, и не является противопоказанием к реконструкции артерий. Развитие эндоваскулярных методов лечения еще более расширяет возможности реваскуляризации, распространяя ее на те группы пациентов, в том числе возрастные, которым ранее она была недоступна. Именно это стало одной из причин наметившейся тенденции к снижению числа ежегодно выполняемых больших ампутаций при диабете в популяции ряда развитых стран Европы и Америки, причем в основном именно за счет изменений в более старшей возрастной группе.
Следует принимать во внимание определенную взаимосвязь между возрастом и вероятностью наличия той или иной сопутствующей патологии, которая, усугубляя тяжесть состояния пациента, может косвенно влиять на выбор хирургического лечения. Тем не менее, сам по себе возраст пациента не может служить дополнительным основанием для проведения ампутации конечности, как и противопоказанием к реваскуляризации конечности.
Мотивация пациента для ампутации, безусловно, имеет большое значение при выборе лечения. Мы не будем рассматривать юридическую сторону вопроса (согласие больного на операцию, которое должно быть документально оформлено) и остановимся лишь на тех аспектах, которые имеют отношение к обоснованию показаний к операции.
Чаще всего больные, уставшие от изнурительных болей, вынуждены согласиться с предложение хирурга об ампутации ноги при диабете. Иногда не сразу, однако это лишь вопрос времени; ишемические боли — «аргумент» слишком весомый. Хирургам хорошо известны психологические и морально-этические аспекты этой проблемы.
Значительно реже приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациент настаивает на выполнении ампутации конечности. Эти случаи, на наш взгляд, следует рассмотреть более подробно.
Приходилось встречаться и с откровенной аггравацией, которая также была обусловлена надеждой больных на некие социальные льготы, связанные с группой и инвалидизацией. Истинные причины подобных ситуаций кроются в юридической неграмотности ряда пациентов и неадекватном восприятии ими реальных социальных условий. Следует очень внимательно относиться к мотивации больных, настаивающих на ампутации при диабете.
Основанием для постановки вопроса об ампутации при диабете всегда служит некротический процесс и болевой синдром в ноге в покое.
Это лишь общие аспекты показаний к ампутации при диабете — основания для ее проведения. Однако для правильного выбора тактики лечения в случае неизбежной утраты конечности должны быть конкретизированы показания к ампутации при диабете на уровне голени или на уровне бедра.
Сохранение коленного сустава при ампутации
Именно под таким заглавием опубликована одна из статей Y. Panayiotopoulos в «Европейском журнале сосудистой и эндоваскулярной хирургии». И хотя она посвящена достаточно узким аспектам проблемы — анализу факторов, определяющих возможности проведения транстибиальной ампутации после неудавшейся бедренно-дистальной реконструкции, сама постановка вопроса, несомненно, актуальна и своевременна. Действительно, формирование концепции сохранения коленного сустава может стать важным шагом на пути преодоления существующих противоречий в этой области хирургии.
Чем ниже уровень усечения конечности, тем лучше результаты последующей реабилитации. Справедливость тезиса не вызывает сомнений. Для большинства врачей-клиницистов, многие из которых недостаточно хорошо знакомы с вопросами протезно-ортопедической помощи, он слишком декларативен. Что стоит за этой фразой, насколько реальна проблема?
Эффективность восстановленной локомоторной функции после транстибиальной ампутации в несколько раз выше, чем после усечения конечности на уровне бедра. Значительная часть больных способна передвигаться на протезе голени без дополнительной опоры (трость или костыли), многие пациенты с культей бедра даже после протезирования конечности продолжают пользоваться креслом-коляской в качестве основного средства передвижения. Более того, нередко пациенты заведомо отказываются от проведения реабилитационных мероприятий, сомневаясь в их успехе. По нашим данным, основанным на сведениях регистра ампутаций, лишь 23,8% тех пациентов, которым была выполнена трансфеморальная ампутация, обратились в последующем за оказанием протезной помощи. Однако это лишь часть проблемы, как принято говорить, «видимая вершина айсберга». Истинный драматизм ситуации раскрывается в случае утраты второй нижней конечности, вероятность которой при диабетических заболеваниях артерий существует в 15-30% случаев.
Билатеральная ампутация бедра, независимо от того, выполнены операции одномоментно или с неким временным интервалом, практически полностью исключает возможность эффективной двигательной реабилитации.
Сколь бы ни были значимы преимущества реабилитации в обосновании концепции сохранения коленного сустава, этот аспект все же имеет второстепенное значение, уступая лидирующую роль важнейшим приоритетам — выживаемости и прогнозируемой продолжительности жизни больных, перенесших ампутацию конечности. Летальность после транстибиальной ампутации в 2 раза ниже, чем после трансфеморальной. В отдаленном, пятилетнем, периоде показатели выживаемости с культей голени также выше, чем больных с постампутационными дефектами бедра. Крупные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что средняя продолжительность жизни больных (без сопутствующего сахарного диабета), которым по поводу критической ишемии выполнена ампутация при диабете на уровне голени, в несколько раз выше, чем пациентов, перенесших ампутацию при диабете на уровне бедра.
Выполняя ампутацию при диабете на уровне бедра и руководствуясь при этом единственным аргументом — более благоприятными условиями для заживления раны, хирург должен абсолютно точно отдавать себе отчет, что он непосредственно сокращает вероятную продолжительность жизни пациента и даже при благополучном исходе операции (именно благополучном, а не благоприятном) заведомо ухудшает качество его последующей жизни в значительно большей степени, чем это могло быть после транстибиальной ампутации.
Таким образом, преимущества транстибиальной ампутации по сравнению с трансфеморальной бесспорны. Роль сохранения коленного сустава так велика, что ее следует рассматривать важную задачу сосудистой хирургии наряду с традиционными задачами «сохранения жизни» и «сохранения конечности» при диабете.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.