В 1853 г. Н. И. Пирогов предложил метод костнопластической ампутации голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.
Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание — пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.
Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. Операция большей частью производится типично по Пирогову.
Техника ампутации по Пирогову
Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.
Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3—4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.
При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6—7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.
Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.
Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.
Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым. Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/
Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.
После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки. Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы. У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность. Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.
При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову. Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная. Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы. Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи. Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.
Протезирование после ампутации голени
Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени. Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук. В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.