Несмотря на широкий спектр способов выполнения ампутации ноги при гангрене, существует ряд общих принципов выполнения операции.
Уровень ампутации ноги при гангрене
Наиболее важным из них является определение уровня пересечения кости. Всегда, когда можно, следует выбирать ампутацию ниже колена. Во всех случаях, независимо от выбранного метода операции, оптимальным уровнем пересечения большеберцовой кости является 11-13 см.
Подобного мнения придерживаются хирурги, активно сотрудничающие с протезистами. При таком уровне усечения голени при ампутации ноги при гангрене сохраняется плечо рычага достаточной длины, позволяющее пациенту хорошо управлять протезом в процессе локомоции, лечащему врачу и специалисту по лечебной физкультуре — профилактировать контрактуру коленного сустава, протезисту — изготовить функциональное протезно-ортопедическое изделие без дополнительных креплений и соответственно с хорошими косметическими свойствами. Для обеспечения вышеперечисленных условий опил большеберцовой кости должен быть расположен не выше, чем на 9 см дистальнее щели коленного сустава. Проведение остеотомии большеберцовой кости на более проксимальном уровне (верхняя треть голени) ведет к потере указанных преимуществ, меньшей функциональности и косметичности изделия.
После усечения голени на этом уровне невозможно осуществить высокофункциональное протезирование конечности. Однако имеются хорошие условия для кровоснабжения культи, риск развития ранних послеоперационных осложнений и реампутации минимальный. Реабилитация данной категории пациентов, как правило, предполагает создание условий для повышения возможности самообслуживания. Протезирование короткой культи голени вполне позволяет больным освоить элементарные навыки ходьбы на протезе и самостоятельно передвигаться, по крайней мере, в пределах квартиры. В этом отношении ампутационный дефект голени имеет несомненное преимущество перед культей бедра или вычленением в коленном суставе.
Операция ампутации ноги при гангрене
Метод ампутации, предложенный хирургами клиники Центрального НИИ протезирования и протезостроения.
Максимально сместив кожу передней поверхности голени в проксимальном направлении, проводят поперечный кожный разрез от головки малоберцовой кости до подмыщелковой ямки на медиальной поверхности голени. Основными ориентирами при этом служат головка малоберцовой кости и внутренний мыщелок большеберцовой кости. Выкраивается задний кожно-фасциальный лоскут длиной, равной переднезаднему размеру голени на уровне бугристости большеберцовой кости, который отсепаровывается до его основания. Длина отсепарованного лоскута составляет 2/3 ширины его основания. Мобилизируются берцовые кости, которые после обработки надкостницы перепиливаются на уровне переднего кожного разреза. Пересечение большеберцовой кости проводится пилой Джильи в направлении кпереди (до 2/3 — перпендикулярно к продольной оси кости, затем косо в проксимальном направлении до места крепления собственной связки надколенника). Одномоментно пересекаются мышцы на уровне костных опилов (как можно ближе к их сухожильным фасциям). Проводится обработка сосудов, тщательный гемостаз. Нервы обрабатываются по Бурденко, при кровотечении стволовой сосуд перевязывается. В рану через контрапертуры вводятся два трубчатых дренажа для активного промывного дренирования. Накладываются швы на фасцию, швы на кожу — без натяжения.
Еще больший интерес представляет второй способ ампутации ноги при гангрене, позволяющий сформировать культю для протезирования на согнутое колено.
В положении максимального сгибания голени в коленном суставе производится поперечный разрез кожи передней поверхности голени от головки малоберцовой кости через бугристость большеберцовой кости к нижнему полюсу внутреннего мыщелка. При максимально разогнутом положении голени выкраивают задний кожно-фасциальный лоскут в пределах нижней границы подколенной ямки, который мобилизуют до ее верхней границы. Икроножные мышцы иссекаются у места прикрепления их к бедренной кости. Выделяется сосудисто-нервный пучок в центре подколенной ямки. Артерии и вены перевязываются раздельно, нервы обрабатываются по Бурденко. Большеберцовая и малоберцовая кости пересекаются на уровне прикрепления мышц-сгибателей голени. Культя голени сгибается в коленном суставе под углом 75-80° и осуществляется задний лавсанодез между бедренной и фрагментом больше-берцовой кости. В рану через контрапертуры вводятся два трубчатых дренажа для активного промывного дренирования. Тщательно ушивается фасция, накладываются кожные швы после ампутации ноги гангрене.
Комментарии к методам ампутации
Собственный опыт применения этих методов ампутации голени позволяет дать некоторые комментарии. Вряд ли во всех случаях существует необходимость в промывном дренировании; наше мнение по данному вопросу обосновано выше. Впрочем, каждый хирург вправе применить тот способ дренирования, который он считает наиболее эффективным и которому он доверяет. Другой аспект — выполнение лавсанодеза между бедренной и большеберцовой костями при втором методе операции. Этот элемент операции не имеет особого функционального значения. Вполне достаточно после операции ампутации ноги при гангрене наложить гипсовый лонгет, позволяющий фиксировать культю голени в положении сгибания под углом 75-80°. Контрактура в коленном суставе развивается достаточно быстро. Последующее протезирование на согнутое колено осуществляется без каких-либо осложнений. Однако в целом эти методы ампутации ноги при гангрене, пока еще не нашли широкого применения в хирургической практике (если не принимать во внимание опыт некоторых специализированных клиник). Они способны значительно повысить эффективность лечения и последующей реабилитации определенной категории больных даже в условиях выраженной артериальной недостаточности. Они позволяют сформировать культю голени с той степенью функциональности, которая вполне достаточна для протезирования конечности, с целью повышения возможностей самообслуживания больных пожилого возраста.