медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Ампутация нижней конечности

Ампутация нижней конечностиРешение в пользу ампутации нижней конечности считается очевидным при обширном разрушении тканей или отсутствии перспектив реваскуляризации.

Однако точная роль ампутации нижней конечности в лечении критической ишемии остаётся противоречивой. При высокой вероятности того, что сосудистая реконструкция окажется безуспешной, первичная ампутация может стать лучшим решением с точки зрения качества жизни пациента и экономической целесообразности.

Если пациенты с критической ишемией страдают сопутствующими заболеваниями или иными патологическими состояниями, которые снижают способность пользоваться конечностью после её восстановительного лечения, лучшим решением для них становится первичная ампутация и надлежащая реабилитация. К подобным пациентам относятся те, кто страдает тяжёлой деменцией, выраженной гемиплегией или спинальным параличом, тяжёлым артритом и серьёзными сердечно-лёгочными заболеваниями.

С другой стороны, подсчитано, что у 30% пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности в связи с сосудистой патологией, в течение 2 лет возможна потеря другой ноги; а прогнозируемая смертность в течение 5 лет составляет 50% . По данным более нового исследования, проведенного в Шотландии, повсеместная выживаемость пациентов, перенесших ампутацию вследствие заболевания периферических сосудов, составляет 4 года. Выживаемость пациентов, страдающих сахарным диабетом, была существенно ниже (3 года 8 месяцев), чем пациентов, не страдающих диабетом (4 года 2 месяца). Проведённое в рамках этого исследования 10-летнее изучение двух групп пациентов, перенесших ампутацию, указывает на увеличение выживаемости.

Выбор уровня ампутации нижней конечности

Выбор идеального уровня ампутации нижней конечности зависит от возможностей для заживления, реабилитации и протезирования. Перспективу реабилитации и выполнения намеченных целей можно определить только при всеобъемлющем и комплексном обследовании пациента, проводимом командой специалистов по ампутации и реабилитации. Это обследование должно включать в себя выявление других заболеваний и расстройств, оценку когнитивного статуса и мотивации, определение оптимального места дальнейшего лечения, стиля жизни и собственных устремлений и пожеланий пациента.

В целом, чем проксимальнее уровень ампутации, тем труднее будет пациенту самостоятельно ходить. Следовательно, чем ниже уровень ампутации, тем больше возможностей для ходьбы, поскольку при этом остаётся более длинная культя и сохраняется большее количество суставов, что обеспечивает лучшее управление протезом.

Кроме больных сахарным диабетом, имеющих хорошую пульсацию артерий стоп, ампутация одного или нескольких пальцев в целом не излечивает, если только кровоснабжение стоп не может быть восстановлено. Чресплюсневая ампутация или ампутация пальца с участком смежной плюсневой кости (ray amputation), если она технически осуществима, даёт прекрасные функциональные результаты. Ампутация Шопара (Chopart) – через середину предплюсны – и Саймса (Symes) – на уровне голеностопного сустава – редко выполняются при хронической ишемии конечностей и не рекомендуются в связи с риском развития эквинусной деформации (при ампутации Шопара), смещением дистального кожного лоскута (при ампутации Саймса), слабой жизнеспособностью кожного лоскута в течение длительного времени и значительными техническими трудностями протезирования. Таким образом, при ишемии нижних конечностей наиболее распространены транстибиальная ампутация, экзартикуляция в коленном суставе, ампутация Гритти-Стоукса (Gritti-Stokes) и трансфеморальная ампутация. Экзартикуляция бедра и ампутация нижней конечности с обширной резекцией тазового пояса выполняются редко и в 2001-02 гг. насчитывали только лишь 1% всех ампутаций нижних конечностей, после которых пациентов направляли в центры протезирования Великобритании. В качестве причинного фактора ампутаций на данных уровнях нарушения кровоснабжения были выявлены всего лишь в 18% случаев.

Сохранение коленного сустава имеет огромные преимущества с точки зрения способности к самостоятельному передвижению. В специальном исследовании проводилось сравнение 80% пациентов, перенесших тибиальную ампутацию и достигших способности к самостоятельному перемещению дома и за его пределами, с 40% пациентов, перенесших ампутацию выше уровня коленного сустава. По данным шеффилдского исследования, в течение 1 года врачебного наблюдения за группой пациентов, перенесших ампутацию и прошедших реабилитацию протезированием, только 26% пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности по причине сосудистого заболевания, смогли самостоятельно передвигаться по местности в сравнении с 50% пациентов, перенесших транстибиальную ампутацию из-за сосудистого заболевания. В данной исследуемой группе количество пациентов, способных к самостоятельному передвижению в пределах своего дома по прошествии 1 года врачебного наблюдения, составило 48% и 63% перенесших трансфеморальную и транстибиальную ампутацию соответственно.

Чрескожная оксиметрия, фотоплетизмография, лазерная доплеровская велосиметрия, термография и изотопный почечный клиренс – всё это было отражено с целью корреляции с последующим заживлением культи. Хотя все эти методы кажутся лучше доплеровского измерения давления на голени, при пересмотре было выявлено, что чувствительность и специфичность не соответствует рекомендуемой сфере своего клинического применения.

Энергозатратность передвижения пациентов с помощью протезов после односторонней транстибиальной и трансфеморальной ампутации повысилась до 63% и 117%, соответственно, в сравнении с теми, кому ампутация не проводилась. Было подсчитано, что энергозатраты пациентов после двусторонней трансфеморальной ампутации повысились на 280%.

По этой причине не должно казаться удивительным, что даже в выбранной группе пациентов, перенесших двустороннюю трансфеморальную ампутацию и успешно обучившихся ходьбе с помощью протезов в амбулаторных реабилитационных учреждениях, большинство из них отказались от ходьбы по возвращении домой и предпочли быть прикованными к инвалидному креслу.

Таким образом, в отношении пациентов, нуждающихся в больших ампутациях нижних конечностей, необходимо помнить следующее.

  1. Сохраняйте коленный сустав во всех возможных случаях, если предполагается, что пациент сможет приспособиться к ходьбе с помощью протезов или сможет использовать протезированную конечность в качестве опоры при перемещении с коляски, кровати.
  2. У пациентов с высокой вероятностью быть прикованными к инвалидному креслу или постели после операции транстибиальная ампутация снижает вероятность выздоровления и может стать причиной трудностей при передвижениях из-за развития сгибательных контрактур в коленном и тазобедренном суставе. Для таких пациентов экзартикуляция в коленном суставе или ампутация Гритти-Стоукса (Gritti-Stokes) считается лучшим решением.
  3. При стойкой сгибательной контрактуре в коленном суставе в 35 градусов или более установить протез надлежащим образом невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнить ампутацию на более проксимальном уровне.
  4. Для пациентов с высокой вероятностью быть прикованными к инвалидному креслу или постели, включая тех, кто перенёс двустороннюю ампутацию, экзартикуляция в коленном суставе или ампутация Гритти-Стоукса предпочтительнее трансфеморальной или транстибиальной ампутации нижней конечности, поскольку длинный рычаг и большая поверхность благоприятнее для передвижения и обеспечивают намного лучшее равновесие в положении сидя.
  5. Пациентам, у которых транстибиальная ампутация нижней конечности неосуществима, но есть перспективы самостоятельной ходьбы, трансфеморальная ампутация предпочтительнее экзартикуляции в коленном суставе или ампутации Гритти-Стоукса. Это объясняется проблематикой установления компромисса между косметичностью и функциональностью протезирования.

Принципы ампутации нижней конечности

Все ампутации нижней конечности должны выполняться только хирургами, обладающими определённым опытом проведения подобных операций, и не должны передаваться тем, кто не ведёт наблюдение, а также неопытному молодому персоналу. Необходимо соблюдать следующие основные принципы:

  • – с тканями нужно обращаться бережно;
  • – сначала следует наметить лоскуты большего размера, а затем выкроить их нужным образом;
  • – кожа с высокой чувствительностью должна покрывать культю без натяжения;
  • – костные края должны быть сглажены и срезаны;
  • – кожные и мышечные лоскуты должны быть выкроены и сформированы так, чтобы предотвратить перегибание, избыточность тканей или образование луковицеобразной культи;
  • – правильное формирование культи при ампутации нижней конечности – прямая обязанность хирурга во время операции.

Трансфеморальная ампутация

Создайте адекватное мышечное покрытие среза бедренной кости (проведите миопластику) с целью профилактики боли и дискомфорта, а также обеспечения равновесной работы сгибателей и разгибателей. Техника миодеза, при которой в костях с целью фиксации к ним мышц высверливаются отверстия, может быть неприменима к ишемизированным нижним конечностям в связи с плохим качеством тканей. Однако эта процедура минимизирует риск соскальзывания мышц с конца бедренной кости. Необходимость в выполнении миопластики и миодеза возникает при обычном или приведённом положении бедра.

Оставьте промежуток хотя бы в 12 см между дистальным концом культи и уровнем коленного сустава с целью создания пространства для последующего установления протеза коленного сустава. Точный уровень пересечения кости зависит от толщины ткани, предназначенной для миопластики и подкожной ткани. Это предотвратит развитие нежелательных косметических дефектов и функциональных нарушений сниженного центра коленного сустава протезированной нижней конечности.

Ампутация Гритти-Стоукса (Gritti-Stokes) и экзартикуляция в коленном суставе

Выполнение данных операций – оптимальное решение для пациентов, у которых транстибиальная ампутация нижней конечности не будет способствовать заживлению, и тем, у кого не прогнозируется способность к самостоятельной ходьбе. Более длинная культя помогает поддерживать равновесие при перемещении и в положении сидя, а также обеспечивает фиксацию мышц и проприоцепцию. Ограничения для протезирования, связанные с заниженным центром коленного сустава и сниженной способностью управлять механизмами изменения положений статичности и балансирования в протезированном коленном суставе на этом уровне, уменьшают распространённость данных операций среди протезистов, хотя благодаря этому может быть достигнута способность к самостоятельному передвижению.

Во избежание образования луковицеобразной культи при ампутации Гритти-Стоукса мыщелки бедренной кости удаляются. Крайне необходима адекватная фиксация надколенника, поскольку подвижный и не фиксированный надколенник мешает формированию опорной площадки культи. При модифицированной ампутации Гритти-Стоукса выкраивается длинный передний полукружный лоскут с надрезом сухожилия надколенника, которое помещается в коленный сустав. Затем надколенник возвращается на место, а бедренная кость рассекается непосредственно над мыщелками кзади под углом в 30 градусов. Это создаёт фиксацию надколенника со стороны конца бедренной кости после удаления суставной поверхности.

При экзартикуляции в коленном суставе следует разделять срединно-латеральные лоскут, для того чтобы рубец сформировался в области межмыщелковой ямки – подальше от концевой опоры. Луковицеобразный конец культи может воспрепятствовать установлению протеза и ухудшить его косметичность.

По итогам рандомизированного исследования, в котором экзартикуляция в коленном суставе противопоставлялась ампутации Гритти-Стоукса, сообщается о вялых темпах заживления, в сравнении с предыдущими, вследствие просачивания суставной жидкости.

Транстибиальная ампутация

Традиционному лоскутному способу с выкраиванием заднего длинного лоскута по Бёрджесс (Burgess) многие хирурги предпочитают метод скошенного лоскута. При этом способе выкраивание лоскутов проводится с учётом расположения артерий, идущих вместе с длинными и короткими подкожными венами ноги, представляющие собой основные источники кровоснабжения кожи. В ходе небольшого исследования по изучению методов заднего и скошенного лоскута проведённая оценка гипоксии лоскута выявила взаимосвязь между формированием заднего лоскута и более значительным и устойчивым уменьшением tcFo2.

Рандомизированные клинические испытания показали отсутствие какой-либо разницы в заживлении между методами скошенного лоскута и традиционным методом длинного заднего лоскута по Бёрджесс. Однако время, затраченное на установление протеза нижней конечности и раннюю мобилизацию, оказалось короче в группе «скошенного лоскута», что связано с более редким формированием луковицеобразной культи .

Ампутация по Бёрджесс до сих пор считается актуальной в случаях, когда целостность скошенных лоскутов могла быть нарушена медиальным разрезом кожи, повредившим бедренно-дистальный обходной сосудистый шунт, либо вследствие рассечения фасций.

В идеале, распил большеберцовой кости следует выполнять в пределах 15 см. Малоберцовую кость целесообразно распилить приблизительно в 1,5 см проксимальнее уровня распила большеберцовой кости. Короткое заострение и острые края по окружности большеберцовой кости должны быть сглажены. Короткие культи, остающиеся после транстибиальной ампутации (не более 8 см), выходящие за рамки идеального варианта, можно подогнать к надмыщелковой ямке или углублениям протеза ICEROSS. Для данного уровня ампутации крайне важно избегать образования луковицеобразного дистального конца культи.

Ампутация стоп

Ампутация пальцев чаще всего выполняется пациентам, страдающим сахарным диабетом, в связи с их предрасположенностью к инфекции. В целом, послеоперационные раны на месте ампутации пальцев заживут только в том случае, если пульсация артерий стоп сохранена или может быть восстановлена. По этой причине пальцы, частично поражённые сухой гангреной, лучше оставлять. Оптимально выполнять ампутацию на уровне основания проксимальной фаланги, оставляя рану открытой для заживления вторичным натяжением. Если инфекция распространяется за пределы проксимальной фаланги, показана ампутация пальца с участком смежной плюсневой кости (ray amputation), особенно у диабетиков. После отсечения соответствующих пальцев линия отсечения продолжается кзади сквозь инфицированную ткань вплоть до здоровой ткани. Нижележащая головка плюсневой кости отсекается, и рана оставляется открытой, приобретая вид «рыбьей пасти».

При инфицировании первого или пятого плюснефалангового сустава требуется разрез по типу «теннисной ракетки»; «рукоятка ракетки» обычно способна закрываться после отсечения головки плюсневой кости. Чресплюсневая ампутация показана при поражении гангреной всех пальцев стопы, но при условии, что кожа подошвы остаётся жизнеспособной. Разрез кожи сзади производится посередине плюсны с выкраиванием длинного подошвенного лоскута, а костный распил производится через основание плюсневых костей. Следует сохранять мягкие ткани, насколько это возможно, а лоскуты оставлять открытыми с последующим отсроченным закрытием раны, поскольку при первичном закрытии раны существует вероятность инфицирования и развития гангрены лоскутов. Вакуум-ассистированные способы закрытия ран могут способствовать заживлению подобных открытых послеампутационных ран стопы.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"