медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Туберкулез кожи

Пост опубликован: 28.07.2014

Туберкулез кожи встре­чается во всем мире. К нему предрасполагают ВИЧ-инфекция, недоедание, антисанитарные условия.

Первичный туберкулез кожи — редкость. Он составляет приблизительно 1-2% всех форм туберкулеза. Возбудителями туберкулеза кожи являются Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, изредка бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ) — аттенуированный вакцинный штамм М. bovis. Определить возбудитель по клинической картине невозможно. Попав в кожу, микобактерии или подавляются иммунным механизмом, или на­чинают внутриклеточное размножение в макрофа­гах.

Симптомы

Первичный очаг туберкулеза кожи (туберкулезный шанкр) образу­ется при проникновении М. tuberculosis или М. bovis в кожу или слизистую через незначитель­ное повреждение. Его излюбленная локализация — лицо, ноги и половые органы. Он появляется через 2-4 нед. после проникновения микобактерии и представляет собой красновато-коричневую папулу, которая, увеличиваясь, превращается в неглубокую язву с твердым дном и четкими границами, окруженную сателлитными абсцессами. Иногда язва бывает по­крыта коркой и напоминает элемент импетиго или имеет неровную поверхность и вегетации по краю. Иногда первичный очаг туберкулеза кожи проявля­ется безболезненной язвой на конъюнктиве, десне или нёбе либо безболезненной острой паронихией. Через 3-8 недель после внедрения возбудителя увеличиваются регионарные лимфузлы, оставаясь без­болезненными, что может сопровождаться лим­фангитом, лимфаденитом и прорывом пораженных лимфатических узлов (скрофулодерма — колликвативный туберкулез кожи). Приблизительно в 10% случаев развивается узловатая эритема. Без лечения первичный туберкулезный очаг кожи за­живает образованием рубца приблизительно за 12 мес., но может активироваться повторно с раз­витием обыкновенной волчанки.

Из кожного очага и лимфатического узла, в ко­торый он дренируется, обычно удается выделить М. tuberculosis или М. bovis, но выявить в биоптатах кислотоустойчивые бактерии, особенно при эффективном лечении, часто не удается. Диффе­ренциальный диагноз включает широкий круг заболеваний: сифилитический твердый шанкр, глубокую грибковую или вызванную атипичными микобактериями инфекцию, проказу, туляремию, фелиноз, споротрихоз, нокардиоз, лейшманиоз, ре­акцию на некоторые инородные вещества — цирко­ний, бериллий, шелковые и нейлоновые лигатуры, тальк, крахмал; папулезные розовые угри; диссе­минированную милиарную волчанку. Спонтанное заживление с образованием рубца совпадает с при­обретением иммунитета и может сопровождаться кальцификацией первичного очага и инфициро­ванного лимфатического узла. Первичный тубер­кулез кожи требует противотуберкулезной тера­пии.

Непосредственное внедрение туберкулезных бактерий в кожу при наличии иммунитета, от уме­ренного до высокого, первоначально приводит к образованию мелких папул с венчиком воспале­ния. Бородавчатый туберкулез кожи — форма, при которой развиваются гиперкератоз папул и бородавчатые разрастания; смежные папулы сли­ваются в коричневато-красные мокнущие бляшки, покрытые корками и бородавчатыми разрастания­ми, или единичные папулы расширяются с их об­разованием. Бляшки неравномерно расширяются, образуя ползучий край. У детей первичный тубер­кулезный очаг обычно образуется на ноге, так как нижние конечности подвержены мелким травмам и чаще соприкасаются с инфицированными средами (мокротой, почвой). Регионарные лимфатические узлы вовлекаются в процесс редко. Спонтанно очаг заживает медленно (за несколько месяцев), с образованием атрофического рубца. Противоту­беркулезная терапия тоже не обеспечивает быстро­го заживления.

Обыкновенная волчанка — редкая хронически прогрессирующая форма кожного туберкулеза, ко­торая бывает у лиц с положительной кожной пробой на туберкулин (от умеренной до резко вы­раженной), связанной с предшествующим инфи­цированием.

Она чаще встречается в холодном сыром кли­мате, особенно у женщин. Обыкновенная волчанка развивается вследствие распространения инфек­ции из подлежащего сустава или лимфатического узла вследствие лимфо- или гематогенного распро­странения, изредка вследствие прямого внедрения в кожу вакцинного штамма БЦЖ. В большинстве случаев обыкновенная волчанка сопутствует шей­ному лимфадениту или туберкулезу легких. В 33 % случаев обыкновенной волчанке предшествует скрофулодерма. В 90% случаев волчанка локали­зуется на голове и шее. Поражение кожи туловища представляет собой редкость. Типичный изолиро­ванный очаг обыкновенной волчанки представля­ет собой красновато-коричневую мягкую папулу, приобретающую при сдавливании предметным стеклом желто-коричневую окраску (феномен яблочного желе). При расширении папулы или слиянии нескольких папул образуется очаг либо несколько очагов разного размера и формы в виде узлов или бляшек с неровными краями, которые могут быть плоскими мигрирующими, гипертро­фическими с бородавчатыми разрастаниями или отечными. Спонтанное заживление начинается с центра очагатуберкулеза кожи. Характерно рецидивирование на ме­сте атрофического рубца и хроническое течение. Очаги держатся и увеличиваются на протяжении лет. В 40% случаев обыкновенной волчан­ки имеется лимфаденит, в 10-20% — туберкулез легких, костей или суставов. Вегетации и изъяз­вления носа, щек, конъюнктивы, нёба, десен, рото­глотки приводят к грубым деформациям. Спустя несколько лет может развиться плоскоклеточный рак. При временном ослаблении иммунитета, в частности после кори, возни­кают множественные проявления волчанки вслед­ствие гематогенного распространения инфекции из латентного очага. Биопсия определяет туберку­лезную гранулему без казеоза. Выявить в биоптате кислотоустойчивые бактерии удается очень редко. Дифференциальный диагноз этого вида туберкулеза кожи включает саркоидоз, проказу, инфекцию, вызванную атипичными ми­кобактериями, бластомикоз, хромомикоз (хромобластомикоз), актиномикоз, лейшманиоз, третич­ный сифилис, гипертрофический красный плоский лишай, псориаз, красную волчанку, лимфоцитому, болезнь Бауэра. Мелкие очаги иссекают. Противо­туберкулезная терапия обычно прекращает рас­пространение процесса и способствует обратному развитию очагов.

Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи) возникает вследствие формирования и уве­личения холодных абсцессов лимфоузлов с последующим прорывом через покрывающую их кожу, чаще всего на шее. Развиваются линейные или расширяющиеся язвы, расслаивающие сви­щи и подкожные свищевые ходы от размягченных узлов. Спонтанное заживление занимает годы и приводит образованию шнуровидных келоидных рубцов. Возможно присоединение обыкновенной волчанки. Колликвативный туберкулез шейных лимфатических узлов часто возникает вследствие внедрения М. bovis в слизистую оболочку горта­ни вследствие потребления зараженного молока. Кроме того, колликвативный туберкулез кожи воз­никает вследствие распространения инфекции из подлежащих суставов, сухожилий, костей или при­датка яичка. Дифференциальный диагноз включа­ет сифилитическую гумму, глубокие грибковые инфекции, актиномикоз, гнойный гидраденит. Те­чение вялое. Общих симптомов обычно не бывает. Противотуберкулезная терапия туберкулеза кожи, как правило, эф­фективна.

Петрифициальный туберкулез — поражение слизистой оболочки и кожи вокруг соответству­ющего естественного отверстия вследствие аутои­нокуляции из очага активного туберкулеза — сви­детельствует о далеко зашедшем туберкулезе вну­тренних органов и прогностически неблагоприятен. Он проявляется болезненными узлами желтоватого или красного цвета, которые превращаются в глу­бокие язвы с воспалением и отеком по периферии. Необходимы выявление очага туберкулеза во внутренних органах и соответствующая противо­туберкулезная терапия.

Милиарный (первичный гематогенный) тубер­кулез сопровождается поражением кожи редко, большей частью у грудных детей и при ослаблен­ном иммунитете (после противоопухолевой хими­отерапии, после кори, на фоне ВИЧ-инфекции). Он проявляется обильным симметричным высы­панием мелких эритематозных или геморрагиче­ских пятен, папул с последующим изъязвлением, выделением гноя, образованием корок и свищей. Возможно, особенно у истощен­ных детей с ослабленным иммунитетом, образо­вание подкожных узлов (туберкулезные гуммы). Наблюдаются выраженные симптомы токсикоза, лейкемоидная реакция, арегенераторная анемия. В активных очагах обнаруживаются туберкулез­ные микобактерии. Показана массивная противо­туберкулезная терапия, так как возможно ката­строфическое течение.

Одиночные или множественные метастатиче­ские туберкулезные абсцессы (туберкулезные гуммы) на туловище, конечностях образуются при ге­матогенном распространении возбудителя из пер­вичного туберкулезного очага на фоне ослаблен­ного иммунитета (истощение, иммуносупрессия). Флюктуирующие, безболезненные, покрытые гиперемированной кожей узлы подвергаются изъ­язвлению с образованием свищей.

Вакцинация БЦЖ приблизительно через 2 нед. приводит к образованию папулы на месте введения прививки. 2-4 месяца папула увеличи­вается, изъязвляется, а затем медленно заживает рубцом. Осложнения, обусловленные инфекцией вакцинным штаммом, встречаются с частотой 1-2 случая на 1 млн вакцинаций и вклю­чают регионарный лимфаденит, обыкновенную волчанку, скрофулодерму и образование абсцесса на месте вакцинации.

Туберкулоид — кожная реакция с характерной для туберкулеза гистологической картиной в от­сутствие туберкулезных микобактерий. Обычно туберкулоид наблюдаются у людей с положительной или резко положительной туберкулиновой пробой, уступивших терапии туберкулеза внекожной лока­лизации. Патогенез туберкулоида неясен. При его возникновении, как правило, активный туберкулез не обнаруживается. Основная форма туберкулои­да — папулонекротический. Он характеризуется рецидивирующим симметричным высыпанием плотных безболезненных темно-красных папул, не содержащих бактерий. Папулы в центре изъязвляются и, в конце концов, заживают с образованием четко очерченных круглых втянутых рубцов. Продолжи­тельность высыпаний разная. При противотубер­кулезной терапии первичного очага они быстро исчезают. Другая форма туберкулоида — скрофулезный лишай — характеризуется асимметричным высыпанием сгруппированных мелких, часто фол­ликулярных розовых или красных папул, образу­ющих дискоидные бляшки, преимущественно на туловище. Высыпания рассасываются без образо­вания рубцов.

Встречается и туберкулез кожи, вызван­ный атипичными микобактериями. Самый распро­страненный из подобных возбудителей — Myco­bacterium marinum, обнаруживающийся в морской воде, пресных водоемах, аквариумах с тропически­ми рыбами и плавательных бассейнах. Воротами инфекции служат мелкие травмы кожи. Приблизи­тельно через 3 нед. после заражения на месте вне­дрения инфекции появляется красноватая папула, которая, медленно увеличиваясь, превращается в фиолетовый узел, иногда в бородавчатую бляшку. В некоторых случаях очаг изъязвляется и покрыва­ется коркой или подвергается абсцедированию. Ин­фекцию, вызванную атипичными микобактериями, следует отличать от споротрихоза, узлы которого, располагающиеся вдоль лимфатических сосудов и покрытые гиперемированной кожей, тоже нагна­иваются и самопроизвольно вскрываются. Очаги инфекции, вызванной атипичными микобактери­ями, обычно располагаются на локтях, коленях и стопах при заражении в бассейне или при купа­нии в море и на кистях и пальцах у аквариумистов. Диссеминация инфекции наблюдается редко, на фоне иммунодефицитных состояний. Биопсия зрелого образования выявляет грануле­матозную инфильтрацию, подобную туберкулез­ной, и кислотоустойчивые бактерии в гистиоцитах. Наиболее эффективные схемы лечения туберкулеза кожи включают тетрациклин, миноциклин и рифампицин в сочета­нии с этамбутолом. Как дополнительное средство полезны согревающие процедуры. Без лечения ин­фекционные очаги разрешаются через несколько месяцев — 2 года? оставляют после себя рубцы.

Mycobacterium kansasii вызывает преимуще­ственно поражение легких. Причиной кожной инфекции она бывает редко, в основном при им­мунодефицитных состояниях. Такая инфекция ха­рактеризуется образованием на месте внедрения возбудителя узлов, как при споротрихозе. Узлы превращаются в покрытые коркой язвы или боро­давчатые бляшки. Инфекция относительно легко уступает противотуберкулезной терапии. Препа­раты необходимо выбирать с учетом чувствитель­ности возбудителя.

М. scrofulaceum вызывает колликвативное пора­жение (скрофулодерма) шейных, преимущественно подчелюстных лимфатических узлов у маленьких детей. На протяжении нескольких недель лимфоузлы увеличиваются и самопроиз­вольно вскрываются. Поражение безболезненно, имеет четко ограниченный характер, не вызывает нарушения общего состояния. Легкие и другие ор­ганы при туберкулезе кожи не поражаются. Такую же клиническую кар­тину дают инфекции, вызванные другими атипич­ными микобактериями — комплексом М. avium, М. kansasii, М. fortuitum. Пораженные лимфатические узлы иссекают и назначают противотуберкулезные препараты.

Mycobacterium ulcerans проникает в кожу через ее мелкие повреждения и вызывает образование безболезненных подкожных узлов, преимуществен­но на конечностях. Инфекция встречается в зоне влажных тропических лесов, главным образом у детей. Узлы обычно превращаются в расширяющи­еся язвы с подрытым краем. Характерен местный некроз подкожной жировой ткани, приводящий к септальному панникулиту. Без лечения язвы дер­жатся от нескольких месяцев до нескольких лет, заживают с рубцами, иногда приводя­щих к лимфостазу. Симптомами общего характера и поражением регионарных лимфатических узлов они не сопровождаются. Для выделения возбудите­ля посевы инкубируют при температуре 32-33 °С. Первоочередное лечебное мероприятие при туберкулезе кожи этого вида — иссе­чение пораженной ткани. Противотуберкулезные средства и согревающие процедуры эффективны лишь в части случаев.

Комплекс М. avium включает более 20 подвидов бактерий, вызывающих в основном хронические инфекции легких, реже шейный лимфаденит и остеомиелит, иногда папулы или язвы с гнойным налетом на ногах в местах внедрения. Поражение кожи может также быть ранним проявлением диссеминации инфекции. Формы его разнообразны — эритематозные папулы, пустулы, узлы, абсцессы, язвы, панникулит, узлы по ходу лимфососудов, как при споротрихозе.

Комплекс М. fortuitum включает два вида бак­терий: М. fortuitum и М. chelonei. При нормаль­ном иммунитете они вызывают главным образом инфекцию кожи на месте травмы, инъекций или операционной раны. Через 4-6 недель после вне­дрения возбудителя образуется узел, абсцесс или флегмона. При ослабленном иммунитете образу­ются многочисленные подкожные узлы, которые самопроизвольно вскрываются. Для выбора анти­бактериальных препаратов от туберкулеза кожи необходимо выделение возбудителя и определение его чувствительности.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector