медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение туберкулеза

Основным биологическим показателем успеш­ности лечения туберкулеза слу­жит число микобактерий в организме больного.

У больных с большим числом М. tuberculosis (с кавернами или массив­ными инфильтратами) имеется множество мико­бактерий с естественной устойчивостью, поэтому для излечения требуется не менее двух противо­туберкулезных средств. Напротив, в случае виража туберкулиновых проб без других признаков тубер­кулеза число микобактерий невелико, устойчивых микобактерий мало или совсем нет, поэтому мож­но назначить только одно противотуберкулезное средство. У детей с туберкулезом легких, у боль­шинства больных с внелегочным туберкулезом число микобактерий находится между вышеопи­санными, поэтому число устойчивых возбудителей может быть и небольшим, и значительным. Следовательно, для лечения туберкулеза больным следует назначать не ме­ньше двух противотуберкулезных средств. Плохое выполнение назначений врача и неадекватный режим лечения ведут к тому, что тубер­кулез становится устойчивым к лечению — это объясняется новыми мутациями и ростом числа устойчивых микобактерий. Если больному с распространенным туберкулезом легких назначать одно противотуберкулезное средство, субпопуля­ция чувствительных к нему микобактерий будет уничтожена, но у субпопуляции устойчивых ми­кобактерий появится шанс размножиться и стать доминирующей. Состояние больного улучшится, но неминуем рецидив, причем данное противоту­беркулезное средство будет уже неэффективным. Если для лечения туберкулеза назначить два противотуберкулезных сред­ства, к которым чувствителен данный штамм М. tu­berculosis, то средство X уничтожит субпопуляцию, устойчивую к средству Y, а средство Y — субпопу­ляцию, устойчивую к средству X. Если изначально микроорганизм устойчив к определенному сред­ству (это называется первичной устойчивостью) и больной получает данное средство в комбинации, то только второе средство будет действо­вать на микобактерии и в конце концов наступит рецидив туберкулеза, устойчивого к обоим сред­ствам.

Механизм действия раз­ных противотуберкулезных средств неодинаковы. Изониазид и рифампицин облада­ют выраженной бактерицидной активностью к М. tuberculosis. Стрептомицин и прочие аминогликозиды тоже действуют бактерицидно, но только на внеклеточные микобактерии, причем в макрофаги данные средства проникают плохо. Пиразинамид in vitro не обладает бактерицидным свойством, но значительно усиливает уничтожение М. tuberculosis in vivo. Этамбутол в низких дозах, этионамид и циклосерин действуют бактериостатически, поэтому их включают в схемы лечения туберкулеза в основном, чтобы предотвратить возникновение устойчивых штаммов. Этамбутол по 25 мг/кг/сут проявляет некоторую бакте­рицидную активность, что может быть важно при лечении туберкулеза, который вызван резистентными штаммами. Изониазид, ри­фампицин, этамбутол также предупреждают воз­никновение устойчивости к другим средствам, но пиразинамид лишен данного свойства.

Изониазид. Данный препарат недорог, прони­кает во все ткани, очень редко вызывает побочные эффекты у детей. Изониазид можно назначать как внутрь, так и внутримышечно. При дозе для лечения туберкулеза 10 мг/кг/сутки сывороточная концентрация намного превышает МПК для М. tuberculosis. Пиковая концентрация, мокроте и СМЖ достигается за несколько часов и сохраняется 6- 8 ч. Изониазид метаболизируется путем ацетилирования в печени. Быстрое ацетилирование чаще встречается у чернокожих и азиатов, чем у белых. Связь между скоростью ацетилирования и эффек­тивностью или частотой побочных эффектов отсутствует.

Основных побочных эффектов у изониазида два, и оба они редко встречаются. Перифе­рический неврит возникает вследствие конкурент­ного ингибирования изониазидом использования пиридоксина. Уровень пиридоксина падает, но это редко прояв­ляется клинически, поэтому назначать пиридоксин следует лишь по особым показаниям (подросткам, которые неадекватно питаются; детям, которые употребляют мало молока и мяса; больным ВИЧ- инфекцией с клиническими проявлениями; детям нагрудном вскармливании). К типичным проявле­ниям неврита относится чувство онемения и пока­лывания в кистях и стопах. Токсическое действие изониазида на ЦНС обычно проявляется лишь при выраженной передозировке. Второй основной по­бочный эффект изониазида — гепатотоксичность.

Активность АсАТ и АлАТ временно повыша­йся у 3-10% пациентов. Клинически значимая гепатотоксичность встречается нечасто и более харак­терна для подростков и детей с тяжелыми формами туберкулеза или с сопутствующими заболеваниями печени. Таким образом, в обязательном мони­торинге биохимических показателей нет нужды; гепатотоксичность оценивают по клиническим проявлениям. К ранним симптомам гепатотоксичности относят тошноту, боль в животе, желтушность. После отмены изониазида активность АсАТ и АлАТ, как правило, нормализуется. Аллер­гические реакции на изониазид встречаются ред­ко. Изониазид блокирует метаболизм фенитоина, поэтому уровень последнего может повыситься до токсического. Изониазид также взаимодействует с теофиллином, поэтому порой дозы теофиллина приходится корректировать.

Рифампицин. При приеме натощак рифампицин хорошо всасывается, пиковая концентрация в достигается за 2 ч. Выпускаются также формы для внутривенного введения. По­добно изониазиду, рифампицин хорошо проника­ет в ткани, в СМЖ включительно, и метаболизируется в печени. Рифампи­цин экскретируется главным образом с желчью, но в почках и моче тоже создаются высокие кон­центрации. Побочные эффекты встречаются чаще, чем при использовании изониазида, и включают оранжевое окрашивание мочи и слез (контактные линзы необратимо меняют цвет), желудочно-ки­шечные расстройства и гепатотоксичность (обыч­но бессимптомное повышение активности АлАТ и АсАТ в крови). При сочетанном применении для лечения туберкулеза изо­ниазида и рифампицина возрастает риск гепатотоксичности, чтобы его снизить, дозу изониазида уменьшают до 10 мг/кг/сут. У взрослых при лече­нии комбинацией рифампицина, пиразинамида встречается тяжелая гепатотоксичность (у детей подобное не описано). Рифампицин способен вы­зывать тромбоцитопению и гриппоподобный синд­ром. Рифампицин взаимодействует со многими ле­карственными средствами: оральные контрацепти­вы (ослабляет их действие), хинидин, циклоспорин, варфарин, ингибиторы протеаз, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, глюкокортикоиды. Основная форма выпуска — капсулы 150, 300 мг, которые не подходят детям из-за слишком малой массы тела последних. Можно приготовить суспензию, однако при этом нельзя использовать пищевые продукты из-за ухудшения всасывания. Выпускается комбинированный пре­парат для лечения туберкулеза — рифамат, который содержит 150 мг изони­азида и 300 мг рифампицина. Назначение рифамата помогает избежать формирования устойчивости к каждому средству в отдельности.

Пиразинамид. У взрослых, принимающих 30 мг/кг пиразинамида однократно в сутки, кон­центрация в крови составляет 20 мкг/мл; ге­патотоксичность при этом незначительная. Опти­мальная доза пиразинамида для детей не опреде­лена, однако вышеупомянутая доза создает вы­сокую концентрацию в СМЖ, хорошо переносится и улучшает клинические показатели, что зафиксировано в исследованиях. Широкомас­штабное применение пиразинамида у детей под­твердило его безопасность. Что касается взрос­лых, то примерно у 10 % на фоне лечения туберкулеза пиразинамидом развиваются артралгия, артриты или подагра (вследствие гиперурикемии). У де­тей уровень мочевой кислоты слегка возрастает, но клинические проявления этого наблюдаются крайне редко. Аллергия на пиразинамид для детей нехарактерна. Единственная форма выпуска пира­зинамида — довольно большие таблетки по 500 мг, которые трудно принимать детям, особенно груд­ным. Таблетку можно истолочь и смешать с пищей (как это делается с изониазидом), однако о строгих исследованиях фармакокинетики при этом способе приема не сообщалось. Выпускается также комби­нированный препарат рифатер.

Стрептомицин. Данный препарат в лечении детей стал использоваться реже, однако он оста­ется важным средством борьбы с устойчивыми штаммами микобактерий. Стрептомицин вводят внутримышечно, внутривенно; при этом в ме­сте инъекций часто возникает боль и инфильтрация. Стрептомицин очень хоро­шо проникает сквозь воспаленные мозговые обо­лочки, однако невоспаленные оболочки для него непроницаемы. В настоящее время стрептомицин в основном применяется при подозрении на устойчивость к изониазиду, в лечении угрожающих жизни форм туберкулеза. Основной побочный эффект стрептомицина — до­зозависимое поражение вестибулярной и слухо­вой порций VIII черепного нерва; намного реже встречается нефротоксичность. При беременности стрептомицин противопоказан, поскольку до 30% детей, внутриутробно подвергавшихся его воздей­ствию, страдают от тяжелых нарушений слуха.

Этамбутол. Препарат играет незначительную роль в лечении туберкулеза детей из-за своего токсическо­го действия на орган зрения. По 15 мг/кг/сут этамбутол оказывает в основном бактериостатическое действие; в прошлом он применялся, чтобы предотвратить устойчивость к другим средствам. Бактерицидное действие проявляется при дозировке 25 мг/кг/сут, которую можно использовать в лечении туберкулеза устойчивой формы. Этам­бутол принимается внутрь 1-2 раза/день, хо­рошо переносится как взрослыми, так и детьми. Основные побочные эффекты этого лекарства для лечения туберкулеза: неврит зрительного нерва, цветовая слепота. О расстройствах зрения у детей не сообщалось, однако этамбутол редко применяется у детей, у них обыч­но не проверяют поля и остроту зрения. Приме­нение этамбутола оправданно, если туберкулез вызван устойчивым штаммом, а прочие противо­туберкулезные средства недоступны или противо­показаны.

Этионамид. Это бактериостатический препа­рат для лечения туберкулеза, который главным образом применяется для лечения формы, вызванного устойчивыми штаммами микобактерий. Поскольку этионамид легко проникает в СМЖ, он особенно показан при туберкулезном менингите. У детей суточную дозу этионамида обычно делят на 3 приема, чтобы из­бежать желудочно-кишечных расстройств; при со­блюдении этого условия переносимость хорошая. По строению этионамид сходен с изониазидом и способен вызывать тяжелый гепатит.

Прочие противотуберкулезные средства

Редкое использование данных средств лечения туберкулеза объясняет­ся их меньшей эффективностью или большей ток­сичностью. Некоторые аминогликозиды, в первую очередь канамицин и амикацин, высокоактивны против М. tuberculosis и применяются при устой­чивости к стрептомицину. У взрослых довольно широко используется очень близкий к ним пре­парат — капреомицин. Данные средства вводятся внутримышечно, внутривенно, обладают бакте­рицидным свойством; перекрестной устойчивости капреомицина со стрептомицином обычно не возникает. Циклосерин — эффективный препарат, но его назнача­ют почти исключительно взрослым, поскольку он нарушает когнитивные функции, может вызывать депрессию и другие психические расстройства. Дозу делят на 2 приема. Большинство спе­циалистов рекомендуют мониторировать сыворо­точный уровень циклосерина в процессе лечения. Циклосерин назначают вместе с пиридоксином. Выраженным противотуберкулезным свойством обладают фторхинолоны; так, ципрофлоксацин широко используется у взрослых при туберкулезе, вызванном устойчивыми мико­бактериями. Детям фторхинолоны в целом проти­вопоказаны, поскольку они разрушают растущий хрящ. Но, если возбудитель имеет мно­жественную лекарственную устойчивость, а другие эффективные средства недоступны, у детей с успе­хом можно применить фторхинолоны.

Режимы лечения туберкулеза

Основные принципы лече­ния туберкулеза у детей аналогичны взрослым. Используется несколько лекар­ственных средств, чтобы добиться скорейшего из­лечения и предупредить возникновение вторичной лекарственной устойчивости. Выбор режима тера­пии зависит от распространенности туберкулеза, особенностей организма больного и вероятности лекарственной устойчивости. При лечении туберкуле­за легких, внутригрудных лимфатических узлов рекомендуют следующий режим; прием изониазида и рифампицина 5 месяцев, причем в первые 2 месяца к ним добавляют пиразинамид. По данным нескольких клинических исследований, частота из­лечения при использовании данного режима приближается к 100 %, а частота клинически значимых побочных эффектов не достигает 2 %. Прием 9 месяцев изо­ниазида, рифампицина тоже высокоэффективен при лечении туберкулеза, вызванном чув­ствительными к ним штаммами, но данный режим требует большего времени, четкого выполнения назначений врача и почти не защищает от первич­ной устойчивости. Большинство специалистов ре­комендуют, чтобы больной принимал лекарствен­ные средства только в присутствии медика. При этом условии после 2 нед. еже­дневного приема можно перейти на прием 2 раза/неделю и придерживаться его до конца лечения. В местностях, где распространенность устойчи­вых к изониазиду возбудителей превышает 5-10%, а также высок риск, что туберкулез у взрослого (ис­точника инфекции) вызван устойчивым штаммом, большинство специалистов рекомендуют добавить к начальной схеме лечения туберкулеза четвертый препарат, обычно стрептомицин, этамбутол или этионамид. Причина введения четвертого препарата в том, что пиразинамид не предупреждает развития устойчивости возбудителей к рифампицину у штаммов, устойчивых к изониазиду.

Контролируемых исследований лечения раз­личных форм внелегочного туберкулеза практи­чески не проводилось. Внелегочный туберкулез обычно вызывается небольшим числом микобак­терий. В целом лечение большинства форм внеле­гочного туберкулеза, в том числе шейного лимфаденита, такое же, как при туберкулезе лег­ких. Исключение составляет туберкулез костей, туберкулез ЦНС и диссеминированный туберкулез, при которых продолжительность лече­ния увеличивают до 9-12 мес.; 6-месячный курс не рекомендуется. При лечении туберкулеза суста­вов часто требуется иссечение нежизнеспособных тканей, а при лечении туберкулеза ЦНС — вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Оптимальный режим лечения туберкулеза ВИЧ-инфицированных не определен. У взрос­лых ВИЧ-инфицированных с успехом применяют стандартный режим — назначение изо­ниазида, рифампицина, пиразинамида. Лечение туберкулеза продолжается 6-9 мес. или 6 месяцев после прекращения высевания микобактерий из мокроты (выбирают наибольшую продолжительность). Со­общения о лечении туберкулеза у детей относятся к отдельным случаям или небольшим группам. Большинство специалистов полагают, что ВИЧ-инфицированные дети с туберкулезом, вызванным чувствитель­ными штаммами, должны получать не меньше трех противотуберкулезных средств, например изониазид, рифампицин, пиразинамиде 2 месяца, затем изониазид, рифампицин еще 7 месяцев. При диссеминированном туберкулезе и подозрении на лекарственную устойчивость добавляют четвертый препарат — этионамид или стрептомицин. Среди ВИЧ-инфицированных повышена распространен­ность микобактерий, устойчивых к рифампицину. Чаще возникают побочные реакции на противотуберкулезные средства, поэтому за ними необходимо более тщательно наблюдать в процессе лечения туберкулеза. Одновременный прием некоторых анти­ретровирусных средств и рифампицина снижает сывороточную концентрацию ингиби­торов протеазы, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ниже терапевти­ческой, а концентрация рифампицина, наоборот, становится токсической. Поэтому сочетать данные средства не следует. Противотуберкулезное лече­ние у ВИЧ-инфицированных нередко подбирают эмпирически, опираясь на эпидемиологические и рентгенологические данные. Следует помнить, что рентгенологическая картина таких осложнений ВИЧ-инфекции, как лимфоидная интерстициаль­ная и бактериальная пневмония, могут напоминать туберкулез. Но противотуберкулезные препараты назначают, когда тубер­кулез исключить нельзя.

Глюкокортикоиды. Эти средства могут быть полезны в некоторых случаях лечения туберкулеза, главным образом при выраженной воспалительной реакции, которая сопровождается обширным повреждением тканей или ухудшением функции органа. Существуют убе­дительные доказательства того, что при туберку­лезном менингите глюкокортикоиды снижают ле­тальность и частоту отдаленных неврологических осложнений. Это происходит потому, что эти пре­параты подавляют воспаление, в том числе васкулит, а значит, снижают ВЧД. Со снижением ВЧД уменьшается повреждение тканей, улучшается до­ставка с кровью противотуберкулезных средств к головному мозгу и мозговым оболочкам. Непродолжительный прием глюкокортикоидов также эффективен при лечении туберкулеза бронхов, который сопровождается дыхательной недостаточностью, локальной эмфиземой или поражением сегмента легкого. Несколько рандомизированных клиниче­ских исследований показало, что глюкокортикоиды облегчают симптомы острого туберкулезного перикардита, в том числе нарушение наполнения желудочков из-за неподатливости перикарда. Глюкокортикоиды могут значительно улучшить состояние у больных туберкулезным плевритом со смещением средостения; тем не менее течение туберкулеза в отдаленные сроки, по-видимому, не меняется. Препараты улучшают состояние также у некоторых детей с милиарным туберкулезом, у ко­торых воспаление столь выражено, что нарушается диффузия кислорода из альвеол в капилляры. Пре­имущество одних глюкокортикоидов над другими не доказано. Чаще всего назначают преднизон 1-2 мг/кг/сут — 2 приема внутрь на 4-6 нед., после чего дозу постепенно снижают.

Вспомогательные мероприятия при лечении туберкулеза

За больными при лечении туберкулеза необходимо внимательно на­блюдать, чтобы убедиться, что они принима­ют препараты и лечение эффективно, а также оце­нить побочные эффекты. Значение имеет правильное питание. Больных осматривают еже­месячно и дают им такое количество препаратов, которого хватит только до следующего посещения. Крайне важно убедить детей в необходимости при­ема лекарств. Врач должен предвидеть те трудно­сти, которые возникают у семьи, которая пытается заставить ребенка младшего возраста принимать несколько новых препаратов в неудобной форме. О всех предполагаемых случаях туберкулеза у детей сообщают в органы здравоохране­ния — это помогает семье и ребенку получить со­ответствующую помощь и обследование.

Главная проблема в лечении туберкулеза — не­соблюдение предписаний врача. Больному и семье дают четкие инструкции (устные и письменные) на их родном языке. По меньшей мере, 30-50 % больных серьезно нарушают режим приема пре­паратов, причем степень этих нарушений нельзя определить заблаговременно. Таким образом, пред­почтительно, чтобы больной принимал препараты для лечения туберкулеза в присутствии медика.

Лечение латентного туберкулеза

Лечение туберкулеза при вираже туберкулиновых проб, нормальными результатами рентгенографии грудной клетки и физикального обследования являет­ся общепринятым; цель лечения — не допустить прогрессирования. Лечение этих детей проводит­ся, по меньшей мере, последние 30 лет, его эффек­тивность близка к 100 %. Всем детям в подобных случаях назначают изониазид. Для лечения туберкулеза рекомендуют еже­дневный прием на протяжении 9 мес. Если ребенку трудно соблюдать этот режим, изониазид можно принимать 2 раза/неделю под надзором медицин­ского работника. Изониазид также рекомендуется назначать до 6 лет с отрицательными тубер­кулиновыми пробами, которые контактировали с больным активной формой туберкулеза (сюда также относятся дети, рожденные от боль­ных матерей). Такие дети могут быть инфициро­ваны М. tuberculosis, но гиперчувствительность за­медленного типа у них еще не успела развиться. У младших детей серьезные туберкулез­ные поражения могут возникнуть одновременно с виражом проб, иногда туберкулинодиагностика запаздывает. Через 3 месяца после контакта с больным туберкулиновые пробы повторяют. Если и эта про­ба окажется отрицательной, изониазид можно от­менить. Если возник инфильтрат диаметром более 5 мм — ребенок инфицирован туберкулезом и ему показан полный курс лечения изониазидом. У де­тей с ВИЧ, а также иммуносупрессией другой этиологии прием изониазида должен про­должаться 12 мес.

Оптимальный режим лечения ту­беркулеза латентной формы, вызванной устойчивы­ми штаммами, не разработан. Если М. tuberculo­sis устойчива только к изониазиду, большинство специалистов рекомендуют прием рифампицина 9 месяцев; данных клинических исследова­ний, которые подтверждали бы это мнение, не су­ществует. Данные по лечению скрытой туберку­лезной инфекции, возбудитель которой устойчив к изониазиду, рифампицину, также отсутствуют. Некоторые врачи в таких случаях рекомендуют для лечения туберкулеза принимать комбинацию фторхинолона с пиразинамидом 9 месяцев. Возможен также при­ем высоких доз этамбутола и пиразинамида той же длительности. При множественной устойчивости М. tuberculosis обычно назначают два средства, к которым она чувствительна. Эффектив­ность и безопасность перечисленных режимов лечения туберкулеза не определена, поэтому перед лечением ту­беркулеза, вызванного М. tuberculosis с множественной устойчивостью, необходимо проконсультироваться с квалифици­рованным детским фтизиатром.

Видео:

Лечение туберкулеза: 1 комментарий

  1. Вы заметили, что ЛИФТ СТАЛ ПЛОХО РАБОТАТЬ, внесите свои предложения по улучшению обслуживания лифтов. Разошлите по высшим учебным заведениям, пусть каждый внесёт свои предложения. А заодно проверьте свои знания, соответствуете ли вы своей должности. БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ, ВЫ КОГДА-НИБУДЬ БЫЛИ В ОСЕННЕМ ЛЕСУ? КАКАЯ КРАСОТА, ПРАВДА, КАКАЯ ПАЛИТРА КРАСОК ЭТО КАРТИНА ОСЕНИ, КАКАЯ СКАЗОЧНАЯ КРАСОТА КРАСОК И ЗВУКОВ, ШЕЛЕСТ ЛИСТЬЕВ И ТРЕСК ВЕТОК И ПЕНИЕ ПТИЦ ВСЁ ЭТО ОЧЕНЬ УДИВИТЕЛЬНО И МОЖНО ПРОСТО УДИВЛЯТЬСЯ, А ЗНАЧИТ МЫ МОЖЕМ ПОГРУЗИТЬСЯ В ЭТУ СКАЗКУ КРАСОК И ЗВУКОВ…… ВСЕ МЫ УЧИЛИСЬ В ШКОЛЕ ПРАВДА, И ПОЭТОМУ МЫ МОЖЕМ ЧИТАТЬ И ПИСАТЬ. ТЕСТ, ГДЕ ЗДЕСЬ НУЖНО ПОСТАВИТЬ ЗАПЯТУЮ, ТОЧКУ, ВОПРОСИТЕЛЬНЫЙ ЗНАК ИЛИ ВОСКЛИЦАТЕЛЬНЫЙ ЗНАК. РАССКАЗ О ГОРОДСКОМ ЛИФТЕ…… Здравствуйте, внимание секрет который многому вас научит. это закон лифта. слушайте или запоминайте . я расскажу вам всё и вы всё поймёте. если будете слушать очень внимательно или запоминать вы можете сидеть или стоять видеть обстановку вокруг вас слышать разные звуки или чувствовать как повышается давление начинает першить в горле и тем сильнее хочется слушать или запоминать у вас может першить в горле и вам хочется пить не волнуйтесь так и должно быть вам всё сильнее хочется слушать или запоминать. вы чувствуете дрожь по всему телу сейчас вы узнаете внимание вы больны депрессивным раком. и тем сильнее вы понимаете свою болезнь. вы чувствуете эту болезнь и тем сильнее слушайте и видите и чувствуете эту болезнь .вы знаете надо срочно в больницу но вы понимаете что уже поздно. вы знаете произошло разрушение организма но ваше внимание приковано к голосу слушайте внимательно или запоминайте это закон лифта слушайте или запоминайте вам будут сниться кошмарные сны не волнуйтесь не психуйте не переживайте всё хорошо если вы будете слушать или запоминать внимательно вы поймёте что такое депрессивный рак.. слушайте слушайте или запоминайте внимательно теперь когда вы будете слышать или видеть меня вы будете вспоминать что такое депрессивный рак. вы видите как ухудшилось ваше здоровье и тем сильнее вы ощущаете болезнь во всём теле и вы слышите разные звуки и вспоминаете закон лифта и тем ярче вы слышите и чувствуете депрессивный рак. слушайте или запоминайте внимательно когда вы будете видеть или слышать меня вы будете вспоминать что такое депрессивный рак или закон лифта слушайте или запоминайте теперь когда вы будете видеть меня или слышать меня у вас будет подниматься или понижаться давление и будет першение в горле это значит что вы больны и организм ваш разрушен. теперь вы знаете всё если внимательно слушали или запоминали! и болеть вы будете долго!!!……. И КОГДА ВЫ ИДЁТЕ ПО КОВРУ ИЗ КРАСОЧНЫХ ЛИСТЬЕВ, ВЫ ВИДИТЕ ЖЁЛТЫЕ, БОРДОВЫЕ И КОРИЧНЕВЫЕ ЛИСТЬЯ, И ТЕМ СИЛЬНЕЕ ВЫ СЛЫШИТЕ ТРЕСК ВЕТОК ПОД НОГАМИ И ПЕНИЕ ПТИЦ, А ЗНАЧИТ ВЫ МОЖЕТЕ ОЩУЩАТЬ ДУНОВЕНИЕ ОСЕННЕГО ВЕТРА И НАДО БЫТЬ ОЧЕНЬ ВНИМАТЕЛЬНЫМИ, ЧТОБЫ УВИДЕТЬ ГРИБЫ, КОТОРЫЕ ПОД ЛИСТВОЙ…… ТЕСТ ПРОЙДЕН ЕСЛИ ВЫ ПРАВИЛЬНО РАССТАВИЛИ ЗНАКИ ПРЕПИНАНИЯ И ИСПРАВИЛИ ОШИБКИ. ВСЕ МЫ УЧИЛИСЬ В ШКОЛЕ ПРАВДА, НО КТО-ТО ПОМНИТ ПРАВИЛО РУССКОГО ЯЗЫКА, А КТО-ТО ПОВТОРЯЕТ, ВЕДЬ ПОВТОРЕНИЕ МАТЬ УЧЕНИЯ ПРАВДА, ДАВАЙТЕ ДРУЗЬЯ ЕЩЁ РАЗ ПОВТОРИМ УРОК ЕСЛИ КТО ЕЩЁ НЕ УСВОИЛ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"