Сонная болезнь

От африканского трипаносомоза (сонной болез­ни) страдают более 60 млн мужчин, женщин и де­тей почти в 40 странах Западной, Экваториальной и Южной Африки.

Существует две отличающиеся формы сонной болезни, каждая вызы­вается отдельной разновидностью паразитического простейшего. Trypanosoma bruceigambiense вызыва­ет хроническую инфекцию (западноафриканская, или гамбийская, сонная болезнь), длящуюся годы и в основном поражающую жителей Западной и Центральной Африки. Trypanosoma brucei rhodesiense служит возбудителем восточноафриканской, или родезийской, сонной болезни — острой инфекции, которая продолжается несколько недель и обычно поражает постоянных жителей Восточной и Южной Африки. Ежегодно регистрируется 20 000-25 000 новых случаев сонной болезни и 50 000 летальных исходов от нее. Риск заражения наиболее велик в Уганде, Кении, Танзании, Малави, Эфиопии, За­ире и Ботсване. Сонная болезнь достигает уровня эпидемии в Анголе, Народной Республике Конго, Судане, Камеруне, Кот-д’Ивуаре, Танзании и Чаде. В Народной Республике Конго, на которую при­ходится 70% случаев, африканская сонная бо­лезнь почти сравнялась по распространенности со СПИДом. Время, в течение которого насекомое-переносчик может передавать заболевание, дости­гает 6 мес., что недооценивается. В США с 1967 г. зарегистрирован 21 случай восточноафриканской сонной болезни.

Этиология

Африканская сонная болезнь — это трансмиссивная инфекция, вызываемая паразити­ческими трипаносомами, которые передаются че­ловеку при укусе мухи цеце (принадлежит к роду Glossina,который встречается исключительно в Африке). Муха цеце обитает вблизи рек, ручьев, озер, в лесах и саванне.

Муха цеце питается кровью людей и охотничье-промысловых животных, она способна прокусы­вать неповрежденную кожу и слизистые оболоч­ки. Восточноафриканской сонной болезнью (воз­будитель — Trypanosoma brucei rhodesiense) люди обычно заражаются, когда они выезжают из города в сельскую местность, чтобы посетить лес или ме­ста разведения скота. После занесения в кожу трипаносомы размножаются и постепенно проникают во все органы.

Заражение западноафриканской сонной бо­лезнью (возбудитель — Trypanosoma brucei gambiense) обычно происходит вблизи поселений. Для существования данного возбудителя достаточно малой численности переносчика, поэтому запад­ноафриканская сонная болезнь особенно трудно поддается искоренению. Инфекционная метациклическая форма трипаносом лишена жгутиков. После местного размножения в течение 1-3 нед. в крови можно обнаружить удлиненные и тонкие формы, а также промежуточные и короткие и тол­стые — эти формы снабжены жгутиком и хорошо развитой ундулирующей мембраной. На ранней стадии инфекции у человека возбудитель быстро размножается в крови и лимфатических узлах. Численность трипаносом в крови меняется волно­образно, каждая волна сопровождается приступом лихорадки. Появление в крови новой популяции микроорганизма свидетельствует об образовании нового антигенного варианта. Т. brucei rhodesiense проникает в ЦНС на ранних стадиях заболевания, а Т. brucei gambiense— на поздних.

Промежуточным хозяином и переносчиком ин­фекции служат мухи цеце из рода Glossina. Трипаносомы размножаются в задней части кишечника насекомого в течение примерно 10 дней, а затем постепенно мигрируют вперед и прикрепляются к стенкам слюнных протоков и завершают свое развитие, превращаясь в инфекционные метациклические формы. Жизненный цикл в мухе цеце занимает 15-35 дней.

Сообщалось также о прямой передаче инфек­ции людям — либо механически при контакте с инфицированными ротовыми частями мухи цеце во время ее кормления, либо вертикально (транспланцентарно).

Эпидемиология

Сонная болезнь представляет собой одну из главных проблем для здравоохра­нения в Африке. К сожалению, информация об истинной заболеваемости недостоверна. Полити­ческие волнения и социальные перемены создают благоприятные условия для появления и возрож­дения трипаносомоза. Эпидемии в сельской мест­ности представляют серьезную помеху для разви­вающихся сообществ. Случаи африканского трипа­носомоза преимущественно локализуются между 15° северной широты и 15° южной широты, что примерно соответствует области, где количество осадков в год создает оптимальные климатические условия для мух.

Эпидемиологические особенности сонной болезни в основном определяются насекомым-пере- носчиком. Уровень инфицированности мух, пойманных в эндемичных районах, низок и обычно не достигает 5%. Вероятность заражения мух цеце значительно снизилась. Но способ­ность возбудителя сонной болезни размножаться в крови че­ловека до крайне высоких концентраций и заражать млекопитающих других видов позволяет данному микроорганизму поддерживать жизненный цикл.

Инфекция обыч­но имеет хроническое течение с очень низкой паразитемией. Из-за низкой инфицированности мух цеце для поддержания жизненного цикла требуются тесные и повторные контак­ты между людьми и насекомыми, необходимые для частых укусов.

Патогенез

В месте внедрения возбудителя вскоре возникает плотный болезненный гиперемированный узелок (трипаносомный шанкр). При микроскопическом исследовании биоптата видны длинные тонкие трипаносомы, которые размножа­ются под дермой; они окружены инфильтратом состоящим из лимфоцитов. Последующая гемато­генная и лимфогенная диссеминация приводит к проникновению возбудителя в ЦНС. При гисто­логическом исследовании головного мозга отмеча­ются признаки менингоэнцефалита, мягкая и пау­тинная оболочки инфильтрированы лимфоцитами, которые образуют муфты вокруг сосудов. В хрони­ческих случаях наиболее характерный признак — морулярные клетки (большие, напоминающие по виду клубнику, предположительно образующиеся 4 из плазматических клеток).

Симптомы

Ключевая особенность трипаносомоза — спо­собность паразита ускользать от иммунной системы благодаря изменению антигенов. Клинические проявления изменчивы не только из-за существования двух подвидов возбудителя, но и вследствие различного ответа организма коренных жителей эндемичных районов и приезжих. Симптомы обычно появляются в течение 1-4 нед. от заражения. Вначале симптомы неспецифичны: изменения личности, похудение, атаксия, утомление днем и бессонница ночью. Течение африканского трипаносомоза подразделяют на трипаносомный шанкр, гемолимфатическую и менингоэнцефалитическую стадии.

Трипаносомный шанкр. Первым признаком может быть след от укуса мухи цеце. В течение 1-3 дней появляется узелок или шанкр, который в течение недели становится болезненным, плотным, гиперемированным, окруженным зоной гиперемии и отека. Трипаносомные шанкры обычно возникают на ногах, но иногда могут находиться на голове. За 2 недели они претерпевают обратное развитие, исчезают без образования рубца.

Гемолимфатическая стадия. Самое частое начальное проявление сонной болзени — нерегулярные эпизоды лихорадки, каж­дый из которых длится 1-7 дней — возникает во время инвазии паразита в кровь (через 2-3 недели от заражения). Лихорадка часто сопровождается го­ловной болью, потливостью и генерализованной лимфаденопатией. Приступы могут перемежаться периодами мнимого благополучия длительностью несколько дней или даже недель. Одним из наибо­лее постоянных симптомов, особенно при западно­африканском трипаносомозе, служит увеличение лимфатических узлов, чаще задних шейных и над­ключичных, которые остаются безболезненными и подвижными. Частое проявление трипаносомоза у белых людей — сыпь в виде гиперемированных пятен неправильной формы, не зудящих, которые могут появиться в любой момент после первого эпи­зода лихорадки, обычно в пределах 6-8 нед. У боль­шинства пятен в центре цвет кожи нормальный, из- за чего они выглядят кольцевидными. Сыпь наблю­дается главным образом на туловище. При исследовании крови на данной стадии можно обнаружить анемию, лейкопению с относительным моноцитозом и повышенное содержание иммуноглобулинов М.

Менингоэнцефалитическая стадия. Не­врологические симптомы в большинстве случаев неспецифичны и включают раздражительность, бессонницу, иррациональную и необъяснимую тревожность, частые смены настроения, изменения личности. Неврологическая симптоматика может появиться до инвазии трипаносом в ЦНС. При вос­точноафриканском трипаносомозе инвазия в ЦНС наступает в течение 3-6 нед. и проявляется повтор­ными приступами головной боли, лихорадкой, сла­бостью и симптомами интоксикации. Тахикардия может быть проявлением миокардита. В течение 6-9 мес. наступает смерть вследствие вторичной инфекции или сердечной недостаточности.

При западноафриканском трипаносомозе по­явления неврологических симптомов следует ожидать в течение 2 лет от возникновения острых проявлений болезни. Повышенная сонливость Днем и бессонница ночью отражают непрекращающееся прогрессирование инфекции, о чем также свидетельствует усугубление анемии, лейкопении и мышечная слабость. У больных с хроническим западноафриканским трипаносомозом повышена восприимчивость к вторичным инфекциям.

Форма, широко известная как сонная бо­лезнь, представляет собой хронический диффуз­ный менингоэнцефалит без очаговых симптомов. Основные признаки данной стадии — сонливость и непреодолимые приступы сна; в терминальной стадии сон может быть почти непрерывным. Со­путствующие симптомы, такие как тремор или ригидность со спастико-атаксической походкой, говорят о вовлечении базальных ганглиев. Почти у трети нелеченных больных развивается психоз.

Диагностика

Точный диагноз сонной болезни можно поста­вить уже на ранних стадиях при микроскопии све­жеприготовленной толстой капли крови, которая позволяет увидеть подвижные активные формы паразитов. В крови их можно выявить разными чувствительными способами; широко известными являются количественные мазки лейкоконцентрата и мини-анионообменные смолы. В эпидемиоло­гических исследованиях и для массовых обследо­ваний применяется реакция агглютинации. Высушенные, окрашенные по Гимзе мазки изучают, чтобы детально определить мор­фологию возбудителя. Если исследование толстой капли и мазков лейкоконцентрата дало отрица­тельный результат, можно прибегнуть к простому способу концентрации: 10 мл гепаринизированной крови добавляют к 30 мл 0,87% раствора аммония хлорида, смесь центрифугируют при 1000 g в те­чение 15 мин, осадок микроскопируют в нативном виде, а также после высушивания и окрашивания. Для паразитологического исследования также ис­пользуют аспират из увеличенных лимфатических узлов. Если результат любого из перечисленных исследований оказался положительным, исследу­ют СМЖ на трипаносомы.

Лечение

Выбор антимикробного препарата для лечения сонной болезни зависит от стадии инфекции и возбудителя. В гемолимфатическую стадию как восточноафрикан­ского, так и западноафриканского трипаносомоза эффективен сурамин, который выпускается в виде 10% раствора для внутривенного введения. Вначале внутривенно вводят пробную дозу (детям — 10 мг, взрослым — 100-200 мг), чтобы выявить редкие идиосинкразические реакции — шок и коллапс. Лечебная доза составляет 20 мг/кг (максимум 1 г) внутривенно, ее вводят в 1, 3, 7, 14 и 21-й дни. Сурамин нефротоксичен, поэтому перед каждым вве­дением выполняют анализ мочи. Если обнаружена значительная протеинурия, гематурия или моче­вые цилиндры, препарат отменяют. Пентамидина изотионат переносится лучше сурамина.

При инвазии в ЦНС показан меларсопрол. Меларсопрол — это опытный препарат мышьяка с трипаносомоцидным действием. Его использовали за пределами США для лечения поздней гемолимфатической и менингоэнцефалитической стадий африканского трипаносомоза. У детей лечение на­чинают с 0,36 мг/кг/сут меларсопрола внутривен­но, затем дозу постепенно повышают с интервалом 1-5 дней до 3,6 мг/кг/сут; курс лечения обычно состоит из 10 введений (общая доза 18-25 мг/кг). Взрослым внутривенно вводят 2-3,6 мг/кг мелар­сопрола в течение 3 дней, затем, после недельного перерыва, 3,6 мг/кг в течение 3 дней, повторяют через 10-21 день. Рекомендуемая общая доза 18-25 мг/кг за месяц. Изредка сразу после введения или через небольшой промежуток возникают лег­кие побочные явления в виде подъема температуры тела, боли в груди или животе. Наиболее серьезные токсические эффекты — энцефалопатия и эритродермия (последняя встречается реже).

Сообщалось, что при поздних стадиях запад­ноафриканской сонной болезни, а также в случа­ях, когда имеется или подозревается вовлечение ЦНС, эффективен эфлорнитин. Суточная доза эфлорнитина составляет 400 мг/кг внутривенно в 4 приема. Эфлорнитин — дефицитный препарат, поэтому ВОЗ вступила в контакт с рядом фарма­цевтических корпораций, чтобы произвести и пере­дать в качестве дара большие количества эфлор­нитина. Для профилактики с успехом применял­ся пентамидин. Однократное введение 3-4 мг/кг пентамидина внутривенно обеспечивает защиту против западноафриканского трипаносомоза, по меньшей мере, на 6 мес.; эффективность пентами­дина в профилактике восточноафриканского три­паносомоза неизвестна.

Лечение сонной болезни затруднено устойчи­востью к препаратам и постоянно меняющейся экс­прессией антигенов. Что касается профилактики, то наиболее многообещающие результаты может принести уничтожение переносчиков, однако его труднее всего осуществить.

Профилактика

Надежной вакцины от сонной болезни или спо­соба химиопрофилактики до настоящего времени не разработано. Борьба с трипаносомозом в энде­мичных районах Африки основывается на выяв­лении и эффективном лечении инфекции у людей, а также уничтожении переносчиков. Материаль­но-техническое обеспечение данных мероприятий затрудняется политическими конфликтами и мас­совой миграцией населения.

ВОЗ ре­комендует ряд мер. Решающее значение имеет борьба с переносчиками. Необхо­димы оконные сетки, ловушки и санитарные мероприятия. Количество укусов можно снизить если носить одежду сероватого цвета, которая не привлекает мух цеце. Очень важен мобильный медицинский надзор за группами риска, который осуществляет специализированный персонал, владеющий серологическими и паразитологическими методами диагностики. Необходимо создавать специализированные клиники для обследования и лечения. С успехом применяется распыление ин­сектицидов с поверхности земли или с самолетов использование защитной одежды и животных-приманок. Разрабатываются трансгенные методы, ко­торые ослабят выживаемость цеце и ее способность переносить возбудителей.