Симптомы дифтерии

На симптомы дифтерии влияет локализация очага ин­фекции, уровень иммунитета, а также выработка токсина и поступление его в системный кровоток.

Симптомы дифтерии дыхательных путей

Согласно классическому описанию 1400 случаев дифтерии в Калифорнии в 1954 г., первичный очаг инфек­ции в 94 % случаев находился на миндалинах или в глотке, реже — в полости носа или гортани. Мест­ные признаки воспаления возникали в среднем через 2-4 дня от заражения. Дифтерия носа (эта локализация наиболее часта у грудных детей) про­является эрозивным ринитом с образованием пле­нок. Отделяемое из носа серозно-кровянистое или гнойное. Для симптомов дифтерии характерно возникновение неглубоких язв вблизи носовых ходов и на верхней губе. Что касается дифтерии зева, то ее распространенным ранним симптомом служит першение или боль в горле. Лихорадка наблюдается лишь у 50% боль­ных, еще реже отмечается дисфагия, охриплость, общее недомогание и головная боль. Глотка уме­ренно гиперемирована; позднее на одной или обе­их глоточных миндалинах появляются пленки, ко­торые могут распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, заднюю стенку ротоглотки, гортанную часть глотки и надгортанник. Отек мягких тканей и увеличение лимфатических узлов обусловлива­ют появление «бычьей шеи» (симптом токсической дифтерии зева). Чем шире местное распростране­ние инфекции, тем сильнее выражены слабость, отек шеи, другие основные симптомы дифтерии и тем выше летальность. Смерть насту­пает от обструкции дыхательных путей или ослож­нений, вызванных действием токсина.

Отличить дифтерию горла от экссудативного фа­рингита, вызванного стрептококками группы А или вирусом Эпштейна-Барр, можно по наличию кожистых пленок, которые плотно соединены с подлежащими тканями и распространяются за пределы зева, а также дисфагии и частому отсут­ствию лихорадки. Дифференциальную диагнос­тику с ангиной Венсана, инфекционным флебитом и тромбозом яремной вены, а также с воспалением слизистых оболочек на фоне противоопухолевой химиотерапии обычно проводят по клинической картине. Дифтерия гортани, трахеи и бронхов может быть первичной или возникать в результате распространения дифтерии зева. Ключом к постановке диагноза служат такие ведущие симптомы дифтерии горла — охриплость, стридор, одышка и лающий кашель. Дифференциальный диагноз проводят с бактериальным эпиглоттитом, тяжелым вирусным ларинготрахеобронхитом и стафилококковым или стрептококковым трахеитом. Диагноз дифтерии гортани частично основывается на скудости других симптомов, однако главный симптом дифтерии гортани — плотно спаянные с подлежащими тканями пленки, видимые во время ларингоскопии и инту­бации.

При поражении гортани высок риск смерти от удушья, причиной которого служит отек мягких тканей или обструкция дыхательных путей от­слоившейся пленкой. Интубация (или трахеостомия) и удаление пленок часто спасают жизнь, но обструкция дыхательных путей нередко рециди­вирует. Кроме того, неизбежны осложнения из-за системного действия токсина.

Симптомы дифтерии кожи

Классическая дифтерия кожи — вялая, непрогрессирующая инфекция. На коже появляется неглубокая незаживающая язва, покрытая коричневато-серой пленкой. Дифтерию кожи не всегда можно отличить от стрептококко­вого или стафилококкового импетиго, более того, эти заболевания нередко сочетаются. Как правило, симптомы дифтерии кожи развиваются в результате инфицирования участков кожи, пораженных дерматозами, мелких травм, ожогов, укусов или импетиго. Конечности страдают намного чаще, чем туловище или голова. Для симптомов дифтерии кожи характерны боль, гиперемия и наличие отделяемого. Местная гипер- или гипестезия как симптомы дифтерии встречаются редко. Инфекция дыхатель­ных путей (бессимптомная или сопровождающа­яся клиническими проявлениями) и осложнения, обусловленные действием токсина, отмечаются у небольшой части больных. Так, мио­кардит, невропатия или обструкция дыхательных путей развились у 21 % взрослых с клинически яв­ной дифтерией носа или зева (независимо от на­личия сопутствующей дифтерии кожи). Всем из них при госпитализации было введено по меньшей мере 20000 МЕ противодифтерийной лошадиной сыворотки.

Другие локализации дифтерийной инфекции

Изредка дифтерия поражает кожу уха (наружный отит), слизистые оболочки глаза (гнойный и язвенный конъюнктивит) или половых органов (гнойный язвенный вульвовагинит). От других бактериальных и вирусных инфекций указанных органов симптомы дифтерии отличаются склонностью к изъязвлению образованию пленок, при отделении которых открывается кровоточащая подслизистая основа. Изредка дифтерийная палочка служит причиной септицемии; Подобные случаи заканчиваются смертью. Воз­можны также спорадические случаи дифтерийно­го эндокардита. У наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики, эндокардит может при­нимать групповой характер. Входными воротами инфекции, по-видимому, служит кожа. Почти все штаммы оказывались нетоксигенными. Сообща­лось также о единичных случаях гнойного артрита у детей и взрослых, вызванного нетоксигенными штаммами дифтерийной палочки. Таким образом, если в ор­ганах или тканях, в норме лишенных микрофло­ры, обнаружены коринеформные бактерии, то не следует считать, что их присутствие обусловлено случайным загрязнением. Окончательный вывод можно сделать лишь после внимательного анализа симптомов дифтерии.

Симптомы осложнений дифтерии

Токсическая дифтерийная кардиомиопатия
Это ослож­нение развивается примерно у 10-25% больных дифтерией. Токсическая кардиомиопатия обуслов­ливает 50-60% летальных исходов. Симптомы дифтерии и миокардита, даже еле заметные, удается выявить у большинства больных, особенно у пожилых, од­нако риск тяжелых осложнений прямо пропорци­онален распространенности и тяжести дифтерии зева, а также времени, прошедшему до введения противодифтерийной сыворотки. В типичном слу­чае первые признаки миокардита появляются на 2-й неделе болезни, при разрешении инфек­ции зева. Но поражение сердца может развиться остро на 1-й неделе (в этом слу­чае вероятность летального исхода очень высока) или же возникнуть исподволь и проявиться лишь на 6-й неделе. У больных часто встреча­ется такой симптом дифтерии, как тахикардия, не соответствующая температуре тела. В ее основе может лежать как токсическое по­ражение сердца, так и дисфункция вегетативной нервной системы. Описано также развитие дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии (по данным ЭхоКГ). Возможны различные нарушения ритма и проводимости (атриовентрику­лярная блокада I, II и III степени, атриовентрику­лярная диссоциация и желудочковая тахикардия), в том числе прогрессирующие. Развитие сердечной недостаточности с клиническими проявлениями бывает постепенным и острым. Рас­пространенность некроза миокарда отражает ак­тивность АсАТ в сыворотке крови. Тяжелые на­рушения проводимости и ритма — плохой прогно­стический признак. При гистологическом иссле­довании ткани сердца умерших больных находят ограниченный либо, наоборот, диффузный некроз миокарда и признаки острого воспаления. Обычно токсическая кардиомиопатия завершается полным выздоровлением, однако тяжелые нарушения про­водимости метут сохраняться пожизненно.

Токсическая дифтерийная невропатия
Тяжесть невро­логических симптомов дифтерии прямо пропорциональна распространению первичной инфекции. В разви­тии невропатии выделяют несколько стадий. Та­кие распространенные нарушения, как гипересте­зия и паралич мягкого нёба, возникают остро или в течение 2-3 нед. от развития инфекции зева. Вслед за ними могут появиться парезы языкоглоточного, гортанного и лицевого нервов, которые проявляются гнусавостью и дисфагией. У таких больных высок риск смерти из-за аспирации. Для 5-й недели заболевания характерно развитие па­ралича глазодвигательного нерва и нарушение ак­комодации, которые приводят к косоглазию и не­четкости зрения. Симметричная полиневропатия появляется через 10 дней — 3 мес. после дифте­рии зева и характеризуется преимущественно двигательными нарушениями. Сухожильные реф­лексы ослабляются. Обычно мышечная слабость возникает в дистальных отделах конечностей и распространяется проксимально, реже встре­чается обратное. На этой стадии клинические симптомы дифтерии и изменения в СМЖ неотличимы от наблюдаемых при синдроме Гийена-Барре. Воз­можен паралич диафрагмы. В большинстве слу­чаев наступает полное выздоровление. Изредка через 2-3 нед. от начала дифтерии вследствие на­рушения функции сосудодвигательного центра возникает артериальная гипотония или сердечная недостаточность.