Инкубационный период симптомов бешенства у людей крайне вариабелен.
Так, описаны чрезвычайно длительные инкубационные периоды, например 7-летний (диагноз был подтвержден идентификацией штамма). Напротив, после массивного заражения зафиксирован очень короткий инкубационный период — 9 дней. Обычно инкубационный период составляет 20-180 дней, чаще всего 30-60 дней. У детей инкубационный период в целом короче.
Обычно имеется продромальная стадия симптомов бешенства длительностью 2-10 дней. Характерны боль, зуд или парестезии в области раны. Часто наблюдаются неспецифические симптомы бешенства, такие как подъем температуры тела, недомогание, головная боль, потеря аппетита и рвота. Больные также могут жаловаться на беспричинный страх, беспокойство, тревогу или депрессию.
Затем болезнь вступает в острую неврологическую стадию симптомов, которая может протекать либо в форме психомоторного возбуждения, либо в паралитической форме. Эта стадия продолжается от 2 до 21 дня. Патогномоничным симптомом первой формы служит водобоязнь. Попытки проглотить жидкость, в том числе слюну, приводят к попаданию ее в трахею. Видимо, водобоязнь — это ненормально усиленный защитный рефлекс дыхательных путей, возможно, опосредованный дисфункцией нейронов ствола мозга. Спазмы усугубляются психологическим компонентом, и даже вид воды вызывает ужас. Может также присутствовать аэрофобия, которую некоторые рассматривают как патогномоничную для бешенства. Аэрофобия выявляется при обмахивании лица — движение воздуха вызывает резкий спазм мышц глотки и шеи.
Неврологическая картина симптомов бешенства в типичных случаях состоит из вспышек гиперактивности с дезориентацией, неспровоцированного агрессивного поведения, которые чередуются с периодами ясного сознания. Во время периода ясного сознания больной понимает, что случилось, и может рассказать о своих страхах. Лицо выражает угрюмую безнадежность. Больные также могут жаловаться на боль в горле, затрудненное глотание и охриплость. Часто отмечаются эпилептические припадки, в основе которых, возможно, лежит гипоксия, чередующаяся с гипервентиляцией.
Примерно у 20% больных на протяжении всей острой стадии симптомов преобладают восходящие вялые симметричные параличи с угнетением сухожильных рефлексов. Такое течение особенно часто встречается после укусов летучих мышей. У оставшихся больных параличи развиваются к концу острой неврологической стадии.
У некоторых больных бешенством возникает менингизм или даже опистотонус. СМЖ в норме, либо в ней имеются изменения, отражающие раздражение мозговых оболочек: различная степень плеоцитоза с преобладанием лимфоцитов, а также повышенное содержание белка. В крови часто обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз.
Если больной не погибает в острую стадию от остановки сердца или дыхания, наступает кома. С помощью современной интенсивной терапии удается продлить жизнь, однако при этом развиваются многочисленные осложнения. Наиболее серьезное осложнение — миокардит, проявляющийся артериальной гипотонией и аритмиями. Вирус бешенства был выделен из ткани сердца, в котором на аутопсии были определены воспалительные изменения. Еще одно осложнение — дисфункция гипофиза, которое проявляется либо несахарным диабетом, либо синдромом неадекватной секреции АДГ.
Больные становятся заразными за неделю до появления симптомов бешенства и могут оставаться заразными до 5 нед. после этого.
Диагностика
Этот диагноз следует предполагать у больного, в анамнезе которого имеется укус животного или близкий контакт с летучими мышами. Предположение подкрепляется наличием симптомов бешенства — парестезий или дизестезии вокруг раны, изменений ЦНС, водобоязни или аэрофобии.
Возможна прижизненная лабораторная диагностика. С помощью метода иммунофлюоресценции или ПЦР с обратной транскрипцией вирус можно выявить в мазках с роговицы или в биоптатах кожи, взятых с шеи у линии роста волос. Данные исследования достаточно чувствительны, поскольку вирус мигрирует по нервам из головного мозга, а роговица и волосяные фолликулы богато иннервированы. Вирус также можно обнаружить в слюне, в том числе методом посева. При исследовании головного мозга больных, умерших от энцефалита неясной этиологии, необходимо исключить бешенство, для чего используется метод иммунофлюоресценции или ПЦР с обратной транскриптазой.
Серологическая диагностика возможна, если больной остается жив после острого периода. Нейтрализующие антитела появляются в крови и СМЖ и быстро достигают очень высоких титров, обычно более 100 МЕ/мл. Маловероятно, чтобы после вакцинации, даже если использовалась высокоактивная вакцина, титр антител превысил 20 МЕ/мл.
Дифференциальная диагностика
Любое заболевание, сопровождающееся энцефалитом, может вызвать психические расстройства и угнетение сознания; к ним относятся энцефалиты, вызванные арбовирусами, энтеровирусами и ВПГ. Поражение ствола мозга в сочетании с ненарушенным, по существу, сознанием и отсутствием признаков объемных образований обычно позволяет отбросить все прочие диагнозы. Паралитическую форму иногда ошибочно принимают за синдром Гийена-Барре, полиомиелит и энцефаломиелит после вакцинации от бешенства. Внимательное неврологическое обследование и анализ СМЖ позволяют различить эти заболевания. Диагностическую проблему могут представлять спазмы мышц при столбняке, однако при последнем не бывает водобоязни, а при симптомах бешенства не наблюдается тризма. Ботулизм (раневой или пищевой) вызывает параличи, но отсутствие расстройств чувствительности позволяет исключить бешенство. Наиболее трудную задачу представляет истерия в сочетании с убеждением в симптомах бешенства. Нормальный состав газов крови и отсутствие перемен в причудливом поведении указывают на ложное бешенство.