Патогенез малярии

Плазмодии при патогенезе малярии существуют в нескольких формах и имеют сложный жизненный цикл, который позволяет им выживать в окружении раз­личных клеток человека (бесполая фаза) и комара (половая фаза).

Бурное размножение плазмодиев у человека и патогенез малярии происходит в два этапа.

Первый этап проходит в клетках печени (экзоэритроцитарпая фаза), а второй — в эритроци­тах (эритроцитарная фаза). Экзоэритроцитарная фаза начинается с занесения спорозоитов в кровя­ное русло самкой комара Anopheles spp. За несколь­ко минут спорозоиты проникают в гепатоциты, где они развиваются и размножаются бесполым путем. На данной стадии паразит называется шизонтом. Через 1-2 нед. гепатоциты разрушаются и из них в кровоток выходят тысячи мерозоитов. Тканевые шизонты P. Falciparum и P. Malaria заражают клетки печени лишь однократно, с разрывом данных кле­ток нахождение P. Falciparum и P. Malaria в печени прекращается. У Р. Ovale и P. Vivax имеется два типа тканевых шизонтов. Первый тип через 6-9 дней приводит к разрыву клетки печени, а второй тип бездействует в клетках неделями и месяцами (до 5 лет), прежде чем начнет производить мерозоитов, обусловливая тем самым рецидивы малярии. Эри­троцитарная фаза бесполого размножения плазмо­диев при патогенезе малярии начинается, когда высвободившиеся из печени мерозоиты внедряются в эритроциты. Проникнув в эритроцит, паразит приобретает кольцевидную форму, которая увеличивается и превращается в трофозоит. Две последние формы можно выявить в мазках крови окраской по Гимзе — данный метод диагностики является основным. Трофозоиты размножаются бесполым путем, произво­дя множество мелких эритроцитарных мерозоитов. Когда мембрана эритроцита разрушается, мерозо­иты высвобождаются в кровь, что сопровождается подъемом температуры тела. Со временем из не­которых мерозоитов развиваются мужские и жен­ские гаметоциты. Именно гаметоциты завершают жизненный цикл плазмодиев, когда их вместе с кровью поглощает самка комаров Anopheles. В же­лудке комара мужские и женские гаметоциты сли­ваются, формируя зиготу. После серии дальнейших трансформаций спорозоиты проникают в слюнные железы комара, во время кормления комара пере­носятся к следующему хозяину.

Патофизиология малярии включает четыре компонента:

• лихорадка;
• анемия;
• иммунные нарушения;
• гипоксия тканей вследствие адгезии зараженных эритроцитов.

Температура тела подни­мается, когда мерозоиты из лопнувших эритроци­тов попадают в кровоток. Причинами анемии слу­жат гемолиз, секвестрация эритроцитов в селезенке и других органах, а также угнетение костного мозга. Иммунные нарушения при патогенезе малярии включают поликлональную активацию (приводит к гипергаммаглобулинемии и образованию иммунных комплексов), иммуносу­прессию и выделение цитокинов, таких как ФНО, которые отвечают за большую часть связанной с малярией патологии. Адгезия зараженных эри­троцитов к эндотелию наблюдается при малярии, вызванной P. falciparum. Адгезия может вызвать нарушение кровотока и повреждение капилляров, которое ведет к выходу из сосудистого русла бел­ков и жидкости, отеку и гипоксии тканей головного мозга, сердца, легких, кишечника и почек.

Иммунитет после малярии неполный, так что тяжелое заболевание предотвращается, но полно­го уничтожения возбудителя и предупреждения последующих заболеваний не происходит. В не­которых случаях длительно циркулируют малые количества паразитов, однако не происходит их быстрого размножения и развития тяжелого забо­левания. Повторные эпизоды малярии возникают вследствие того, что паразит вырабатывает ряд стратегий, позволяющих уклониться от иммунного ответа: внутриклеточное размножение, быстрое из­менение антигенного состава, повреждение иммун­ной системы хозяина, которое включает частичную иммуносупрессию. Человек обладает естественной невосприимчивостью к плазмодиям, которые вы­зывают заболевания птиц, грызунов. Кроме того, существует ряд перестроек физиологии эри­троцитов, которые препятствуют развитию маля­рии или облегчают ее течение. Так, эритроциты, содержащие гемоглобин S (серповидные), непри­годны для размножения плазмодиев; эритроциты, лишенные антигена группы крови Даффи, устойчи­вы к P. vivax, эритроциты, содержащие гемоглобин F (фетальный), и овалоциты устойчивы к P. falcip­arum. В районах с очень высокой заболеваемостью новорожденные редко болеют малярией; частично это объясняется наличием материнских антител и высоким содержанием фетального гемоглобина. Дети от 3 мес. до 2-5 лет практически не обладают специфическим иммунитетом к малярии, поэтому она протекает у них бурно с нередким смертель­ным исходом. В последующем специфический им­мунитет приобретается и тяжелые случаи малярии становятся более редкими. Тяжело протекает патогенез ма­лярии у беременных, а также у коренных жителей, длительно пребывавших вне эндемичного очага. Против внеклеточных плазмодиев направлены антитела, а против внутриклеточных — механизмы клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, макрофа­ги, нейтрофилы) и селезенка.