Патогенез брюшного тифа

У детей младшего возраста патогенез брюшного типа отличается и его морфо­логические признаки менее отчет­ливы, чем у более старших детей и взрослых.

Пейеровы бляшки гиперплазируются, затем некротизируются, покрывающий их эпителий слущивается, в результате чего возникают язвы, которые могут кровоточить. Слизистая оболочка, лимфатиче­ская ткань кишечника резко воспалены, содержат многочисленные очаги некроза. В стадию заживле­ния язвы исчезают, не оставляя рубцов.

При патогенезе брюшном тифе практически никогда не возникает сужения кишки и кишечной непроходи­мости. Изредка некроз доходит до мышечного слоя, даже брюшины, что может осложниться перфо­рацией кишки. Брыжеечные лимфатические узлы, печень, селезенка гиперемированы, часто в них об­наруживаются очаги некроза. Основные микроско­пические изменения — это гиперплазия элементов ретикулоэндотелиальной системы и пролиферация моноцитов и макрофагов. В костном мозге вблизи участков некроза видны скопления макрофагов. Воспаление желчного пузыря выражено в разной степени, но в целом оно пропорционально местно­му размножению бактерий. У многих больных име­ется бронхит. Из внекишечных осложнений следу­ет отметить абсцессы, пневмонию, инфекционный артрит, остеомиелит, пиелонефрит, эндофтальмит и менингит.

Как показали эксперименты на добровольцах, для развития патогенеза брюшного тифа необходимо 10*5 возбудителей. Возможно, что в естественных условиях для заражения достаточно меньшего числа сальмонелл, поскольку добровольцам давали взвесь бактерий в молоке, а кислотность желудочного Сока — важный фактор восприимчивости к сальмонеллезным инфекциям. Бактерии внедряются в пейеровы бляшки, затем попадают в периферические брыжеечные лимфатические узлы, где размножаются внутри макрофагов. Макрофаги, моноциты, которые на ранних стадиях патогенеза брюшного тифа неспособны уничтожать возбудителей, разносят их по остальным брыжеечным лимфатических узлам. Через грудной проток возбудители дости­гают кровяного русла и вызывают кратковремен­ную бактериемию. Из крови сальмонеллы попа­дают в клетки ретикулоэндотелиальной системы, находящиеся в печени, селезенке, костном мозге; отсевы могут возникать и в других органах. Вслед за размножением в клетках ретикулоэндотелиаль­ной системы следует вторая волна бактериемии. Наиболее благоприятные условия для сальмонелл создаются в желчном пузыре. Бактерии размножа­ются в стенке желчного пузыря и вместе с желчью вновь попадают в кишеч­ник.

Необходимо отметить следующие факторы ви­рулентности при патогенезе брюшного тифа. Инвазия в пейеровы бляшки закоди­рована в генах, состоящих в тесном родстве с генам инвазии шигелл и энтероинвазивных кишечных палочек. У S. Typhi имеется еще ряд генов, отсутствующих у шигелл, — именно эти гены определя­ют особенности брюшного тифа. Так, капсульный Vi-антиген препятствует связыванию компонен­та комплемента СЗ с поверхностностью бактерий и тем самым нарушает фагоцитоз. Способность S. Typhi выживать внутри макрофагов закодирована в гене phoP; возможно, он также отвечает за влия­ние возбудителя на метаболизм клеток человека. Считается, что длительная лихорадка и симптомы интоксикации при брюшном тифе вызываются на­ходящимся в кровотоке энтеротоксином (липополисахаридом бактериальной стенки), но его концентрация в крови невелика. Согласно дру­гой точке зрения, системные проявления брюшно­го тифа обусловлены цитокинами, которые выра­батываются макрофагами под действием эндоток­сина. Наблюдаемая в единичных случаях диарея обусловлена токсином, сходным с холерным и с термолабильным энтеротоксином Escherichia coli.

Большое значение в патогенезе брюшного тифа и для защиты организма от ин­фекции имеет клеточный иммунитет. У больных с крайне тяжелым течением брюшного тифа об­наруживается низкое число Т-лимфоцитов. У но­сителей тест с торможением миграции лейкоци­тов показывает сниженную реактивность против антигенов S. typhi. У носителей большое количе­ство вирулентных бактерий ежедневно поступает в кишечник, выделяется с калом, не проникая в эпителий.