Папилломавирусы человека вызывают разнообразные пролиферативные поражения кожи, слизистых, включая простые бородавки, доброкачественные и злокачественные образования промежности и половых органов, а также угрожающий жизни папилломатоз гортани. Большинство папилломавирусных инфекций у обратившихся за медицинской помощью протекает благоприятно.
Этиология
Папилломавирусы — мелкие ДНК-содержащие вирусы, которые распространены в природе очень широко, поражают большинство млекопитающих и животных многих других видов. Штаммы почти всегда видоспецифичны. Путем исследования гомологии последовательностей было выделено более 100 различных типов папилломавируса человека, которые обычно вызывают заболевания с определенной анатомической локализацией, примерно 30 типов вирусов было выделено из половых путей.
Папилломавирусы не растут в культурах клеток, что препятствует традиционной вирусологической диагностике и замедляет их изучение, однако с появлением методов молекулярно-генетических исследований в данной области произошел настоящий прорыв.
Эпидемиология
Папилломавирусные инфекции кожи широко распространены и большинство людей рано или поздно заражаются одним или несколькими типами папилломавируса человека. Животные — резервуары папилломавирусов человека не обнаружены, и передача их, по-видимому, всегда происходит от человека к человеку. Данных о передаче папилломавируса с предметами крайне мало. К обычным бородавкам относятся подошвенные и ладонные бородавки (подошвы и ладони — места частых мелких травм).
Папилломавирусная инфекция — частое ЗППП. До 70% женщин, живущих половой жизнью, в конце концов заражаются папилломавирусом человека, однако у детей данная инфекция встречается редко. Для подростков, живущих половой жизнью, наибольший риск папилломавирусной инфекции представляют половые сношения с новыми партнерами, которые недооценивают легкость распространения данных вирусов половым путем. Как другие возбудители ЗППП, папилломавирусы человека могут перинатально заражать новорожденного, однако риск передачи генитальных типов вирусов относительно невелик.
В большинстве случаев папилломавирусы человека вызывают бессимптомную инфекцию, о которой свидетельствует лишь присутствие вирусной ДНК.
Реже папилломавирусная инфекция вызывает более серьезную патологию клеток — изменения плоского эпителия некой степени злокачественности. Хотя эти изменения рассматриваются как предраковые, инвазивный рак на их фоне развивается редко. Изменения плоского эпителия имеются примерно у 0,4-3% женщин, живущих половой жизнью, а частота рака шейки матки не достигает 14 случаев на 100000 взрослых женщин. Среди никогда не живших половой жизнью (включая детей, не подвергавшихся изнасилованию) частота бессимптомной папилломавирусной инфекции и инфекции с клиническими проявлениями стремится к нулю.
Некоторые младенцы заражаются папилломавирусной инфекцией во время рождения; болезнь принимает у них форму рецидивирующего папилломатоза гортани. Описаны случаи папилломатоза гортани и после кесарева сечения. Максимальный период от перинатального заражения до появления явных клинических проявлений (остроконечные кондиломы, папилломы гортани) неизвестен, но составляет, вероятно, около 5 мес. Остроконечные кондиломы, появившиеся позднее 6-месячного возраста, — часто следствие изнасилования или развратных действий.
Патогенез
Полагают, что первичная инфекция шейки матки начинается с инвазии папилломавирусной инфекции в базальные клетки эпителия, чему способствует нарушение целости эпителия, вызванное травмой или воспалением. Считается, что вначале вирус есть в латентном состоянии, не вызывает никаких клинических проявлений. Жизненный цикл папилломавирусов человека зависит от программы дифференцировки кератиноцитов. Транскрипция папилломавирусов человека меняйся в зависимости от слоя эпителия и от стадии заболевания (например, изменение эпителия низкой или высокой степени злокачественности, инвазивный рак). Изучение транскрипции папилломавирусов человека улучшило понимание его поведения в качестве онковируса.
В доброкачественных очагах поражения наблюдаются признаки продуктивной вирусной инфекции (выраженная экспрессия белков вирусного капсида в поверхностных кератиноцитах). Внешний вид койлоцитов обусловлен экспрессией Е4 — структурного белка, который вызывает коллапс цитоскелета.
Поражения кожи (например, обычные бородавки) не связаны с онкогенными типами папилломавируса человека и не склонны к озлокачествлению, кроме больных с редким кожным заболеванием — верруциформной эпидермодисплазией. Поражения половых органов, вызванные папилломавирусом человека, можно в общих чертах разделить на несклонные к озлокачествлению или с небольшой его вероятностью (низкоонкогенные) и поражения с выраженной склонностью к озлокачествлению (высокоонкогенные). Низкоонкогенные типы папилломавируса человека (6 и 11) чаще других обнаруживаются в остроконечных кондиломах и почти никогда не выявляются в раковых опухолях. Высокоонкогенные типы папилломавирусной инфекции часто обнаруживаются в измененном плоском эпителии и инвазивных раковых опухолях промежности и половых органов. Данные типы вирусов также часто выявляются у внешне здоровых женщин. Участки поражения одновременно могут инфицироваться несколькими типами папилломавируса человека.
Почти все латентные папилломавирусные инфекции, вызванные низкоонкогенными типами вирусов, с течением времени самостоятельно разрешаются. Обычные бородавки и остроконечные кондиломы тоже исчезают без лечения, но на это метут уходить годы. Большинство латентных инфекций, вызванных высокоонкогенными типами вируса, тоже самостоятельно излечивается, однако вероятность хронизации данных папилломавирусных инфекций выше, чем вызванных низкоонкогенными типами.
Симптомы
Проявления зависят от локализации инфицированного эпителия.
Типичные кожные поражения при папилломавирусной инфекции носят папулезный характер и сопровождаются пролиферацией и гиперкератозом. Обычные бородавки — это кольцевидные образования с ороговевшим основанием. Подошвенные и ладонные бородавки практически плоские, поскольку подвергаются давлению. Часто встречаются множественные бородавки, которые метут образовывать мозаичный рисунок. Плоские бородавки представляют собой мелкие, 1-5 мм, плоские папулы телесного цвета.
Остроконечные кондиломы можно обнаружить по всей промежности вокруг заднего прохода, влагалища и уретры, во влагалище, шейке матки и в заднем проходе. В заднем проходе кондиломы наблюдаются преимущественно у больных — пассивных партнеров в анальных половых сношениях. Изредка вирусы генитальных типов метут поражать другие слизистые оболочки, например конъюнктиву, десну и слизистую носа. Остроконечные кондиломы метут быть единичными или множественными, нередко они присутствуют во многих местах. Вне половых органов остроконечные кондиломы могут приобретать уплощенную, куполообразную форму, некоторые имеют вид цветной капусты, другие имеют ножку, некоторые покрыты роговыми наслоениями; остроконечная кондилома может быть единственной, в других случаях кондиломы образуют скопления или бляшки. Консистенция кондилом на слизистых более мягкая. Остроконечные кондиломы могут вызывать зуд или боль, жжение при мочеиспускании, быть рыхлыми и легко кровоточить, а также подвергаться суперинфекции. Папилломавирусная инфекция также служит причиной следующих редких заболеваний наружных половых органов: болезнь Боуэна, боуэноидного папулеза, плоскоклеточного рака, опухолей Бушке—Левенштейна и дисплазию вульвы.
Папилломатоз гортани. Чаще всего рецидивирующий папилломатоз гортани появляется в возрасте 3 лет. Причиной обращения служит охриплость голоса или изменение характера плача у грудных детей, иногда стридор. Быстрорастущие папилломы могут вызывать окклюзию верхних дыхательных путей и дыхательную недостаточность. После удаления рецидив может наступить уже через нескольких недель, что заставляет прибегать к частым операциям. Папилломы гортани не малигнизируются.
Диагностика
Опытному специалисту для постановки диагноза папилломавирусной инфекции, остроконечных кондилом, обычных бородавок достаточно обычного осмотра, исследований для подтверждения диагноза не требуется; надежность данного подхода доказана практикой. К биопсии прибегают, если диагноз сомнителен либо образования, несмотря на лечение, не исчезают или увеличиваются.
Диагностика изменений плоского эпителия, рака шейки матки начинается с массовых цитологических исследований. Цитологическое исследование мазка — это метод предварительной, а не окончательной диагностики. Согласно современным рекомендациям, если обнаружены неклассифицируемые клетки плоского эпителия, показано повторное взятие мазка с окраской по Папаниколау через 4-6 мес.; на дальнейшее обследование направляют лишь женщин, у которых цитологические аномалии сохраняются. Если изменения эпителия низкой злокачественности сохраняются, женщину направляют на кольпоскопию; длительность наблюдения с использованием кольпоскопии составляет до 24 мес. Если цитологическое исследование выявило изменения эпителия высокой злокачественности, женщину обязательно направляют на кольпоскопию с биопсией. Согласно большинству рекомендаций, ежегодные цитологические исследования должны проводиться после начала половой жизни.
В продаже нет тестовых наборов, которые могли бы помочь в диагностике папилломавирусной инфекции. За последнее десятилетие были разработаны очень чувствительные методов обнаружения ДНК, РНК и белков папилломавирусов человека. Доступность данных методов увеличивается, однако они не нужны для диагностики остроконечных кондилом, связанных с ними состояний. Недавнее введение исследования на ДНК папилломавирусов человека помогает в распределении больных с неклассифицируемыми клетками плоского эпителия.
Лечение
Большинство обычных бородавок в конце концов рассасывается самостоятельно. Бородавки, которые вызывают неприятные ощущения, следует удалять. Способы удаления бородавок делятся на те, которые может применять сам больной (смазывание рядом препаратов), и те, которые проводятся врачом (например, криотерапия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция). Остроконечные кондиломы — доброкачественные образования, которые обычно исчезают, но через длительное время. Рекомендуется удалять их, только если сам больной настаивает на лечении. Как и в случае простых бородавок, лечение разделяется на проводимое самим больным и на оказываемое врачом. Ни для одного способа лечения не было доказано преимущества над остальными. Способы лечения, которые проводит врач, включают хирургическое лечение (например, электрохирургия, лазерная хирургия, иссечение) и амбулаторное лечение (например, криотерапия с помощью жидкого азота или криозонда, нанесение 10-25% раствора подофиллина в бензоине либо трихлоруксусной кислоты). Растворы подофиллина в бензоине утратили былую популярность — их состав подвержен изменениям. Введение интерферона в бородавку (не системное введение) не превосходит по действенности другие методы лечения и сопряжено с серьезными побочными эффектами, поэтому данный способ лечения относится к резервным и используется в трудноизлечимых случаях.
Многие способы лечения болезненны, а дети не должны подвергаться болезненным вмешательствам на половых органах без достаточной анестезии. Предполагается, что родители и больные не будут применять болезненные способы лечения самостоятельно. Для самостоятельного использования подросткам и взрослым рекомендуется подофиллотоксин и имиквимод. Подофиллотоксин применяется в виде 0,5% раствора (наносится ватным тампоном) или геля (наносится пальцем); продолжительность лечения до 16 нед.; через 6-10 ч после обработки кожу необходимо промыть, используя мягкое мыло. Беременным и подофиллотоксин, и имиквимод противопоказаны. Противопоказанием к любому препарату служит аллергия к одному из его компонентов.
Такие методы лечения, как криотерапия, петлевая электроэксцизия и лазерная деструкция, рекомендуются всем больным с изменениями эпителия высокой злокачественности. При изменениях низкой злокачественности наблюдение может продолжаться до 24 мес., прежде чем будет начато лечение.
Осложнения
Кондиломы половых органов могут вызвать большую тревогу. Осложнения лечения встречаются редко; в месте удаленного образования может возникнуть хроническая боль (вульводиния) или гипестезия. После заживления может оставаться гипо- или гиперпигментация, реже — вдавленные или гипертрофические рубцы. Хирургическое лечение может осложняться нагноением и рубцеванием.
Ряд эпидемиологических исследований у взрослых, но не у детей, показал, что папилломавирусная инфекция, особенно вызванная вирусами типа 1 или 18, — существенный фактор риска предраковых заболеваний и рака. Папилломы гортани тоже могут озлокачествляться, особенно после лучевой терапии.
Прогноз
При любом способе лечения папилломавирусной инфекции очаги поражения очень часто рецидивируют, и примерно у 50% детей лечение проводится дважды или трижды. Сказанное особенно верно для папилломатоза гортани. Больных следует предупредить о возможности рецидивирования. При комбинированном лечении эффективность не повышается, зато растет частота осложнений. При поражениях шейки матки прогноз лучше: после однократного вмешательства излечение наступает в 85-90 % случаев. Упорные случаи требуют быстрого углубленного обследования и часто встречаются у больных со сниженным иммунитетом, у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин.
Профилактика
Единственный способ профилактики папилломавирусной инфекции — избегать прямого контакта с очагами поражения. Доказано, что презервативы не всегда препятствуют заражению папилломавирусов человека, однако презервативы предохраняют от других ЗППП, которые служат факторами риска дисплазии плоского эпителия.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.