медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Папилломавирусная инфекция

Пост опубликован: 07.07.2014

Папилломавирусы человека вызывают разно­образные пролиферативные поражения кожи, слизистых, включая простые бородав­ки, доброкачественные и злокачественные обра­зования промежности и половых органов, а также угрожающий жизни папилломатоз гортани. Боль­шинство папилломавирусных инфекций у обратившихся за медицинской по­мощью протекает благоприятно.

Этиология

Папилломавирусы — мелкие ДНК-содержащие вирусы, которые распростране­ны в природе очень широко, поражают большин­ство млекопитающих и животных многих других видов. Штаммы почти всегда видоспецифичны. Путем исследования гомологии последователь­ностей было выделено более 100 различных типов папилломавируса человека, которые обычно вызы­вают заболевания с определенной анатомической локализацией, примерно 30 типов вирусов было выделено из половых путей.

Папилломавирусы не растут в культурах кле­ток, что препятствует традиционной вирусологиче­ской диагностике и замедляет их изучение, однако с появлением методов молекулярно-генетических исследований в данной области произошел насто­ящий прорыв.

Эпидемиология

Папилломавирусные инфек­ции кожи широко распространены и большинство людей рано или поздно заражаются одним или несколькими типами папилломавируса человека. Животные — резервуары папилломавирусов чело­века не обнаружены, и передача их, по-видимому, всегда происходит от человека к человеку. Данных о передаче папилломавируса с предметами край­не мало. К обычным бородавкам относятся подо­швенные и ладонные бородавки (подошвы и ладо­ни — места частых мелких травм).

Папилломавирусная инфекция — частое ЗППП. До 70% женщин, живущих половой жизнью, в конце концов заражаются папилломавирусом человека, однако у детей данная инфекция встречается редко. Для подростков, живущих по­ловой жизнью, наибольший риск папилломавирусной инфекции представляют половые сношения с новыми партнерами, которые недооценивают лег­кость распространения данных вирусов половым путем. Как другие возбудители ЗППП, папилломавирусы человека могут перинатально заражать новорожденного, однако риск передачи генитальных типов вирусов относительно неве­лик.

В большинстве случаев папилломавирусы че­ловека вызывают бессимптомную инфекцию, о которой свидетельствует лишь присутствие ви­русной ДНК.

Реже папилломавирусная инфекция вызывает более серьезную патологию клеток — изменения плоского эпителия некой степени злокачественности. Хотя эти изменения рассматриваются как предраковые, инвазивный рак на их фоне развивается редко. Изменения плоского эпителия имеют­ся примерно у 0,4-3% женщин, живущих половой жизнью, а частота рака шейки матки не достигает 14 случаев на 100000 взрослых женщин. Среди никогда не живших по­ловой жизнью (включая детей, не подвергавшихся изнасилованию) частота бессимптомной папилломавирусной инфекции и инфекции с клинически­ми проявлениями стремится к нулю.

Некоторые младенцы заражаются папилломавирусной инфекцией во время рож­дения; болезнь принимает у них форму рецидиви­рующего папилломатоза гортани. Описаны случаи папилломатоза гортани и после кесарева сечения. Максимальный период от перинатального зараже­ния до появления явных клинических проявлений (остроконечные кондиломы, папилломы гор­тани) неизвестен, но составляет, вероятно, около 5 мес. Остроконечные кондиломы, появившиеся позднее 6-месячного возраста, — часто следствие изнасилования или развратных действий.

Патогенез

Полагают, что первичная инфекция шейки матки начинается с инвазии папилломавирусной инфекции в базальные клетки эпителия, чему способствует нарушение целости эпителия, вызван­ное травмой или воспалением. Считается, что вна­чале вирус есть в латентном состоянии, не вызывает никаких клинических проявлений. Жиз­ненный цикл папилломавирусов человека зависит от программы дифференцировки кератиноцитов. Транскрипция папилломавирусов человека меня­йся в зависимости от слоя эпителия и от стадии заболевания (например, изменение эпи­телия низкой или высокой степени злокачествен­ности, инвазивный рак). Изучение транскрипции папилломавирусов человека улучшило понимание его поведения в качестве онковируса.

В доброкачественных очагах поражения наблюдаются признаки продуктивной вирусной инфекции (выраженная экспрессия белков вирус­ного капсида в поверхностных кератиноцитах). Внешний вид койлоцитов обусловлен экспрессией Е4 — структурного белка, который вызывает кол­лапс цитоскелета.

Поражения кожи (например, обычные бородав­ки) не связаны с онкогенными типами папилломавируса человека и не склонны к озлокачествлению, кроме больных с редким кожным заболе­ванием — верруциформной эпидермодисплазией. Поражения половых органов, вызванные папилломавирусом человека, можно в общих чертах раз­делить на несклонные к озлокачествлению или с небольшой его вероятностью (низкоонкогенные) и поражения с выраженной склонностью к озлокачествлению (высокоонкогенные). Низкоонкогенные типы папилломавируса человека (6 и 11) чаще других обнаруживаются в остроко­нечных кондиломах и почти никогда не выявля­ются в раковых опухолях. Высокоонкогенные типы папилломавирусной инфекции часто обнару­живаются в измененном плоском эпителии и ин­вазивных раковых опухолях промежности и по­ловых органов. Данные типы вирусов также часто выявляются у внешне здоровых женщин. Участки поражения одновременно могут инфицироваться несколькими типами папилломавируса человека.

Почти все латентные папилломавирусные инфекции, вызванные низкоонкогенными типами вирусов, с течением времени самостоятельно разрешаются. Обычные бородавки и остроконечные кондиломы тоже ис­чезают без лечения, но на это метут уходить годы. Большинство латентных инфекций, вызванных высокоонкогенными типами вируса, тоже само­стоятельно излечивается, однако вероятность хронизации данных папилломавирусных инфекций выше, чем вызванных низкоонкогенными типами.

Симптомы

Проявления зави­сят от локализации инфицированного эпителия.

Типичные кожные пораже­ния при папилломавирусной инфекции носят папулезный характер и сопровождаются пролифе­рацией и гиперкератозом. Обычные бородавки — это кольцевидные образования с ороговевшим основанием. Подошвенные и ладонные бородавки практически плоские, поскольку подвергаются давлению. Часто встречаются множественные бо­родавки, которые метут образовывать мозаичный рисунок. Плоские бородавки представляют собой мелкие, 1-5 мм, плоские папулы телесного цвета.

Остроконечные кондиломы можно обнаружить по всей промежности вокруг заднего прохода, вла­галища и уретры, во влагалище, шейке матки и в заднем проходе. В заднем проходе конди­ломы наблюдаются преимущественно у больных — пассивных партнеров в анальных половых сноше­ниях. Изредка вирусы генитальных типов метут пора­жать другие слизистые оболочки, например конъ­юнктиву, десну и слизистую носа. Остроконечные кондиломы метут быть единичными или множе­ственными, нередко они присутствуют во многих местах. Вне половых органов остроконечные кон­диломы могут приобретать уплощенную, купо­лообразную форму, некоторые имеют вид цветной капусты, другие имеют ножку, некоторые покрыты роговыми наслоениями; остроконечная кондилома может быть единственной, в других слу­чаях кондиломы образуют скопления или бляшки. Консистенция кондилом на сли­зистых более мягкая. Остроконечные кондиломы могут вызывать зуд или боль, жжение при моче­испускании, быть рыхлыми и легко кровоточить, а также подвергаться суперинфекции. Папилломавирусная инфекция также служит причиной следующих редких заболеваний наружных половых органов: болезнь Боуэна, боуэноидного папулеза, плоско­клеточного рака, опухолей Бушке—Левенштейна и дисплазию вульвы.

Папилломатоз гортани. Чаще всего реци­дивирующий папилломатоз гортани появляется в возрасте 3 лет. Причиной обращения служит охриплость голоса или изменение характера плача у грудных детей, иногда стридор. Быстрорастущие папилломы могут вызывать окклюзию верхних дыхательных путей и дыхательную недостаточность. После удаления рецидив может наступить уже че­рез нескольких недель, что заставляет прибегать к частым операциям. Папилломы гортани не малигнизируются.

Диагностика

Опытному специалисту для по­становки диагноза папилломавирусной инфекции, остроконечных кондилом, обычных бородавок достаточно обычного осмотра, исследований для подтверждения диагноза не требуется; надежность данного подхода доказана практикой. К биопсии прибегают, если диагноз сомнителен либо образо­вания, несмотря на лечение, не исчезают или уве­личиваются.

Диагностика изменений плоского эпителия, рака шейки матки начинается с массовых ци­тологических исследований. Цитологическое исследование мазка — это метод предварительной, а не окончательной диагностики. Согласно современ­ным рекомендациям, если обнаружены неклассифицируемые клетки плоского эпителия, показано повторное взятие мазка с окраской по Папаниколау через 4-6 мес.; на дальнейшее обследование направляют лишь женщин, у которых цитоло­гические аномалии сохраняются. Если изменения эпителия низкой злокачественности сохраняются, женщину направ­ляют на кольпоскопию; длительность наблюдения с использованием кольпоскопии составляет до 24 мес. Если цитологическое исследование выявило из­менения эпителия высокой зло­качественности, женщину обязательно направляют на кольпоскопию с биопсией. Согласно большинству рекомендаций, ежегод­ные цитологические исследования должны прово­диться после начала половой жизни.

В продаже нет тестовых наборов, которые могли бы помочь в диагностике папилломавирусной ин­фекции. За последнее десятилетие были разрабо­таны очень чувствительные методов обнаружения ДНК, РНК и белков папилломавирусов человека. Доступность данных методов увеличивается, одна­ко они не нужны для диагностики остроконечных кондилом, связанных с ними состояний. Недавнее введение исследова­ния на ДНК папилломавирусов человека помогает в распределении больных с неклассифицируемыми клетками плоского эпителия.

Лечение

Большинство обычных бородавок в конце концов рассасывается самостоятельно. Бо­родавки, которые вызывают неприятные ощуще­ния, следует удалять. Способы удаления бородавок делятся на те, которые может применять сам боль­ной (смазывание рядом препаратов), и те, которые проводятся врачом (например, криотерапия, ла­зерная вапоризация, электрокоагуляция). Остро­конечные кондиломы — до­брокачественные образования, которые обычно ис­чезают, но через длительное время. Рекомендуется удалять их, только если сам больной настаивает на лечении. Как и в случае про­стых бородавок, лечение разделяется на проводи­мое самим больным и на оказываемое врачом. Ни для одного способа лечения не было доказано преимущества над остальными. Способы лечения, которые проводит врач, включают хирургическое лечение (например, электрохирургия, лазерная хирургия, иссечение) и амбулаторное лечение (например, криотерапия с помощью жидкого азота или кри­озонда, нанесение 10-25% раствора подофиллина в бензоине либо трихлоруксусной кисло­ты). Растворы подофиллина в бензоине утратили былую популярность — их состав под­вержен изменениям. Введение интерферона в бо­родавку (не системное введение) не превосходит по действенности другие методы лечения и сопря­жено с серьезными побочными эффектами, поэто­му данный способ лечения относится к резервным и используется в трудноизлечимых случаях.

Многие способы лечения болезненны, а дети не должны подвергаться болезненным вмешатель­ствам на половых органах без достаточной анесте­зии. Предполагается, что родители и больные не будут применять болезненные способы лечения самостоятельно. Для самостоятельного исполь­зования подросткам и взрослым рекомендуется подофиллотоксин и имиквимод. Подофиллотоксин применяется в виде 0,5% раствора (наносится ватным тампоном) или геля (наносится пальцем); продолжительность лечения до 16 нед.; через 6-10 ч после обработки кожу необхо­димо промыть, используя мягкое мыло. Беремен­ным и подофиллотоксин, и имиквимод противопо­казаны. Противопоказанием к любому препарату служит аллергия к одному из его компонентов.

Такие методы лечения, как криотерапия, петле­вая электроэксцизия и лазерная деструкция, реко­мендуются всем больным с изменениями эпителия высокой злокачественности. При изменениях низкой зло­качественности наблюдение может продолжаться до 24 мес., прежде чем будет начато лечение.

Осложнения

Кондиломы половых органов могут вызвать большую тревогу. Осложнения лечения встречаются редко; в месте удаленного образования может возникнуть хроническая боль (вульводиния) или гипестезия. После заживления может оставаться гипо- или ги­перпигментация, реже — вдавленные или гипер­трофические рубцы. Хирургическое лечение может осложняться нагноением и рубцеванием.

Ряд эпидемиологических исследований у взрос­лых, но не у детей, показал, что папилломавирусная инфекция, особенно вызванная вирусами типа 1 или 18, — существенный фактор риска предраковых заболеваний и рака. Папилломы гортани тоже могут озлокачествляться, особенно после лучевой терапии.

Прогноз

При любом способе лечения папилломавирусной инфекции очаги по­ражения очень часто рецидивируют, и примерно у 50% детей лечение проводится дважды или трижды. Сказанное особенно верно для папилломатоза гор­тани. Больных следует предупредить о возможности рецидивирования. При комбини­рованном лечении эффективность не повышается, зато растет частота осложнений. При поражениях шейки матки прогноз лучше: после однократного вмешательства излечение наступает в 85-90 % слу­чаев. Упорные случаи требуют быстрого углублен­ного обследования и часто встречаются у больных со сниженным иммунитетом, у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин.

Профилактика

Единственный способ профи­лактики папилломавирусной инфекции — избегать прямого контакта с очагами поражения. Доказано, что презервативы не всегда препятствуют заражению папилломавирусов чело­века, однако презервативы предохраняют от дру­гих ЗППП, которые служат факторами риска дис­плазии плоского эпителия.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector