медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Оппортунистические инфекции при ВИЧ

Пост опубликован: 08.07.2014

Примерно 20% диагностических критериев СПИДа составляют рецидиви­рующие бактериальные оппортунистические инфекции, вызываемые капсульными микроорганизмами, такими как Streptococcus pneumoniae и Salmonella spp. Встречаются и другие грамположительные и грамотрицательные бактерии, например Staphylococcus, Enterococcus spp.. Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus in­fluenzae. Большинство из перечисленных инфек­ций возникает из-за вызванных ВИЧ нарушений гуморального иммунитета. Из тяжелых инфекций наиболее распространены бактериемия, сепсис и пневмония — вместе они составляют более 50% оппортунистических инфекций при ВИЧ. Реже встречаются менингит, инфекции мочевых путей, глубоко расположенные абсцессы, а также инфек­ции костей и суставов. Более легкие рецидивиру­ющие инфекции, такие как средний отит, синусит, инфекции кожи, мягких тканей, возникают очень часто, могут протекать длительно, иметь атипич­ные проявления.

Оппортунистические инфекции при ВИЧ, как правило, встречаются у больных с выраженным снижением числа СD4-лимфоцитов. У взрослых оппортуни­стические инфекции обычно представляют собой реактивацию латентной инфекции, приобретен­ной в раннем возрасте. У детей младшего воз­раста, напротив, обычно развиваются первичные инфекции, к которым иммунитет отсутствует, по­этому они чаще протекают молниеносно. Данное положение хорошо иллюстрирует пневмоцистная пневмония — самая частая оппортунистическая инфекция при ВИЧ у детей. Максимальная заболеваемость пневмоцистной пневмонией приходится на возраст 2-6 недель, летальность максимальна у детей до го­да. Но благодаря новым, более активным способам лечения исход существенно улучшился.

Классические клинические проявления пневмоцистной пневмонии включают внезапный подъем температуры тела, учащенное затрудненное дыхание, выраженную гипоксемию. У некоторых постепенно нарастающая гипоксемия возникает раньше клинических и рентгенологических проявлений. При рентгенографии чаще всего обнаруживают интерстициальные или диффузные альвеолярные инфильтраты, ко­торые быстро увеличиваются. Изредка наблюда­ются узловые тени, тяжи, затенение всей доли или плевральный выпот. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить Р. carinii; используют ми­кроскопию промывных вод бронхов с соответству­ющим окрашиванием, изредка приходится прибе­гать к открытой биопсии легкого.

Препаратом выбора при пневмоцистной пнев­монии служит бисептол внутривенно в 4 приема в сутки. До­полнительно назначают глюкокортикоиды. Когда состояние больного улучшится, переходят на введе­ние триметоприм/сульфаметоксазола внутрь. Об­щая продолжительность лечения 21 день. Прежде примерно Уз детей требовалась десенсибилизация из-за аллергических реакций на препарат. В наши дни благодаря сочетанию триметоприм/сульфаме­токсазола с глюкокортикоидами десенсибилизация требуется гораздо реже. Альтернативный способ лечения пневмоцистной пневмонии заключается во внутривенном введении пентамидина в дозе 4 мг/кг/сут. У взрослых в альтернативных спосо­бах лечения использовались триметоприм плюс дапсон, клиндамицин плюс примахин, а также атоваквон; у детей на момент написания книги данные способы не получили широкого распространения.

У ВИЧ-инфицированных с выраженной иммуносупрессией оппортунистические инфекции, вызванные микобактериями, в первую очередь комплек­сом Mycobacterium avium-intracellulare, могут быть диссеминированными. У детей, не получающих антиретровирусных средств, у которых содержа­ние СD4-лимфоцитов падает ниже 100/мкл, ча­стота инфекций, вызванных Mycobacte­rium avium-intracellulare, составляет 10%. На фоне комбинированной антиретровирусной терапии, которая подавляет репликацию вируса, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare редко становит­ся возбудителем инфекций. Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, проявляется лихорадкой, не­домоганием, похудением и ночной потливостью. Также может отмечаться диарея, боль в животе, из­редка перфорация кишки или желтуха (вследствие сдавления желчных путей увеличенными лимфатических узлами). Для постановки диагноза необ­ходимо выделить бактерии комплекса Mycobacteri­um avium-intracellulare из крови, костного мозга или тканей; изолированное присутствие данного возбу­дителя в кале не может служить подтверждением диссеминированной инфекции. Лечение позволя­ет ослабить выраженность нарушений и продлить жизнь, однако до тех пор, пока сохраняется тяжелая недостаточность СБ4-лимфоцитов, инфекцию уда­ется лишь сдерживать. Лечение должно включать как минимум два препарата: кларитромицин (или азитромицин) и этамбутол. Как правило, добав­ляют третий препарат (например, рифабутин, рифампицин, ципрофлоксацин или амикацин), чтобы снизить частоту возникновения устойчивых штам­мов. Перед началом лечения диссеминированной оппортунистической инфекции при ВИЧ, вызванной комплексом Mycobacterium avium-intracellulare, необходимо тщательно учесть все возможные лекарственные взаимодействия с антиретровирусными средствами. Обязательно ис­следуют чувствительность возбудителя и в случае недостаточной клинической реакции на лечение его корректируют.

Самый частый микоз у ВИЧ-инфицирован­ных — кандидоз полости рта. Обычно эффективна суспензия нистатина для приема внутрь (по 2-5 мл 4 раза/сутки). Действенной альтернативой слу­жат таблетки клотримазола. В рефрактерных слу­чаях внутрь назначают суспензию амфотерицина. Примерно у 20% детей кандидоз полости рта про­грессирует и распространяется на пищевод, что проявляется отказом от еды, дисфагией, рвотой и повышением температуры тела. Прием внутрь флуконазола (4-6 мг/кг/сут 14 дней) обычно быстро приводит к улучшению состояния. Диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиоидоз и криптококкоз у детей встречаются редко, в эн­демичных областях. Из остальных оппортунисти­ческих инфекций, вызывающих большое число осложнений, необходимо упомянуть протозойные инфекции, такие как кишечный криптоспоридиоз и микроспоридиоз, а также более редкие изоспориаз или лямблиоз. У лиц без сопутствующей патологии упомянутые простейшие вызывает пре­ходящие заболевания, но у ВИЧ-инфицированных с низким содержанием СD4-лимфоцитов данные возбудители служат причиной длительной диареи, которая часто приводит к выраженному истоще­нию. До последнего времени эффективных спосо­бов лечения криптоспоридиоза не было и инфек­ция обычно была пожизненной. Предварительные данные испытаний экспериментального средства нитразоксанида обнадеживают: у некоторых боль­ных удалось добиться излечения. Сообщалось об эффективности альбендазола в небольшом числе случаев хронического микроспоридиоза. При изоспориазе, по-видимому, эффективен триметоприм/ сульфаметоксазол.

Значительную проблему представляют вирусные оппортунистические инфекции при ВИЧ, осо­бенно вызванные герпесвирусами. ВПГ вызывает рецидивирующий гингивостоматит, который мо­жет распространяться на прилегающие и отдален­ные участки кожи. Первичная ветряная оспа может быть затяжной и осложняться бактериальными ин­фекциями или поражением внутренних органов, в том числе пневмонитом. Рецидивирующий ати­пичный или хронический опоясывающий лишай нередко изнуряет больных и требует длительного лечения ацикловиром. Вирус ветряной оспы может приобретать устойчивость к ацикловиру; в таких случаях назначают фоскарнет. Диссеминированная ЦМВ-инфекция развивается при резком снижении числа СD4-лимфоцитов (< 50/мкл); она может по­ражать один или множество органов. Описаны ре­тинит, пневмонит, эзофагит, гастрит с обструкцией пилорической части, гепатит, колит и энцефалит, однако на фоне высокоактивной антиретровирус­ной терапии данные осложнения наблюдаются редко. Препаратами выбора служат ганцикловир и фоскар­нет. Корь может возникать, несмотря на иммунизацию, и не всегда сопровождается типичной сыпью. Нередко наступает диссеминация, захватывающая легкие или головной мозг, с высокой летальностью. Ре­спираторные вирусы, такие как РСВ и аденовирус, могут вызывать длительно текущие заболевания с продолжительным выделением вируса.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector