Примерно 20% диагностических критериев СПИДа составляют рецидивирующие бактериальные оппортунистические инфекции, вызываемые капсульными микроорганизмами, такими как Streptococcus pneumoniae и Salmonella spp. Встречаются и другие грамположительные и грамотрицательные бактерии, например Staphylococcus, Enterococcus spp.. Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae. Большинство из перечисленных инфекций возникает из-за вызванных ВИЧ нарушений гуморального иммунитета. Из тяжелых инфекций наиболее распространены бактериемия, сепсис и пневмония — вместе они составляют более 50% оппортунистических инфекций при ВИЧ. Реже встречаются менингит, инфекции мочевых путей, глубоко расположенные абсцессы, а также инфекции костей и суставов. Более легкие рецидивирующие инфекции, такие как средний отит, синусит, инфекции кожи, мягких тканей, возникают очень часто, могут протекать длительно, иметь атипичные проявления.
Оппортунистические инфекции при ВИЧ, как правило, встречаются у больных с выраженным снижением числа СD4-лимфоцитов. У взрослых оппортунистические инфекции обычно представляют собой реактивацию латентной инфекции, приобретенной в раннем возрасте. У детей младшего возраста, напротив, обычно развиваются первичные инфекции, к которым иммунитет отсутствует, поэтому они чаще протекают молниеносно. Данное положение хорошо иллюстрирует пневмоцистная пневмония — самая частая оппортунистическая инфекция при ВИЧ у детей. Максимальная заболеваемость пневмоцистной пневмонией приходится на возраст 2-6 недель, летальность максимальна у детей до года. Но благодаря новым, более активным способам лечения исход существенно улучшился.
Классические клинические проявления пневмоцистной пневмонии включают внезапный подъем температуры тела, учащенное затрудненное дыхание, выраженную гипоксемию. У некоторых постепенно нарастающая гипоксемия возникает раньше клинических и рентгенологических проявлений. При рентгенографии чаще всего обнаруживают интерстициальные или диффузные альвеолярные инфильтраты, которые быстро увеличиваются. Изредка наблюдаются узловые тени, тяжи, затенение всей доли или плевральный выпот. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить Р. carinii; используют микроскопию промывных вод бронхов с соответствующим окрашиванием, изредка приходится прибегать к открытой биопсии легкого.
Препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии служит бисептол внутривенно в 4 приема в сутки. Дополнительно назначают глюкокортикоиды. Когда состояние больного улучшится, переходят на введение триметоприм/сульфаметоксазола внутрь. Общая продолжительность лечения 21 день. Прежде примерно Уз детей требовалась десенсибилизация из-за аллергических реакций на препарат. В наши дни благодаря сочетанию триметоприм/сульфаметоксазола с глюкокортикоидами десенсибилизация требуется гораздо реже. Альтернативный способ лечения пневмоцистной пневмонии заключается во внутривенном введении пентамидина в дозе 4 мг/кг/сут. У взрослых в альтернативных способах лечения использовались триметоприм плюс дапсон, клиндамицин плюс примахин, а также атоваквон; у детей на момент написания книги данные способы не получили широкого распространения.
У ВИЧ-инфицированных с выраженной иммуносупрессией оппортунистические инфекции, вызванные микобактериями, в первую очередь комплексом Mycobacterium avium-intracellulare, могут быть диссеминированными. У детей, не получающих антиретровирусных средств, у которых содержание СD4-лимфоцитов падает ниже 100/мкл, частота инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, составляет 10%. На фоне комбинированной антиретровирусной терапии, которая подавляет репликацию вируса, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare редко становится возбудителем инфекций. Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, проявляется лихорадкой, недомоганием, похудением и ночной потливостью. Также может отмечаться диарея, боль в животе, изредка перфорация кишки или желтуха (вследствие сдавления желчных путей увеличенными лимфатических узлами). Для постановки диагноза необходимо выделить бактерии комплекса Mycobacterium avium-intracellulare из крови, костного мозга или тканей; изолированное присутствие данного возбудителя в кале не может служить подтверждением диссеминированной инфекции. Лечение позволяет ослабить выраженность нарушений и продлить жизнь, однако до тех пор, пока сохраняется тяжелая недостаточность СБ4-лимфоцитов, инфекцию удается лишь сдерживать. Лечение должно включать как минимум два препарата: кларитромицин (или азитромицин) и этамбутол. Как правило, добавляют третий препарат (например, рифабутин, рифампицин, ципрофлоксацин или амикацин), чтобы снизить частоту возникновения устойчивых штаммов. Перед началом лечения диссеминированной оппортунистической инфекции при ВИЧ, вызванной комплексом Mycobacterium avium-intracellulare, необходимо тщательно учесть все возможные лекарственные взаимодействия с антиретровирусными средствами. Обязательно исследуют чувствительность возбудителя и в случае недостаточной клинической реакции на лечение его корректируют.
Самый частый микоз у ВИЧ-инфицированных — кандидоз полости рта. Обычно эффективна суспензия нистатина для приема внутрь (по 2-5 мл 4 раза/сутки). Действенной альтернативой служат таблетки клотримазола. В рефрактерных случаях внутрь назначают суспензию амфотерицина. Примерно у 20% детей кандидоз полости рта прогрессирует и распространяется на пищевод, что проявляется отказом от еды, дисфагией, рвотой и повышением температуры тела. Прием внутрь флуконазола (4-6 мг/кг/сут 14 дней) обычно быстро приводит к улучшению состояния. Диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиоидоз и криптококкоз у детей встречаются редко, в эндемичных областях. Из остальных оппортунистических инфекций, вызывающих большое число осложнений, необходимо упомянуть протозойные инфекции, такие как кишечный криптоспоридиоз и микроспоридиоз, а также более редкие изоспориаз или лямблиоз. У лиц без сопутствующей патологии упомянутые простейшие вызывает преходящие заболевания, но у ВИЧ-инфицированных с низким содержанием СD4-лимфоцитов данные возбудители служат причиной длительной диареи, которая часто приводит к выраженному истощению. До последнего времени эффективных способов лечения криптоспоридиоза не было и инфекция обычно была пожизненной. Предварительные данные испытаний экспериментального средства нитразоксанида обнадеживают: у некоторых больных удалось добиться излечения. Сообщалось об эффективности альбендазола в небольшом числе случаев хронического микроспоридиоза. При изоспориазе, по-видимому, эффективен триметоприм/ сульфаметоксазол.
Значительную проблему представляют вирусные оппортунистические инфекции при ВИЧ, особенно вызванные герпесвирусами. ВПГ вызывает рецидивирующий гингивостоматит, который может распространяться на прилегающие и отдаленные участки кожи. Первичная ветряная оспа может быть затяжной и осложняться бактериальными инфекциями или поражением внутренних органов, в том числе пневмонитом. Рецидивирующий атипичный или хронический опоясывающий лишай нередко изнуряет больных и требует длительного лечения ацикловиром. Вирус ветряной оспы может приобретать устойчивость к ацикловиру; в таких случаях назначают фоскарнет. Диссеминированная ЦМВ-инфекция развивается при резком снижении числа СD4-лимфоцитов (< 50/мкл); она может поражать один или множество органов. Описаны ретинит, пневмонит, эзофагит, гастрит с обструкцией пилорической части, гепатит, колит и энцефалит, однако на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии данные осложнения наблюдаются редко. Препаратами выбора служат ганцикловир и фоскарнет. Корь может возникать, несмотря на иммунизацию, и не всегда сопровождается типичной сыпью. Нередко наступает диссеминация, захватывающая легкие или головной мозг, с высокой летальностью. Респираторные вирусы, такие как РСВ и аденовирус, могут вызывать длительно текущие заболевания с продолжительным выделением вируса.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.