Лечение токсоплазмоза

Пириметамин и сульфадиазин проявляют синер­гизм в отношении Т. gondii. При многих формах токсоплазмоза показано комбинированное лечение.

Пириметамин противопоказан в I триместре бере­менности. Чтобы предотвратить передачу инфек­ции плоду от беременной с острым токсоплазмозом, применяется спирамицин. Спирамицин также используется для лечения врожденного токсоплаз­моза. Пириметамин ингибирует дигидрофолатредуктазу, тем самым прерывая синтез фолиевой кислоты, поэтому пириметамин вызывает дозоза­висимое, обратимое и обычно постепенное угнете­ние костного мозга, которое проявляется тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией. У грудных детей самым частым побочным явлением служит нейтропения. У всех больных, получающих пири­метамин, нужно 2 раза в неделю определять число тромбоцитов и лейкоцитов. Передозиров­ка пириметамина может вызвать эпилептические припадки. Одновременно с пириметамином всегда назначают фолинат кальция (лейковорин), чтобы предупредить угнетение костного мозга. Необходи­мо также выявлять побочные эффек­ты сульфаниламидов (например, кристаллурия, гематурия, сыпь). Встречаются и аллергические реакции, особенно у больных СПИДом.

Приобретенный токсоплазмоз

Изолиро­ванная лимфаденопатия не требует лечения. При наличии тяжелых и устойчивых расстройств или поражения жизненно важных органов назначают пириметамин, сульфадиазин, фолинат кальция. Больные с нормальным иммунитетом, у которых возникли тяжелые и устойчивые расстройства или поражение жизненно важных органов (например, хориоретинит, миокардит), нуждаются в специ­фической терапии, которая должна продолжаться неделю после ликвидации имеющихся расстройств. Лечение обычно длится как минимум 4-6 нед., оптимальная продолжительность не определена.

Токсоплазмоз глаз. Как правило, назначаю пириметамин, сульфадиазин, фолинат кальцця Обычно через 2-4 нед. очаги становятся неактивными (приобретают четкие края, а связанные с очагом клетки воспаления в стекловидном теле исчезают). После этого лечение продолжают еще примерно неделю. Границы очагов поражения сетчат­ки становятся более четким за 7-10 дней, а острота зрения обычно возвращается к уровню, ко­торый наблюдался до развития острого очага. Если очаги захватывают желтое пятно, диск зрительного нерва или макулярную зону, показано системное применение глюкокортикоидов. Большинство но­вых очагов прилегает к старым. Иногда для восста­новления остроты зрения требуется витрэктомия или удаление хрусталика.

Лица с нарушениями иммунитета. При се­рологических признаках острого токсоплазмоза у больного с нарушением иммунитета, независимо от наличия симптомов инфекции и присутствия тахизоитов в тканях, показано лечение, сходное с тем, которое проводят детям с нормальным имму­нитетом и симптомами поражения органов. Важно быстро поставить диагноз и как можно раньше на­чать лечение. Больных с нарушениями иммунитета (за исключением вызванных СПИДом) необходи­мо лечить по меньшей мере 4-6 недель от полного исчезновения всех проявлений острого токсоплазмоза

За больными обязательно наблюдают, посколь­ку возможен рецидив, требующий быстрого нача­ла лечения токсоплазмоза. Рецидивы часто возникают у больных СПИДом, поэтому поддерживающее лечение пи­риметамином и сульфаниламидами обычно про­должают пожизненно. По данным одного исследо­вания, поддерживающее лечение можно отменить, когда число СD4-лимфоцитов превышает 200 /мкл и все очаги разрешились. Лечение обычно приво­дит к клиническому улучшению, но не способно уничтожить цисты. Лечение больных СПИДом, которые имеют антитела к Т. gondii, должно про­должаться, по меньшей мере, все время, пока число СD4-лимфоцитов меньше 200 /мкл. Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии триметоприм/ сульфаметоксазолом снизила частоту токсоплазмоза у больных СПИДом.

Врожденный токсоплазмоз

Лечение пока­зано всем инфицированным новорожденным. При врожденной инфекции лечение надежно купирует острую фазу с повреждением органов. Грудным детям показано пероральное лечение продолжительностью 1 год пириметамином, сульфадиазином и лейковорином. Дважды в не­делю необходимо исследование крови с определе­нием количества тромбоцитов, лейкоцитов и лей­коцитарной формулы. При таком режиме приема препаратов у большинства детей общий уровень нейтрофилов обычно составляет около 1000/мм3. В случае развития более выраженной нейтропении суточную дозу лейковорина можно увеличить до 10-20 мг, пока уровень нейтрофилов не будет более 1000/мм3. При этом прием пириметамина и сульфадиазина можно временно приостановить.

Токсоплазмоз у беременных

Беременным с нормальным иммунитетом, которые заразились до зачатия, лечения в большинстве случаев не требуется. Если заражение произошло в те­чение 6 мес. перед зачатием, целесообразно обсле­довать плод и назначить лечение, чтобы предупре­дить врожденный токсоплазмоз.

Лечение беременной, заразившейся токсоплазмозом на любом сроке беременности, понижает риск врожденного токсоплазмоза у ее ребенка. Про­филактика проводится спирамицином, а лечение (если инфекция у плода подтверждена или высоко­вероятна) — комбинацией пириметамина, суль­фадиазина. Поскольку пириметамин тератогенен, в I триместре назначают спирамицин. Пириметамин сочетают с фолинатом кальция. Лечение токсоплазмоза у беременной с инфицированным плодом пириметамином и сульфадиазином ослабляет ин­фекцию плаценты и тяжесть токсоплазмоза у ново­рожденного. Задержка с лечением во время бере­менности повышает частоту поражения головного мозга и глаз у плода. Диагностический амниоцентез не должен ограничиваться 17-18 нед. беременно­сти, если есть вероятность, что плод инфици­рован. Общая чувствительность ПЦР с амниотиче­ской жидкостью достигает 85 %. Чувствительность ПЦР с амниотической жидкостью в начале и конце беременности ниже, чем в ее середине.

Во Франции всех женщин детородного возраста систематически подвергают исследованию на ток­соплазмоз, во время родов исследование повторя­ют. Лечение острого токсоплазмоза у беременных спирамицином снизило частоту передачи инфек­ции с 60 до 23%. Для диагностики токсоплазмоза у плода используется УЗИ и амниоцентез в срок примерно 18 нед. с последующей ПЦР; чувстви­тельность данных методов 97 %, специфичность 100%. Инфекцию плода лечат пириметамином и сульфадиазином либо прерывают беременность. Данная стратегия дает отличный результат — нор­мальное развитие детей. Только у 19% детей оста­ются малозаметные проявления врожденного ток­соплазмоза, в том числе внутричерепные кальцинаты (13%) и рубцы от хориоретинита (6%). Но при наблюдении в позднем детском возрасте частота рубцов достигает 39%.

Беременные с хроническим токсоплазмозом и иммуносупрессией, вызванной цитостатиками или глюкокортикоидами, передают Т. Gondii своим плодам. Таким женщинам назначают спирамицин на протяжении всей беременности. Лучший спо­соб профилактики врожденного токсоплазмоза, а также инактивации инфекции в случае, когда бе­ременная инфицирована ВИЧ, неизвестен. Жен­щине в первые 17 нед. беременности назначают спирамицин, а в оставшееся до родов время — пириметамин и сульфадиазин. В исследовании, в ко­тором участвовали взрослые, больные СПИДом, пириметамин в комбинации с высокими дозами клиндамицина (по 1200 мг вну­тривенно каждые 6 ч) был столь же эффективен, как и комбинация пириметамина с сульфадиазином. Экспериментальные схемы лечения включают макролиды рокситромицин и азитромицин.

Прогноз при лечении токсоплазмоза

Раннее начало специфического лечения врожден­ного токсоплазмоза обычно устраняет его проявле­ния, включая активный хориоретинит, менингит, энцефалит, гепатит, спленомегалию и тромбоцитопению. В период лечения может возникнуть или прогрессировать гидроцефалия вследствие об­струкции сильвиева водопровода. Лечение также уменьшает частоту некоторых последствий, таких как снижение когнитивных навыков или двигатель­ные нарушения. Хориоретинит без лечения обычно рецидивирует. Дети с обширным поражением при рождении в дальнейшем могут развиваться нор­мально; также возможно ухудшение (от легкого до тяжелого) зрения, слуха, когнитивной функции и других неврологических функций. При несвоев­ременной диагностике и лечении, перинатальной гипогликемии, гипоксии, артериальной гипотонии, повторных инфекциях шунта и выраженном сни­жении зрения прогноз ухудшается. Прогноз для инфицированного ребенка необязательно плохой. Лечение пириметамином и сульфадиазином не уничтожает цист. Вакцина не разработана.

Профилактика

Беседа с беременной о способах прерывания пере­дачи Т. gondii позволяет существен­но снизить частоту заражения токсоплазмозом. Женщины, которые до беременности антител к Т. Gondii не имели, во время беременности должны употреблять только хорошо термически обработан­ное мясо, а также избегать контакта с экскремен­тами кошек (содержат ооцисты). Кошки, которых держат дома и кормят готовой пищей, а не свежим мясом, не должны контактировать с кошками зараженными токсоплазмозом, а также с ооцистами Снизить частоту и тяжесть врожденного токсо­плазмоза также помогают массовые серологиче­ские исследования, повторные УЗИ и лечение бе­ременных.