Лечение лейшманиоза

Специфическое лечение лейшманиоза, как правило, не показано при неосложненном локализованном кожном лейшманиозе, если его возбудителем слу­жат виды, которые вызывают инфекцию с высо­кой частотой самоизлечения (L. major, L. mexicanа).

Показаниями к лечению лейшманиоза служат большая пло­щадь очагов поражения, выраженное воспаление, локализация очагов, при которой рубец нарушит трудоспособность (вблизи сустава) или вызовет обезображивание (на лице или ухе), вовлечение лимфатических узлов, отсутствие спонтанного заживления в течение 3-4 мес. Кожный лейшма­ниоз, вызванный встречающимися в Западном по­лушарии представителями подрода Viannia (даже предположительно), должен подвергаться лече­нию, поскольку вероятность спонтанного зажив­ления при этом мала и может развиться слизистый лейшманиоз. Аналогично лечение показано при по­ражениях, вызванных L. Tropica (Восточное полушарие), поскольку они обычно хронические. При висцеральном и слизистом вариантах болезни лечение показано всегда.

Основой терапии лейшманиоза в течение свы­ше 40 лет были соединения пятивалентной сурьмы (стибоглюконат натрия [пентостам, WellcomeFo­undation, Великобритания] и антимониат меглюмина [глюкантим, Rhafone-Poulenc, Франция]). Действенность, побочные эффекты и схемы приме­нения у этих препаратов сходны. В настоящее вре­мя стибоглюконат натрия рекомендуется вводить внутривенно или внутримышечно по 20 мг/кг/сут 20 (при локализованном или диссемини­рованном кожном варианте) или 28 дней (при слизистом и висцеральном варианте). При тяжелом кожном, а также при слизистом и вис­церальном лейшманиозе могут потребоваться по­вторные курсы лечения. Начальный клинический ответ обычно удается получить на первой неделе лечения лейшманиоза, однако полное излечение (эпителизация и образование рубца при локализованном кожном и слизистом варианте, регрессия спленомегалии и нормализация содержания форменных эле­ментов крови при висцеральном типа болезни), как правило, становится очевидным не раньше нескольких недель после оконча­ния лечения. Указанная схема позволяет добиться излечения при локализованном кожном типе у 90-100% больных, слизистом — у 50-70%, висцеральном — у 80-100%. В регионах с высокой распространенностью клинической устойчивости к препаратам сурьмы (Индия, Восточная Афри­ка, некоторые районы Латинской Америки) на­чальная частота излечения ниже. При отсутствии надежного клеточного иммунитета (у больных с диссеминированным кожным лейшманиозом, сопутствующей ВИЧ-инфекцией) лейшманиоз ча­сто рецидивирует. В таких случаях часто показа­ны многократные курсы лечения или постоянная поддерживающая терапия. Клинические признаки рецидива обычно становятся явными в пределах 2 мес. после окончания лечения. Побочные эффек­ты препаратов сурьмы при лечении лейшманиоза зависят от дозы, продолжи­тельности приема. Чаще всего встречаются утом­ляемость, артралгия и миалгия (50%), неприятные ощущения в животе (30 %), повышение активно­сти печеночных трансаминаз (30-80%), повыше­ние активности амилазы и липазы (почти 100%), легкие гематологические изменения (небольшое снижение содержания лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина) (10-30%), специфичные для сурь­мы изменения зубца Т на ЭКГ (30%). Внезапная смерть вследствие кардиотоксичности препаратов сурьмы встречается крайне редко и, как правило, связана с применением очень высоких доз.

В настоящее время появляются другие методы лечения лейшманиоза. Дезоксихолат и новые липидные формы амфотерицина В оказались очень действенными в лечении висцерального и сли­зистого типа, устойчивого к препаратам сурьмы. Частота излечения висцерального лейш­маниоза при назначении 14—20 доз дезоксихолата амфотерицина В по 0,5-1,0 мг/кг каждый день или через день приближается к 100%. К сожале­нию, при этом часто проявляется нефротоксичность амфотерицина В. Для лечения лейшманиоза особенно часто используются липидные формы амфотерицина В, поскольку они накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе и обладают менее выраженной нефротоксичностью. Доказа­но, что липосомный амфотерицин В высокоэффективен в лечении висцерального лейшманиоза у детей с нормальным иммунитетом, у которых оказались бесполезными препараты сурьмы. Лечение вис­церального лейшманиоза парентеральным введе­нием паромомицина имеет некоторый эффект, но не превосходит таковой препаратов сурьмы или амфотерицина В. В лечении устойчивого слизи­стого и висцерального лейшманиоза с успехом применялся рекомбинантный ИФН-у в качестве дополнения к препаратам сурьмы. Монотерапия рекомбинантным ИФН-у бесполезна; препарат дает частые побочные эффекты в виде лихорадки и гриппоподобного синдрома. Фаза II испытаний милтефозина продемонстрировала, что частота излечения превышает 90%. Часто отмечались желудочно-кишечные побочные реакции, которые, однако, не требовали отмены препарата. Милтефозин — по-видимому, первый препарат, который эффекти­вен при висцеральном виде болезни. Еще одним действенным средством для лечения локализован­ного кожного лейшманиоза (особенно при устой­чивости к препаратам сурьмы) служит пентамидин. При слизистом и висцеральном лейшма­ниозе приходится назначать высокие дозы пента мидина более длительно, что делает данный препарат менее привлекательным, чем амфотерицин В (в виде дезоксихолата или ли­пидных форм). Лечение локализованного кожно­го лейшманиоза препаратами для приема через рот дает лишь относительный результат. Кетоконазол эффективен при лечении взрослых с локализован­ным кожным лейшманиозом, вызванным L.major, L. Mexicana и L. panamensis, но не L. Tropica или L. braziliensis. Для лечения кожного типа лейшманиоза в течение многих лет использовался аллопуринол однако последние контролируемые исследования показали, что монотерапия данным препаратом не­эффективна. Аллопуринол может играть роль до­полнения к стандартным схемам.

Профилактика

Личная профилактика заклю­чается в избегании контактов с ночными москита­ми и, при необходимости, в использовании репел­лентов и противомоскитных сеток, пропитанных перметрином. При передаче инфекции вблизи жи­лищ снизить распространенность лейшманиоза по­могает распыление остаточных инсектицидов си­лами общины; отдаленные последствия этого оце­нить сложно. Надзор за резервуарами инфекции (например, домашними собаками с антителами к лейшманиям) и уничтожение их имеют ограничен­ную результативность. Для борьбы с антропонозной передачей инфекции имеет значение раннее выявление и лечение инфицированных. На экс­периментальных моделях показана действенность ряда вакцин. Возможно, в будущем главную роль в борьбе с лейшманиозом будет играть вакцинация людей или домашних собак.