Лечение ботулизма

Врачебная тактика лечения ботулизма основана на трех принципах:

• характерный признак ботулизма — нарастающая утомляемость при повторной физи­ческой нагрузке;
• осложнение легче предупре­дить, чем лечить;
• необходима поддержка функ­ции жизненно важных органов.

Первый принцип лечения ботулизма в основном применим к приему пищи и дыханию. Больной должен находиться в определенном по­ложении, которое предупреждает обструкцию ды­хательных путей и облегчает работу дыхательных мышц. Больного укладывают на спину на жесткую кровать с боковыми решетчатыми стенками, при­чем головной конец приподнимают на 30°. В этом положении органы брюшной полости, а вместе с ними и диафрагма смещаются вниз, улучшается механика дыхания. Нельзя приподнимать голову и туловище больного за счет прогибания кровати посредине, поскольку тогда гипотоничная грудная клетка сместится по направлению к брюшной по­лости и затруднит дыхание. Под шею подкладывают матерчатый валик, чтобы отклонить голову назад — благодаря этому секрет стекает по задней стенке глотки и не попадает в гортань.

Примерно 50 % больных при лечении ботулизма необходима интуба­ция трахеи; лучше выполнить данную процедуру заблаговременно. Показания к интубации вклю­чают нарушения глотательного и кашлевого реф­лексов, а также прогрессирующую обструкцию дыхательных путей секретом. Если интубация вы­полнена тщательно (особо важное значение имеет выбор диаметра трубки), состояние больного внимательно контролируется и он нахо­дится в правильном положении, то трубка может находиться в трахее месяцами без угрозы подскладочного стеноза или необходимости в трахеостомии.

Больных кормят через назогастральный или назоеюнальный зонд до тех пор, пока сила и коорди­нация мышц рта и глотки не восстановятся; после этого переходят на грудное вскармливание или кормление из бутылочки. Наилучшей пищей для грудных детей служит сцеженное грудное моло­ко, поскольку его компоненты (slgA, лактоферрин, лейкоциты) усиливают иммунитет. Зондовое питание при лечении ботулизма также позволяет скорее восстановить перистальтику — неспецифический, но крайне важный фактор элиминации C. Botulinum из кишечника. Парентеральное питание нежелательно, поскольку оно сопряжено с риском инфицирования и лишено преимуществ зондового питания.

Лечение ботулизма у детей

При неосложненном младенческом и пищевом ботулизме антибактериальные средства не показа­ны, поскольку ботулинический токсин в основном локализуется внутри бактерий и выделяется в про­свет кишки при их гибели и лизисе. Антибактери­альные средства при лечении ботулизма используются для борьбы с вто­ричными инфекциями; их также назначают, если специфические антитела не вводились. Предпо­чтительны средства, не действующие на клостридии, например триметоприм/сульфаметоксазол. Аминогликозиды противопоказаны при лечении ботулизма, поскольку они потенцируют действие ботулинического токсина на нервно-мышечные синапсы. Раневой ботулизм, напротив, требует активного лечения антибакте­риальными средствами и антитоксином — такти­ка аналогична применяющейся при столбняке. Разрешенный в настоящее время к при­менению при пищевом и раневом ботулизме анти­токсин получают из сыворотки лошадей, поэтому он может вызывать сывороточную болезнь, аллер­гические реакции. Повышенная чувствительность к лошадиным белкам может сохраняться пожиз­ненно, поэтому антитоксин для лечения ботулизма у детей используют по строгим показаниям.

Разработано средство для специфического лече­ния ботулизма у младенцев — человече­ский ботулинический антитоксин, ранее известный как противоботулинический иммуноглобулин че­ловека для внутривенного введения. Его безопасность и эффективность были доказаны в кали­форнийском рандомизированном двойном слепом исследовании, которое длилось 5 лет. Он сокращает среднюю продолжительность пребывания в стационаре с 5,5 до 2,5 нед., а также снижает за­траты на госпитализацию каждого больного при­близительно на 70000 долларов. Введение этого препарата для лечения ботулизма необходимо начинать пораньше. Больных более старшего возраста с подозрением на пищевой, раневой или ингаляционный ботулизм можно лечить лошадиной противоботулинической сыво­роткой.

Поскольку чувствительность не нарушается, слуховая, тактильная и зрительная стимуляция оказывает на больных благотворное влияние. Крайне важно поддерживать активность дыхательного центра, поэтому средства, угнетающие ЦНС (метоклопрамид), противопоказаны. Справиться с запором помогают обильное питье и размягчающие слабительные, такие как лактулоза; слабительные с другим механизмом действия назначать нельзя. При пищевом и младенческом ботулизме возбудитель и его токсин выделяются с фекалиями, поэтому при обращении с ними необхо­димо соблюдать осторожность. Тяжелый ботулизм может осложниться параличом мочевого пузыря. Чтобы добиться полного опорожнения мочевого пузыря в таких случаях, больной, находясь в си­дячем положении, должен надавить над лобком. Данный прием снижает риск инфекции мочевых путей. Семье больного требуется психологическая, а порой и финансовая поддержка, особенно если выздоровление затягивается.

Осложнения

Все осложнения развиваются в стационаре, некоторые из них ятрогенные. У больных в критическом состоянии, которые должны провести не­дели и месяцы на ИВЛ, осложнения разовьются неизбежно. «Рецидивы» у грудных детей — обыч­но следствие преждевременной выписки из стаци­онара, невыявления сопутствующих заболеваний (например, пневмонии) или добавочной токсинемии.

Осложнения младенческого ботулизма:

• Аспирация.
• Гранулема трахеи.
• Инфекции мочевых путей.
• Напряженный пневмоторакс.
• ОРДС.
• Перелом бедренной кости.
• Пневмония.
• Подскладочный стеноз гортани.
• Псевдомембранозный колит.
• Рецидивирующие ателектазы.
• Сепсис.
• Синдром неадекватной секреции АДГ.
• Смещение или закупорка эндотрахеальной трубки.
• Средний отит.
• Судороги, вызванные гипонатриемией.
• Трансфузионные реакции.
• Трахеит.

Прогноз при лечении ботулизма

Когда регенерирующие нервные окон­чания индуцируют образование новых синапсов, нервно-мышечная передача восстанавливается. В отсутствие осложнений, особенно связанных с ги­поксией, младенческий ботулизм завершается пол­ным выздоровлением. Если сыворотка не вводилась, то продолжительность госпитализации при младен­ческом ботулизме в среднем составляет 1 мес. (на нее сильно влияет тип токсина; так, при ботулизме, вызванным токсином типа В, средняя продолжи­тельность госпитализации равняется 3,7 нед., а при вызванном токсином типа А — 5,6 нед.). Петальность при младенческом ботулизме менее 1 %. Летальность при пищевом и раневом ботулиз­ме зависит от возраста: чем больной моложе, тем она ниже. У некоторых взрослых после лечения ботулизма остается хроническая усталость и слабость. После младенческого ботулизма возрастает частота косо­глазия, поэтому такие дети нуждаются в регуляр­ных осмотрах окулиста.