Краснуха

Краснуха — заболевание детского возраста, кото­рое когда-то было широко распространено, но в на­ши дни встречается редко.

Краснуха пред­ставляет собой острую вирусную инфекцию, обычно проявляющуюся умеренным нарушением общего состояния, сыпью (напоминает сыпь при легкой кори или скарлатине), а также увеличением и болезненностью затылочных, заушных, задне­шейных лимфатических узлов. Заражение красну­хой на ранних сроках беременности приводит к фетальному синдрому краснухи — тяжелому мультисистемному заболеванию с разнообразными клиническими проявлениями и последствиями.

Этиология

Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус семейства Togaviгidae.

Эпидемиология

Краснухой болеет только че­ловек. Вирус распространяется с капельками слю­ны или трансплацентарно (в последнем случае возникает врожденная инфекция). Вирус красну­хи распространен по всему миру и поражает оба пола с одинаковой частотой. До 1969 г. (когда на­чалась вакцинация от краснухи) каждые 6-9 лет возникали пандемии краснухи, причем большин­ство людей заболевало весной. Во время эпидемии 1964-1965 гг. в США заболело свыше 12 млн че­ловек и еще 20 тыс. детей родилось с фетальным синдромом краснухи. Наивысшая заболеваемость краснухой регистрируется у детей 5-14 лет, но большинство случаев возникает среди восприимчивых подростков и молодежи. Описа­ны вспышки краснухи среди учащихся коллед­жей и невакцинированных групп населения, таких как аманиты (представители секты меннонитов). В закрытых коллективах, таких как интернаты и казар­мы, заражаются почти 100% восприимчивых лиц. Для совместно проживающих этот показатель составляет 50-60%.

Во время клинических проявлений краснухи ви­рус присутствует в секрете носоглотки, крови, фе­калиях, моче. Вирус был выделен из носоглотки за 7 дней до экзантемы и через 7-8 дней вслед за ее исчезновением. Люди с бессимптомной краснухой тоже заразны.

Патогенез

Патогенез краснухи изучен недо­статочно. Вирус был обнаружен как в высыпаниях, так и в неизмененной коже — важную роль могут играть иммунные процессы.

Риск пороков развития наиболее велик при пер­вичной инфекции беременной во время 1 триместра. Пороки развития имеются примерно у 90% детей, чьи матери заразились краснухой до 11-й недели беременности; если заражение происходит в конце I триместра частота пороков развития снижается до 10-20%; общий риск пороков развития при условии заражения в I триместре составляет приблизительно 70 %. При заражении после 16-й недели риск пороков невелик, хотя краснуха может возникнуть у плода.

Симптомы краснухи

Инкубационный период 14-21 день. В продромальный пе­риод появляются легкие симптомы катарального воспаления, которые могут быть столь мало выраженными, что больной не обращает на них внимания. Примерно в 66% случаев краснуха течет бессимптомно.

Наиболее характерный признак краснухи — уве­личение и болезненность заушных, заднешейных, затылочных лимфатических узлов. Ни при каком заболевании не бывает столь выра­женного увеличения лимфатических узлов данных групп. У 20% больных непосредственно перед по­явлением экзантемы возникает энантема — розо­вые пятна на мягком нёбе (симптом Форхгеймера), которые могут сливаться и выходить за пределы зева.

Лимфаденопатия становится заметной по мень­шей мере за сутки до сыпи, может сохра­няться более недели. При краснухе сыпь более раз­нообразна, чем при кори. Сыпь сначала возникает на лице и быстро распространя­ется. Развитие сыпи идет быстро, к моменту появления сыпи на туловище высыпа­ния на лице начинают угасать. Характерна обиль­ная пятнисто-папулезная сыпь, обширные области гиперемии, которые быстро (обычно в те­чение 24 ч) распространяются на все тело. Элемен­ты сыпи иногда сливаются, особенно на лице. На 2-е сутки элементы сыпи (особенно находящиеся на туловище) могут покрыться точечными выступа­ми, в результате чего сыпь начинает напоминать скарлатинозную. Возможен слабый зуд. Обычно на 2-е сутки сыпь угасает. Шелушение не выражено. Описана также краснуха без сыпи.

Воспаление слизистой глотки, конъ­юнктив выражено слабо. Светобоязнь отсутствует. Появление сыпи может сопро­вождаться субфебрильной температурой; темпера­тура тела нормализуется спустя 1, 2, изредка 3 сут. Отсутствие аппетита, головная боль и недомогание встречаются нечасто.

Краснуха, особенно у девочек старшего воз­раста и женщин, может сопровождаться полиар­тритом. Поражаются любые суставы, но чаще все­го страдают мелкие суставы кистей. Характерны артралгия, болезненность, отечность и появление выпота, которые, как правило, проходят бесслед­но. Продолжительность артрита составляет до 2 недель, изредка — до нескольких месяцев. Описаны также парестезии.

Диагностика

Диагноз нередко можно поста­вить по клинической картине и данным физикального обследования, однако требуется подтвержде­ние с помощью серологических или вирусологи­ческих исследований. Селезенка в большинстве случаев слегка увеличивается. Содержание лейко­цитов в крови нормальное или немного снижено, изредка встречается тромбоцитопения, которая может послужить причиной пурпуры. Эталонным методом серологической диагностики считает­ся реакция торможения гемагглютинации, но чаще используются другие, менее трудоемкие методики. Латекс-агглютина­ция, ИФА, реакция пассивной гемагглютинации и РИФ не уступают по чувствительности реакции торможения гемагглютинации или превосходят ее. Антитела обнаруживаются в первые дни; их наличие считается диагностическими. Диагностически значимыми также считается сероконверсия и 4-кратное нарастание титра антител. Выявление антител у плода имеет значение в диагностике фетального синдро­ма краснухи, поскольку эти антитела не проходят сквозь плаценту.

Вирус краснухи выделяют из отделяемо­го носоглотки и крови. Выявление вируса красну­хи основано на том, что он делает культуру клеток почки африканской зеленой мартышки невоспри­имчивой к энтеровирусам.

Дифференциальная диагностика. Вне эпи­демий краснуху трудно диагностировать по кли­нической картине, поскольку сходные симптомы, сыпь бывают при многих вирусных инфек­циях. Анамнестические сведения о перенесенной краснухе или вакцинации от нее ненадежны, им­мунитет необходимо подтвердить се­рологическими исследованиями. Краснуху, особенно ее более тяжелые формы, можно принять за легко протекающую скарлатину или корь. Внезапная эк­зантема (младенческая розеола) отличается высо­кой температурой, появлением сыпи перед ее снижением, а не на высоте клинических прояв­лений. Инфекционный мононуклеоз тоже сопро­вождается сыпью, однако лимфаденопатия при нем генерализованная, кроме того, в крови появляются атипичные мононуклеары. Энтеровирусные ин­фекции, сопровождающиеся сыпью, в некоторых случаях удается отличить по респираторным и же­лудочно-кишечным расстройствам, а также по нор­мальным размерам заушных лимфатических узлов. Сыпь при аллергии на лекарственные средства по­рой очень трудно отличить от сыпи при краснухе, однако характерное увеличение лимфатических узлов позволяет с уверенностью говорить о крас­нухе.

Лечение краснухи

Специфического противовирусного лечения не разработано, проводят лишь симпто­матические мероприятия. При лихорадке показаны НПВС (ацетаминофен или ибупрофен).

Осложнения

У детей осложнения встреча­ются редко. Энцефалит, напоминающий коревой, возникает примерно у 1 из 6000 заболевших. Тя­жесть энцефалита варьирует в широких пределах, летальность достигает 20%. У выживших невроло­гические расстройства обычно полностью исчезают за 1—3 недели. Примерно в 1 из 3000 случаев краснуха осложняется тромбоцитопенической пур­пурой.

Наиболее значимое последствие краснухи — синдром врожденной краснухи. Прогрессирующим краснушный панэнцефалит — это хроническая медленно прогрессирующая инфекция ЦНС.

Синдром врожденной краснухи. При врожден­ной краснухе поражаются практически все органы. Самое распространенное последствие — внутриутробная задержка развития, за ней следует одно- или двусторонняя катаракта, которая часто сочета­ется с микрофтальмией, миокардитом и пороками сердца (например, открытым артериальным прото­ком или стенозом легочной артерии), изменениями кожи по типу «оладий с черникой» (сходные изменения кожи наблюдаются при врожденной ЦМВ инфекции), нейросенсорной глухотой и менингоэнцефалитом. Персистирование инфекции ведет к пневмонии, гепатиту, повышению прозрачности костей, тромбоцитопенической пурпуре и ане­мии. К поздним последствиям относятся задерж­ка моторного развития и умственная отсталость.

Подтверждением диагноза служит наличие в крови новорожденного антител к ви­русу краснухи класса или выделение вируса из отделяемого носоглотки, мочи или тканей. С мочой вирус краснухи может выделять­ся в течение года и более. Пренатальная диагнос­тика краснухи основана на выделение вируса из амниотической жидкости, а также на определении антител к нему в пуповинной крови.

Если имеется весь спектр проявлений синдрома врожденной краснухи, прогноз плохой, особенно если на первом году жизни неврологические рас­стройства продолжают нарастать. У грудных детей с небольшим количеством проявлений данного синдрома (предположительно инфицированных на более поздних сроках внутриутробного развития) прогноз лучше. Лишь примерно у 30% грудных де­тей с энцефалитом в дальнейшем отсутствуют оста­точные нервно-мышечные расстройства, включая аутизм.

Прогноз

У детей прогноз благоприятный. Как правило, краснуха оставляет стойкий иммунитет, однако возможна реинфекция.

Частота реинфекции, вызванной дикими штам­мами, среди переболевших краснухой составляет 2-10%, а среди вакцинированных штаммом 11А 27/3 — 14-18%. Реинфекция беременной ведет к врожденной краснухе. Единого мнения о последствиях реинфекции нет.

Профилактика краснухи

Вакцину изготовляют из штамма КА 27/3, который ослаблен многократ­ным перевиванием в культурах диплоидных клеток МКС-5. После введения вак­цины антитела вырабатываются более чем у 99 % серонегативных лиц, а протективный иммунитет развивается более чем в 90% случаев. Вакцинный штамм может выделяться в небольшом количестве с секретом носоглотки в течение 18-25 дней после вакцинации, однако передача его окружающим не доказана.

Первичную вакцинацию против краснухи рекомендуется проводить в 12-15 мес.; обычно ис­пользуется вакцина MMR (против кори, паротита и краснухи). Ревакцинацию рекомендуется тоже проводить вакциной MMR в 4—6 лет, однако ревак­цинацию можно проводить на протяжении всего детства с интервалом не меньше 4 недель. после первич­ной вакцинации. Если ревакцинация не проведена вовремя, ее необходимо осуществить до 11-12 лет. Особенно это важно для девочек — они должны получить иммунитет к краснухе до вступления в детородный возраст.

Поскольку вакцина содержит живой вирус, она противопоказана беременным. Кроме того, после введения вакцины женщина должна предохра­няться от беременности 3 месяца. В массо­вом обследовании женщин перед вакцинацией на антитела к краснухе нет необходимости. Случайное введение вакцины беременной, как правило, не есть показанием для прерывания беременности. Противопоказания также включают ал­лергию к компонентам вакцины (анафилактиче­ский шок в ответ на неомицин), умеренно тяжелые и тяжелые острые заболевания, снижение иммунитета (первичные иммунодефициты, злокачественные опухоли и противоопухолевая химиотерапия, дли­тельный прием высоких доз глюкокортикоидов, выраженное угнетение иммунитета, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции) и недавнее введение иммуноглобулина.

После введения вакцины может возникнуть лихорадка (5-15%), сыпь (5%), лимфаденопатия, артралгия и артрит. Поражение суставов (обыч­но мелких суставов кистей) развивается через 10-21 день после вакцинации и может длиться не­сколько недель. Для детей данное осложнение неха­рактерно, но довольно часто отмечается у женщин (артралгия — у 25%, преходящий артрит — у 10%). Изредка встречаются преходящие периферические парестезии и боль в руках или ногах.

Все медицинские работники должны иметь им­мунитет к краснухе, как к кори и ветряной оспе. Считается, что иммунитет к краснухе есть у лиц, родившихся до 1957 г., однако это правило не распространяется на женщин детородного воз­раста, которые могут забеременеть. Девушки-под- ростки и женщины в пременопаузе должны быть вакцинированы либо иметь лабораторное под­тверждение иммунитета к краснухе. Детей первых 5 мес. жизни защищают материнские антитела.

Постэкспозиционная профилактика. Небе­ременных контактирующих женщин, без иммунитета к краснухе, необходимо вакциниро­вать. Вакцинация не предотвращает заболевания, однако обеспечивает иммунитет против заражения в будущем.

Все беременные, как вакцинированные, так и нет, должны избегать контакта с больными крас­нухой. Если беременная, иммунный статус которой неизвестен, контактировала с больным, следует не­медленно определить наличие у нее антител к краснухе. Если иммунитет имеется, женщину необходимо успокоить. Восприимчивым к краснухе беременным, которые контактировали с больным, нельзя вводить вакцину из-за возмож­ного заражения плода. У таких женщин исследо­вание на антитела к краснухе повторяют через 2-4 недели; если и в этот раз результат отрицателен, показано третье исследование через 6 нед. после контакта. В случае сероконверсии ма­тери рассказывают о риске передачи вируса плоду и развития пороков. Введение иммуноглобулина в качестве постэкспозиционной профилактики по­казано только тем беременным, которые категори­чески возражают против медицинского аборта. Ис­пользуют иммуноглобулин 0,55 мг/кг — эта мера снижает риск инфицирования плода, но не устраняет его. По-видимому, можно использовать также ВВИГ, однако его испытаний не проводи­лось. Если беременная может согласиться на аборт и время, необходимое для сероконверсии, позво­ляет провести аборт, вводить иммуноглобулин не следует, поскольку данная мера дает обманчивое ощущение безопасности и мешает серологической диагностике краснухи. Следует помнить, что крас­нуха плода может развиться даже при отсутствии симптомов краснухи у беременной.