медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Эхинококкоз печени

Из паразитарных заболеваний по практической значимости первостепенное место занимает эхинококкоз печени.

Патологический процесс обусловлен личиночной стадией развития ленточного червя (Echinococcus granulosus Batsch, 1786). Эхинококкоз человека является очень распространенным заболеванием. Уменьшение количества эхинококковых заболеваний человека и домашних животных можно объяснить только широкими профилактическими мероприятиями советского здравоохранения, повышением культурного уровня и благосостояния населения. Из оздоровительных мероприятий особенно большое значение имеет уничтожение бродячих, дегельминтизация домашних собак, ветеринарный надзор за отпускаемым населению мясом, уничтожение пораженных эхинококком органов животных.

Тем не менее эхинококкоз печени нередко встречается в практике врачей и имеет актуальное значение для южных районов, закавказских и среднеазиатских стран.

Достойным внимания является вопрос о путях инвазии зародышей эхинококка в человеческий организм. Несмотря на существующую большую литературу и сравнительную изученность упомянутого вопроса, все же не все пути инвазии в настоящее время можно считать окончательно изученными и прочно установленными. Как известно, дефинитивный хозяин, каким является собака, фекальными массами рассеивает зрелые членики (проглотиды) эхинококкового глиста, в которых содержится огромное количество яиц и онкосфер Echinococcus granulosus. Последние загрязняют зелень и другие пищевые продукты, а затем, заглоченные промежуточным хозяином — человеком, рогатым скотом, освобождаются в ЖКТ от своих оболочек. Шестикрючные зародыши эхинококка присасываются к слизистой оболочке кишечного тракта, попадают с током крови в портальную систему и оттуда заносятся в печень. В большинстве случаев, имея больший диаметр, чем печеночные капилляры, шестикрючные зародыши застревают в печени и начинают там развиваться. Вот почему, по данным всех авторов, печень человека считается первым фильтром и является наиболее поражаемым эхинококком органом.

Симптомы эхинококкоза печени

Клиническая картина эхинококкоза печени в начальном периоде развития болезни чрезвычайно бедна более или менее характерными симптомами. Когда эхинококковая киста еще мала, печень не увеличена и капсула ее не растянута, больные обычно не предъявляют никаких жалоб. Они порой много лет носят в своем организме эхинококковую кисту, которая растет медленно, не подозревают о существовании паразита в жизненно важном органе. Поэтому, не считая себя больными, носители таких маленьких эхинококковых кист не обращаются к врачебной помощи. Жалобы появляются обычно после достижения эхинококковой кистой печени определенной величины, при которой возникает давление на печеночную ткань, увеличение печени, растяжение капсулы, соответственно сдвиги в функциональной деятельности; в таких случаях эхинококковая киста должен быть больше кулака человека, хотя здесь важны индивидуальные особенности больного.

Обычно жалобы больного начинаются с чувства тяжести в правой половине. По мере увеличения эхинококковой кисты нарастают и жалобы больных, которые ощущают тупые боли в печени; при воспалительных явлениях в самой эхинококковой кисте или окружающей печеночной ткани боли носят более интенсивный характер и сильно беспокоят больных. Постепенно у них появляются одышка, слабость, недомогание, иногда аллергические явления, понижение аппетита. Следует отметить, что в основном жалобы больных являются следствием механических причин — растяжения печени. При нагноении эхинококковых кист у больных наблюдается интоксикация, температура, адинамия и все, что характерно для обычных пиогенных абсцессов печени.

Так как эхинококк, развивающейся в печени, только в редких случаях, под влиянием неблагоприятных условий, может погибнуть и подвергнуться обратному развитию и инкрустации известковыми солями, надежды на самоизлечение обычно не бывает. Как правило, эхинококковая киста медленно, но прогрессивно растет, страдания больных параллельно также увеличиваются; носители паразитарных кист становятся инвалидами и под конец погибают от осложнений, нарушений функции печени и соседних органов.

При собирании анамнестических данных большое внимание следует обращать на профессию больного: имеет большое значение тесное общение с домашними животными. Не случайно контингент больных эхинококком преимущественно составляют охотники, пастухи, мясники, кожевники.

Из объективных признаков при распознавании эхинококка печени первое место занимает увеличение размеров печени. Конечно, печень реагирует увеличением своих размеров лишь по достижении эхинококковым пузырем большей или меньшей величины, во всяком случае не менее размеров кулака взрослого человека. Только при очень больших эхинококковых кистах наблюдается увеличение всех размеров печени, а при маленьких и средних размерах кисты обычно увеличивается та доля или та часть доли печени, где располагается паразит. В большинстве случаев эхинококкозом поражается правая доля печени, в меньшей степени — левая. При расположении эхинококковой кисты в передних частях печени обычно наблюдается увеличение в размерах передней половины органа, и в таких случаях печень в той или другой степени выступает из правого подреберья. При нахождении же эхинококковой кисты в задне-верхних частях печени увеличивается задне-верхняя половина. В таких случаях диафрагма куполообразно поднимается кверху, и перкуссия постоянно обнаруживает расширение печеночных верхних границ. В редких случаях диафрагма так сильно поднимается кверху, что даже может симулировать эхинококк легкого.

Всякое увеличение печени легко определить пальпацией, перкуссией, рентгеновским методом исследования без контраста или с введением кислорода в брюшную полость, последующей рентгенографией (пневмоперитонеум).

Характерно, что при увеличении печени в связи с наличием эхинококковой кисты печень нередко изменяет конфигурацию, при пальпации бывает эластической или твердой консистенции, совершенно безболезненной. Болезненной печень может стать только при воспалительных явлениях, при нередких нагноениях эхинококковой кисты. При больших эхинококковых кистах сильно увеличенная печень тяжелеет; растягиваются ее и без того не особенно крепкие связки, орган смещается как бы на шарнире своей верхней поверхностью кпереди и в таких случаях обычно в области подреберья появляется в большей или меньшей степени заметное выпячивание сферической формы. Такое выпячивание как раз соответствует выпиранию эхинококковой кисты.

При пальпации этого выпячивания округлой формы очень легко обнаружить флюктуацию, что при гладкой поверхности сферического образования определенно говорит о наличии эхинококковой кисты. В учебниках нередко описывается так называемый симптом «дрожания гидатид» – при легких ударах ладонью по выпирающей поверхности сферического выпячивания можно ощущать своеобразные дрожащие точки. Однако этот симптом эхинококкоза печени чаще описывается, чем на самом деле наблюдается.

На основании анамнеза, жалоб, объективного клинического исследования удается правильно поставить диагноз эхинококкоза печени. Но, к сожалению, все же абсолютной уверенности в правильности диагноза не бывает. Вот почему для уточнения диагноза приходится, помимо чисто клинических методов, прибегать еще к дополнительным исследованиям.

Серологические реакции помогают уточнению диагноза эхинококкоза печени. Реакция Вайнберга только в 50—60% случаев дает положительные результаты. Редко пользуются реакцией Флейга, которая основана на смешении 2 мл сыворотки крови больного с таким же количеством эхинококковой жидкости. При наличии эхинококкоза печени получаются преципитация и флокуляция белков сыворотки крови больного эхинококком и тогда реакция считается положительной. В литературе вопрос относительно диагностической ценности реакции Флейга освещен крайне недостаточно. Нередко при наличии эхинококкоза реакция бывает отрицательной, и наоборот. Вот почему и реакция Вайнберга, и реакция Флейга в настоящее время почти забыты, а в клинике применяется исключительно внутрикожная реакция Каццони. Об этой реакции имеется единодушное положительное мнение; к тому же она подкупает чрезвычайной простотой своего производства. Считают, что реакция Каццони при наличии эхинококкоза печени дает до 90% положительных результатов.

При исследовании крови при эхинококкозе печени обычно получают мало диагностических данных. В лейкоцитарной формуле крови больного обнаруживают повышенный процент эозинофилов. При норме в 1—2% количество эозинофилов при эхинококке колеблется в пределах 5-20% и больше. Однако, как показывает опыт и имеющиеся литературные данные, нередко при явном наличии больших эхинококковых пузырей количество эозинофилов бывает в пределах нормы или, наоборот, при отсутствии эхинококка отмечается эозинофилия. Во всяком случае эозинофилия не является патогномоничным признаком для эхинококкового заболевания и постоянно наблюдается при всех глистных заболеваниях и многих аллергических состояниях больных. Все же при наличии остальных положительных данных и эозинофилия, особенно выраженная, может иметь определенное диагностическое значение.

Подсобным диагностическим методом при эхинококкозе печени служит рентгеновское исследование. К сожалению, оно не дает отчетливых результатов при исследовании пораженной эхинококкозом печени, за исключением указания на увеличение размеров органа; размеры же печени с не меньшей точностью могут быть определены пальпацией и перкуссией. Другое можно сказать относительно рентгеновского исследования при эхинококке легкого, где воздух альвеол является прекрасным контрастным веществом для рельефного выявления эхинококка. Все же и при эхинококкозе печени всегда следует делать рентгеноскопию и рентгенографию, так как выясняются кое-какие детали относительно величины и формы печени. Особенно ценным следует считать рентгеновское исследование, когда паразитарная киста располагается в задне-верхних частях печени, недоступных пальпации. В таких случаях удается определить сильное поднятие кверху купола печени. При этом не следует забывать, что сжатие соответствующего легкого может симулировать опухоль, эхинококк или какое-нибудь другое заболевание легкого.

На основании собранных анамнестических, клинических, лабораторных и рентгеновских материалов, за редкими исключениями, удается всегда правильно поставить диагноз эхинококкоза печени и составить определенное представление о величине, расположении и состоянии (нагноение или асептическое состояние) эхинококковой кисты.

При дифференциальном диагнозе эхинококкоза печени имеют в виду альвеолярный эхинококк, первичный и вторичный рак, гуммозные стадии сифилиса, гепатиты, гипертрофический цирроз, непаразитарные кисты и многие другие заболевания печени. При внимательном исследовании больных и собирании всех необходимых данных нетрудно избегнуть диагностических ошибок.

При альвеолярном эхинококке, если бывает сплошное поражение органа, обычно печень достигает очень больших размеров и имеет плотную консистенцию. Поверхность такой печени бугристая, причем при пальпации довольно легко прощупываются мелкие плотные безболезненные узлы. Приблизительно такой же бывает печень при первичном поражении ее раком, реже — при раковых метастазах.

Общее состояние больных при раковом поражении печени значительно хуже, боли в печени сильнее, чем при альвеолярном эхинококке.

Основываясь на приведенных данных, нетрудно путем исключения поставить окончательный диагноз однокамерного эхинококкоза печени.

Что касается гепатитов различного происхождения, гипертрофического цирроза, сифилиса печени и других патологических процессов в этом органе, то на основании ясно выраженных клинических симптомов каждого заболевания и подсобных методов исследования удается исключить эти заболевания и остановиться на диагнозе однокамерного эхинококка печени. Этому помогает сравнительно доброкачественное течение однокамерного эхинококка.

Лечение эхинококкоза печени

Лечение эхинококка печени только оперативное и решительно нигде не делаются попытки лечить это заболевание каким-нибудь консервативным методом.

Совершенно необоснованным и имеющим только историческое значение следует считать применявшийся в прошлом метод вакцинации эхинококковой жидкостью с целью добиться смерти паразита.

В современных условиях единственно целесообразным и весьма эффективным методом лечения эхинококкоза печени остается оперативное вмешательство. С давнего времени предложено много оперативных способов лечения эхинококка; эти способы претерпели определенную эволюцию.

В начале XX века особенно распространенным, можно сказать единственным, методом лечения эхинококкоза печени был двухмоментный открытый метод. Вначале путем лапаротомии и обкладывания области эхинококковой кисты тампонами вызывали спайки между поверхностью печени и париетальной брюшиной, а затем вскрывали паразитарную кисту, опорожняли ее от содержимого и полость кисты (фиброзной капсулы) тампонировали. Открытое лечение проводили также и одномоментно: удаляли содержимое кисты, а края разрезанной фиброзной капсулы пришивали к краям лапаротомной раны и полость кисты тампонировали (марсупиализация). Однако при открытом способе лечения эхинококкоза печени больные обычно проводят в больницах очень мучительный послеоперационный период. Лечение продолжается долго, до окончательного заполнения порой огромных полостей грануляционной тканью с последующим рубцеванием. У больных обычно поднимается температура, они истощаются, нередко открываются желчные свищи или возникают кровотечения.

Судя по литературным данным, подавляющее большинство хирургов применяет закрытый способ оперирования эхинококкоза печени, который заключается в следующем.

Вскрывают брюшную полость. Область предполагаемого местонахождения паразитарной кисты обкладывают тампонами. Производят пункцию кисты и пункционную иглу соединяют с отсасывающим аппаратом. После выкачивания всей эхинококковой жидкости на двух провизорных нитках поднимают захваченную фиброзную капсулу и между нитками ножом или ножницами вскрывают ее. Захватывают корнцангом хитиновую оболочку и, вращая корнцанг вокруг своей продольной оси, наматывают ее на корнцанг и удаляют полностью. После тщательной очистки полости фиброзной капсулы смазывают всю внутреннюю поверхность полости 3—5% раствором формалина, зашивают фиброзную капсулу двухрядными узловыми швами с вворачиванием краев. При подозрении на возможность нагноения и накопления гноя в полости фиброзной капсулы (в редких случаях) одним швом, проведенным через ее края, фиксируют печень к париетальной брюшине. Таким образом, при этой операции удаляют содержимое эхинококковой кисты, смазывают полость формалином и закрывают наглухо брюшную полость. При этой операции фиброзную капсулу не удаляют, так как она не содержит элементов эхинококка и не должна являться причиной редицива. Операция может быть признана операцией выбора при эхинококкозе печени.

Операция вылущения эхинококка печени без вскрытия полости паразитарной кисты по чрезвычайной травматичности и опасности не может быть рекомендована к широкому применению; несмотря на большую радикальность, она очень опасна при больших размерах кисты. Только в случае малых размеров и поверхностного расположения кисты можно прибегать к этой операции. Она не получила широкого распространения, редко применяется хирургами именно вследствие большой травматичности и опасности смертельных кровотечений из поврежденной паренхимы печени.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"