ЦМВ-пневмония

ЦМВ-пневмонию наблюдают у 40% реципиентов, которым трансплантирован целый орган. Показатели летальности таких больных по-прежнему остаются высо­кими даже на фоне проводимого лечения и достигают 50%.

Симптомы

Клинические признаки ЦМВ-пневмонии неспецифичны. Обычно у больных отмечают непродуктивный кашель, повышенную температуру тела, одышку и гипоксемию.

Диагностика

Исследования

Общий анализ крови может выявить нейтропению и сниженное количество тромбоцитов. Возможно изменение уровня печеночных ферментов. Маркеры воспалительных процессов, как правило, повышены. Отмечают увеличение СОЭ и С-реактивного белка. Газовый состав артериальной крови указывает на гипоксию с респираторной недостаточностью 1 типа.

Последующая КТ высокого разрешения, даже если рентгенограмма грудной клетки в норме

Полный анализ крови (включая посев крови), мочи, электролитов, показателей функции печени.

Исследование мокроты. Окрашивание по Граму, посев для выявления возбудителя, определения чувствительности микробов к антибиотикам. Если мокрота самостоятельно не выделяется, исследуют индуцированную мокроту или выполняют бронхоальвеолярный лаваж с последующей биопсией легкого или без нее.

Микроскопическое и культуральное исследование с окрашиванием по Граму полученных образцов мокроты и крови, выявление легионелл и пневмококкового антигена; посев для выявления микобактерий и грибков; иммунофлюоресцентный анализ образцов для выявления атипичных возбудителей, респираторных вирусов, ЦМВ и ПЦП.

Рентгенография

Рентгенологические признаки изменений в легких при цитомегаловирусной пневмонии неспецифичны, они могут быть минимальными или даже отсутствовать. Изменения, как правило, двустороннего характера, представляют собой диффузное или очаговое затемнение, диффузные интерстициальные инфильтраты. Изменения на компьютерной томограмме грудной клетки высокого разрешения также неспе­цифичны. КТ позволяет выявить в легких диффузные множественные мелкие фо­кусы, неоднородные очаги и области затемнения, имеющие вид матового стекла.

На компьютерной томограмме заметны очаги и области затемнения по типу «матового стекла», области уплотнения и слабовыраженные междольковые септальные утолщения. Эти изменения более выражены в средних и нижних отделах легких. Данная картина характерна для пневмонии, вызванной ЦМВ.

ЦМВ-инфекция распространена достаточно широко, но клинические признаки, свидетельствующие о тяжелом течении заболевания как правило, отмечают только у иммуноскомпрометированных лиц. Наиболее частым специфическим признаком СПИДа, осложнением трансплантации органа или пересадки костного мозга может быть интерстициальная пневмония. При ВИЧ-пневмонии, пневмоцистной пневмо­нии (ПЦП) нередко обнаруживают антигены других микроорганизмов.

Самостоятельно откашливаемая мокрота непригодна для подтверждения диа­гноза ЦМВ-пневмонии. Для установления окончательного диагноза требуется лабораторное исследование образца индуцированной мокроты, бронхоальвеоляр­ного лаважа, биопсийного материала легкого и лейкоцитной пленки, полученной из образца крови с применением антикоагулянтов. Для достижения максимальной чувствительности и специфичности исследования в лабораторные исследования необходимо включить изучение тканевой культуры. С помощью ряда новейших ме­тодик диагноз можно установить быстрее. К таким методам относят иммунофлюоресцентный анализ с использованием моноклональных антител для обнаружения ранних антигенов в тканевых культурах или образцах ткани и для выявления спе­цифических последовательностей ДНК или РНК. О ЦМВ-пневмонии свидетельствует присутствие нуклеино­вой кислоты в респираторных и тканевых образцах или в периферической кровяной лейкоцитарной пленке. Серологические исследования также могут быть полезны. Повышение титра антител указывает на недавно перенесенную инфекцию, а повы­шение титра иммуноглобулинов класса М подтверждает существование активно­го инфекционного процесса.

Патологическая анатомия

В ткани легкого отмечены фокусы некротизирующего воспаления с разрушением альвеолярной структуры. Тяжелая некротизирующая пневмония у пациентов на фоне глубокой иммуносупрессии может развиваться вследствие бак­териальной, грибковой или вирусной инфекции. Установить этиологию заболева­ния можно путем гистологического исследования, но в ряде случаев приходится прибегать к микробиологическим исследованиям. На микрофотографии высоко­го разрешения заметны «глаза филина» — ядерные включения, подтверждающие наличие ЦМВ-инфекции. При иммуногистохимическом окрашивании образца с помощью моноклональных антител к ЦМВ пора­женные клетки приобретают коричневый цвет. Отмечают интенсивное окрашивание ядра и более слабое окрашивание цитоплазмы клетки, что совпадает с распределением вирусных антигенов.

Лечение ЦМВ-пневмонии

Принять решение о начале лечения иногда достаточно трудно: выделение ЦМВ из образца стимулированной мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа не может быть достаточным основанием для начала лечения. Однако, если данные рентгенографии грудной клетки или КТ подтверждают наличие пневмонии, лечение рекомендовано. Следует провести также исследование жидкости бронхоальвеоляр­ного лаважа с выполнением трансбронхиальной биопсии легкого, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с образцами венозной крови. При активном течении ин­фекционного процесса отмечают изменение рентгенологической картины, положи­тельный результат ПЦР с образцами крови и/или бронхоальвеолярного лаважа, а также типичные гистологические признаки ЦМВ-пневмонии. Естественно, при по­ложительных результатах ПЦР-исследования и характерных изменениях на рент­генограмме врачу гораздо проще принять решение о начале лечения.

Рекомендованы следующие схемы лечения: внутривенно ганцикловир в течение 14-21 сут + ЦМВ-специфический иммунный глобулин или иммуноглобулин. В ка­честве альтернативы может быть использован фоскарнет или цидофовир, вводи­мый внутривенно по схеме.

Большинство центров трансплантологии сосредоточивают свои усилия на пре­дупреждении возникновения ЦМВ-инфекции. В связи с этим проводят строгий отбор доноров и используют ЦМВ-негативные или облученные продукты крови. С целью профилактики в раннем периоде (обычно в первые 1-3 месяца) после транс­плантации назначают ганцикловир.