медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Ботулизм

Пост опубликован: 01.05.2014

Слово «ботулизм» происходит от латинского «botulus» (колбаса), по­скольку более 200 лет назад была установлена связь этого классическо­го пищевого отравления с ненадлежащей консервацией колбасы.

Бак­терии рода клостридий обитают повсюду: их вегетативные формы и споры присутствуют в почве, морской воде и воздухе, поэтому вспыш­ки ботулизма могут возникать в любой точке земного шара. В США за­болеваемость пищевым ботулизмом равна приблизительно 1,25 случая на 10 миллионов человек ежегодно, что составляет 24% всех случаев от­равлений ботулотоксином; 72% приходятся на младенческий боту­лизм, 3% — на раневой ботулизм и 1% — на неклассифицируемые слу­чаи (ботулизм у детей старше года и взрослых, при которых источник токсина не установлен). Приблизительно в 70% зарегистрированных случаев заболевание носило единичный характер, каждый пятый эпизод включал 2 заболевших, и только в 10% сообщений фигурировало более 2 человек (в среднем 2,7 заболевшего на 1 вспышку). В настоящее время летальность при ботулизме составляет 5,8%.

Характеристика Clostridium botulinum, Clostridium butyricum и Clostridium baratii

Клостридии ботулизма — спорообразующие анаэробные грамположительные па­лочки, из которых по меньшей мере 4 вида продуцируют 7 нейротоксических белков, вызывающих ботулизм. Это Clostridium botulinum, об­разующая ботулотоксины А, В и Е; Clostridium baratii, которая выделя­ет ботулотоксин F; Clostridium butyricum, которая образует ботулотоксин Е, и Clostridium argentinese, выделяющая ботулотоксин G. В США ботулотоксин А распространен западнее реки Миссисипи, ботулоток­син В — восточнее, в частности, в Аллеганах, а ботулотоксин Е встре­чается в основном на северо-западе Тихоокеанского побережья. Боту­лотоксины А и В обычно содержатся в плохо приготовленных мясе и овощах, а ботулотоксин Е находят, как правило, в сырых или копченых морских рыбах и млекопитающих. Пища, содержащая ботулотоксины А и В, часто кажется испорченной и плохо пахнет, что вызвано дейст­вием протеаз. Бактерии, образующие ботулотоксин Е, обладают не протеолитической, а сахаролитической активностью, поэтому содер­жащая их пища обычно выглядит и пахнет нормально.

Споры клостридии ботулизма пребывают в дремлющем состоянии и высоко устойчивы к внешним воздействиям. Они могут выдерживать кипячение при 100°С в течение нескольких часов, хотя 30-минутная обработка влажным паром при температуре 120°С (автоклавирование) обычно разрушает их. Факторы, способствующие прорастанию спор в обсемененной пище. — это pH > 4,5, низкая концентрация соли (менее 3,5%) и нитритов. В отличие от спор, токсин ботулизма термолабилен и разрушается при нагревании до 80°С в течение 30 минут или за 10 ми­нут при температуре Ю0°С. В высокогорье, где температура кипения воды может составлять 95°С, для разрушения токсина может потребо­ваться не менее 30 минут кипячения.

Патофизиология

LD50 для мышей при внутрибрюшинном введении равна 3 млн моле­кул токсина. Для человека смертельная доза при приеме внутрь со­ставляет 1 мкг/кг. Ботулотоксин связывается с типоспецифическими рецепторами эпителиальных клеток желудка и кишечника, затем по­средством эндоцитоза захватывается этими клетками, переносится к их базолатеральной мембране и выделяется из них. Попав в кровоток, токсин захватывается пресинаптическими холинергическими окон­чаниями, где легкая цепь токсина, будучи цинксодержащей эндопептидазой, разрушает полипептиды, участвующие в высвобождении ме­диатора. В результате нарушается передача во всех холинергических синапсах периферической нервной системы, при этом распространение нервного импульса по волокнам не страдает. ЦНС при ботулизме не поражается.

Симптомы ботулизма

Пищевой ботулизм (образование токсина in vitro)

Пищевой ботулизм возникает при употреблении пиши, содержащей большое количество токсина. Хотя в среднем инкубационный период для всех больных составляет 1 сут, он может составлять от 0 до 7 сут при поражении ботулотоксином А, от 0 до 5 сут — ботулотоксином В и от 0 до 2 сут — при поражении ботулотоксином Е. Начальные симпто­мы часто выражены слабо и проходят незаметно. Ранние проявления ботулизма со стороны ЖКТ включают тошноту, рвоту, вздутие и боль в животе. Сразу после этого или через некоторое время (от 12 ч до нескольких суток, но в среднем не более 24 ч) появляются один или несколько из следующих симптомов: запор, сухость во рту и в горле, дисфония (го­лос приобретает носовой оттенок), дизартрия, дисфагия (иногда тя­желая и выходящая на первый план в клинической картине), нечет­кость зрения с нарушением аккомодации, диплопия, нисходящий двусторонний симметричный паралич, который начинается с пора­жения отводящих или глазодвигательных нервов (что часто проявля­ется косоглазием), мидриаз (часто фиксированный), дыхательная не­достаточность, задержка мочи. Других неврологических отклонений не наблюдается, психический статус остается норматьным.

В соответствии с рекомендациями, диагноз ботулизма считается достоверным при наличии диплопии, нечет­кости зрения и симметричного паралича, включая парезы мышц со столовой иннервацией, при условии:

  • обнаружения ботулотоксина в сыворотке, фекалиях или образцах пищи, или
  • выделения Clostridium botulinum из фекалий, или
  • наличия лабораторно подтвержденного ботулизма у другого больно­го с общим вероятным источником заражения.

Паралич латеральной прямой мышцы глаза (при поражении отводя­щего нерва), птоз, вялая реакция зрачков на свет указывают на угрозу дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования слабости могут снижаться сухожильные рефлексы. Пульс обычно нормальный или редкий, температура тела у взрослых обычно также нормальна.

Труднее всего дифференциальная диагностика ботулизма и синдро­ма Фишера (вариант синдрома Гийена—Барре).

Младенческий ботулизм (образование токсина in vivo)

Заболевшие дети всегда младше 1 года (обычно 1—3 мес), без какой-либо внутриутробной и родовой патологии. Попав в кишечник ребен­ка, Clostridium botulinum выживают и начинают постепенно выделять ботулотоксин. Поскольку он вначале образуется и всасывается лишь в небольших количествах, первые клинические проявления могут быть менее выраженными, чем при пищевом ботулизме. К ним относятся запор, трудности при кормлении, сосании и глотании, слабый крик и генерализованное снижение мышечного тонуса, особенно заметное в конечностях и шее. Наблюдаются также офтальмоплегия, скудность мимики, дисфагия, угнетение рвотного рефлекса, снижение тонуса заднепроходного сфинктера и дыхательная недостаточность, при этом лихорадка и кишечные симптомы не возникают. Дифференциальный диагноз проводится с обезвоживанием, задержкой развития, мышеч­ной гипотонией, сепсисом и вирусной инфекцией.

Раневой ботулизм (образование токсина in vivo)

Классический пример раневого ботулизма — развитие его у лиц, по­страдавших в автомобильной аварии, с глубоким массивным повреж­дением мышц, синдромом длительного раздавливания или открытым переломом с последующей открытой репозицией костных отломков. При этом рана, как правило, загрязнена и обычно плохо обработана, с последующим появлением гнойного отделяемого и локальной болез­ненности. В отдельных случаях та кая рана может ничем не обращать на себя внимание. Спустя 4—18 дней возникают нарушения функции че­репных нервов и другая неврологическая симптоматика, свойственная ботулизму. Возможно появление лихорадки, вызванной инфекцион­ным процессом в предполагаемых воротах инфекции. Желудочно-ки­шечные симптомы, сопутствующие пищевому ботулизму, обычно от­сутствуют.

В последнее время большинство случаев раневого ботулизма связа­ны с п/к введением героина.

Непищевой ботулизм взрослых (образование токсина in vivo)

К так называемым неклассифицируемым случаям относятся случаи ботулизма у взрослых и у детей до года, когда не удалось уста­новить источник ботулизма. Как правило, они развиваются как младенческий ботулизм, когда из-за сопутствующих желудоч­но-кишечных заболеваний создается благоприятная среда для выжи­мании и размножения бактерий (непищевой ботулизм взрослых). Ин­кубационный период может затягиваться, а симптоматика развиваться медленно.

Ятрогенный ботулизм (образование токсина in vitro)

И настоящее время лозы ботулотоксина А или ботулотоксина В. при­меняемых для устранения морщин, лечения поражений лицевого нер­па, ахалазии кардии, дисфагии, дистонии, кривошеи, подмышечного гипергидроза, мигрени, ожирения, спастичности, расстройств голоса н речи (спастической дисфонии) и трещин заднего прохода, варьируют 10 до 100 нг. В результате лечения в течение 3 нед происходит атро­фия от бездействия мышц в области инъекции с последующим их вос­становлением через 2—4 мес по мере возобновления нервно-мышеч­ной передачи за счет прорастания новых нервных окончаний и восста­новления функции нервно-мышечных синапсов.

Эффекты ботулотоксина обычно ограничены местом инъекции. Сис­темные проявления возникают в случае неумышленного превышения дозы или неправильного введения препарата. Даже если препарат был школен правильно, могут возникать генерализованные нарушения нерв­но-мышечной передачи, а в редких случаях — вегетативные расстрой­ства без развития мышечной слабости.

Диагностика

Данные стандартных лабораторных исследований, включая иссле­дование спинномозговой жидкости, при ботулизме не отличаются от нормы, но помогают исключить другие распространенные причи­ны нервно-мышечных нарушений. Здесь мы приведем некоторые специальные методы исследования, используемые в диагностике ботулизма.

Проба с эдрофонием

Эдрофоний — это быстродействующий ингибитор АХЭ, используе­мый в диагностике миастении и дифференциальной диагностике по­следней с ботулизмом. Это вещество предотвращает расщепление аце­тил холина, что продлевает время воздействия медиатора на постсинаптические рецепторы. Эдрофоний вводят в/в 10 мг. Сначала медленно вводят 1—2 мг, чтобы избежать тошноты и рвоты, обычно вызываемых большими дозами. Оставшуюся часть вводят за 5 минут. У больных с миастенией, в отличие от ботулизма, мышечная сила значительно увеличивается в первые 30—60 с, и эффект сохраня­ется 3—5 мин.

Электромиография

При любой форме ботулизма на электромиограмме отмечаются корот­кие, небольшие, множественные потенциалы действия двигательных единиц. Скорость распространения возбуждения по двигательным нервам остается нормальной, поскольку проведение возбуждения по нервным волокнам не нарушается. Амплитуда и латентный период по­тенциалов действия чувствительных волокон не изменяются.

Лабораторные исследования при ботулизме

Образцы сыворотки, стула, рвотных масс, желудочного содержимого и пищи, которая предположительно является источником заражения, подвергают бактериологическому исследованию на анаэробных пита­тельных средах, а также биологической пробе на мышах, используемой для выявления ботулотоксина. С помощью полимеразной цепной ре­акции при ботулизме выявляют Clostridium botulinum в пище, но метод пока не применим для биологических жидкостей. При биологи­ческой пробе образцы стула, сыворотки и подозрительной пищи вво­дятся в брюшину мышей, и наступающие после этого паралич и смерть животных расцениваются как положительный результат. Контрольной группе мышей вводят те же биоматериалы, предварительно подвергну­тые кипячению (при этом ботулотоксин разрушается) либо обработан­ные различными антитоксинами, что позволяет определить тип боту­лотоксина.

Лечение ботулизма

Симптоматическое лечение

Все люди с подозрением на ботулизм должны госпитализироваться. Основная причина смерти при ботулизме — дыхательная недос­таточность, поэтому необходимо постоянно наблюдать за функцией внешнего дыхания (включая оценку таких показателей, как жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость выдоха, отрицательное давление на вдохе), проводить пульсоксиметрию и следить за выра­женностью рвотного рефлекса, чтобы при появлении признаков буль­барного паралича вовремя провести интубацию трахеи и начать ИВЛ. Самым надежным и простым из этих методов, который можно приме­нять в большинстве клиник для определения показаний к ИВЛ, явля­ется определение отрицательного давления на вдохе.

Удаление токсина из желудка

Промывание желудка или искусственная рвота проводятся только улиц с отсутствием симптомов, недавно употребивших в пищу зараженные продукты. Необходимо попытаться удалить споры и токсин из кишеч­ника. Для этого назначают активированный уголь (1 г/кг), который in vitro адсорбирует ботулотоксин А (а возможно, и токсины других типов), иногда добавляют слабительные. Из последних предпочтительнее ис­пользовать сорбитол, поскольку другие препараты, такие как соли маг­ния, могут усугубить блокаду нервно-мышечного проведения.

Обработка раны

Тщательная хирургическая обработка раны играет ключевую роль в ле­чении раневого ботулизма и должна быть проведена незамедлительно. Одной лишь антибиотикотерапии недостаточно, о чем свидетельству­ют несколько описанных случаев, когда заболевание продолжало раз­виваться несмотря на антибактериальное лечение. Следует избегать аминогликозидных антибиотиков и клиндамицина, способных усугу­бить блокаду нервно-мышечного проведения.


Противоботулиническая сыворотка

Существуют противоботулинические сыворотки типов А, В (бивалатентная) и А, В, Е (трехвалентная). Применение сыворотки предотвращает развитие паралича, снижает риск смертельного исхода и ускоряет вы­здоровление. Однако при развившемся параличе данная мера беспо­лезна, поэтому сыворотку нужно вводить как можно раньше.

Содержимое одного флакона (10 мл) трехвалентной сыворотки разводят в соотношении 1:10 в физиологическом растворе и вводят в/в в течение нескольких минут. Если удалось определить серотип возбуди­теля, по возможности вводят типоспецифическую сыворотку. По­скольку используется лошадиная сыворотка, нередки побочные эф­фекты, частота которых, включая аллергические реакции и сывороточ­ную болезнь, составляет 9— 17%, анафилактический шок развивается в 1,9% случаев. Поэтому необходимо всегда держать наготове адреналин.


Бензилпенициллин

Бензилпенициллин наряду со многими другими препаратами высоко эффективен в отношении Clostridium botulinum in vitro и может использоваться при обширных ранах. Однако он бесполезен при попада­нии в организм готового токсина и не предотвращает прорастания спор клостридий в кишечнике. Поэтому пенициллин не приме­няется при младенческом ботулизме и непищевом ботулизме взрос­лых, а при раневом ботулизме его назначения недостаточно.

Участие эпидемиологических служб

В каждом случае предполагаемого или подтвержденного ботулизма не­обходимо сообщать в местные органы здравоохранения, которые, в свою очередь, должны проинформировать круглосуточный Центр по управлению действиями в чрезвычайной обстановке. Здесь можно полу­чить консультации, помощь в диагностике и лабораторных исследова­ниях ботулизма, проведении эпидемиологического расследования, бива­лентную или трехвалентную противоботулиническую сыворотку и противоботулинический иммуноглобулин.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector