Большинство бактериальных кишечных инфекций являются причиной развития острой диареи. Однако, поскольку бактерии-возбудители могут быть выделены и у здоровых, их значение не до конца понятно.
Взаимодействия между организмом-хозяином и патогеном, вероятно, способны прояснить, почему некоторые люди устойчивы к подобным микроорганизмам, в то время как у других развиваются признаки заболевания. Уровень заболеваемости наиболее высок у людей с дисфункцией иммунной системы. Потенциальными бактериальными энтеропатогенами являются Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. и Yersinia enterocolitica. Все эти бактерии обладают зоонозным потенциалом, поэтому следует проводить обязательное их уничтожение. Однако подобная стратегия может оказаться бесполезной, так как есть вероятность того, что она приведет к развитию устойчивости бактериальных кишечных инфекций к антибиотикам или даже станет причиной возникновения у больного статуса носительства.
Кампилобактериоз
Campylobacter jejuni и Campylobacter upsaliensis представляют собой грам-отрицательные микроаэрофильные бактерии, которые могут вызывать бактериальные кишечные инфекции, хотя точно не установлено, действительно ли они являются причиной развития данного заболевания. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путем. Campylobacter spp. могут быть выделены из фекалий больных с клиническими признаками заболевания, а также практически у каждого второго здорового человека. Развитие клинических симптомов заболевания более вероятно у молодых больных с ослабленным иммунитетом. Заболевание приобретает более серьезную форму с сопутствующими кишечными инфекциями, например при эндопаразитарной инвазии или при вирусной диарее.
Клинические симптомы бактериальных кишечных инфекций. Могут наблюдаться в течение 5-15 дней. Симптомами заболевания обычно являются: диарея (которая может быть водянистой, со слизью и геморрагической), рвота, тенезмы, повышение температуры тела до невысоких значений, анорексия и незначительный абдоминальный дискомфорт.
Диагностика. Бактерии (в форме крыльев чайки) можно выявить при исследовании нативного мазка кала. Однако присутствие инфекции необходимо подтвердить с помощью культивирования возбудителя из образца фекалий. Учитывая интермиттирующий характер выделения возбудителя с калом, возможно, потребуется взятие нескольких образцов для анализа. Так как микроорганизм неустойчив во внешней среде, существует вероятность получения ложноотрицательного результата анализа, если условия транспортировки образца не были оптимальными. Выделение кампилобактерий может быть случайным, либо может быть связано с обнаружением основного заболевания (например, ВЗК). Таким образом, положительный результат анализа следует интерпретировать с осторожностью, а врачам необходимо рассмотреть вероятность присутствия основного заболевания.
Лечение бактериальных кишечных инфекций и прогноз. Чаще всего назначают фтор- хинолоны и эритромицин; причем фторхинолонам обычно отдается предпочтение, так как эритромицин может вызвать рвоту. Рекомендуется 5-10-дневный курс лечения, после чего необходимо провести культивирование кала для подтверждения эффективности терапии. В некоторых случаях лечение основного заболевания может привести к элиминации бактерий без назначения против них антибиотиков. Несмотря на отсутствие у кампилобактерий зоонозного потенциала, родственники заболевших должны всегда соблюдать правила гигиены. Кроме того, при некоторых обстоятельствах может потребоваться введение больному антибиотиков для предупреждения передачи инфекции.
Сальмонеллез
Salmonella spp. представляют собой грамотрицательные подвижные палочки, могут вызывать заболевание с выраженными клиническими признаками. Впрочем, выявление сальмонелл не всегда следует связывать с проявлением симптомов болезни, поскольку эти микроорганизмы могут быть обнаружены также у здоровых. Чаще всего заболевание проявляется у молодых больных, у больных с ослабленным иммунитетом. При этом сопутствующие вирусные инфекции (например, парвовирусная инфекция) могут стать причиной более тяжелого течения сальмонеллеза. Передача возбудителя осуществляется фекально-оральным путем; некоторые виды сальмонелл могут обладать зоонозным потенциалом.
Клинические признаки. Сальмонеллез у больных встречается нечасто, а его клинические проявления представляют еще большую редкость. Острая диарея чаще наблюдается при тяжелой форме заболевания, предположительно на фоне подавления функции иммунной системы. Выраженность диареи обычно варьируется; в кале может быть выявлена кровь. В случае проникновения бактерий из кишечника в кровь развивается септицемия, угрожающая жизни больного. Если у пациента с хронической формой диареи выделена Salmonella, врачу следует искать другую причину, вызывающую данную энтеропатию.
Диагностика. Диагноз бактериальной кишечной инфекции ставят на основании выделения микроорганизмов из фекалий или крови, если у больного есть признаки септицемии. Учитывая интермиттирующий характер выделения сальмонелл с калом, требуется получение трехкратных отрицательных результатов культивирования этого возбудителя.
Лечение. Если сальмонеллы были обнаружены у здоровых или у больных с острой диареей, но без системных проявлений заболевания, то обычно лечение не требуется, так как применение антибактериальных средств может способствовать развитию устойчивости у возбудителей и переходу заболевания в форму носительства. Лечение необходимо только при наличии сепсиса, выраженной геморрагической диареи, энтеропатии с потерей белка или нейтропении. Выбор антибактериального препарата зависит от результатов культивирования и определения чувствительности к антибиотикам; обычно наиболее эффективными средствами являются фторхинолоны. После окончания лечения необходимо выполнить посев кала для подтверждения отсутствия возбудителя. Поскольку сальмонеллез является зоонозным заболеванием, людей следует информировать о правилах профилактики заражения.
Прогноз при бактериальных кишечных инфекциях. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако в случае с сопутствующей септицемией прогноз осторожный. Негативными прогностическими признаками являются молниеносное начало заболевания, гипертермия (>40 °С) или гипотермия, геморрагическая диарея в тяжелой форме, дегенеративный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и гипогликемия.
Клостридиоз
Clostridium perfringens и Clostridium difficile представляют собой анаэробные бактерии, являющиеся частью нормальной кишечной микрофлоры. Однако они могут стать причиной развития диареи вследствие поражения толстого отдела кишечника. Ранее предполагали, что существует связь между клиническими проявлениями заболевания, вызываемого С. perfringens, и либо образованием спор, либо выработкой ими эндотоксинов, хотя последние проведенные исследования такой зависимости не выявили. Вероятнее всего, имеет место комплекс взаимоотношений «хозяин—патоген», что объясняет, почему заболевание развивается только у некоторых больных.
Клинические признаки бактериальных кишечных инфекций. Клостридии С. perfringens, вырабатывающие энтеротоксины, могут вызывать вспышки заболевания среди больных, находящихся в стационаре клиники или в группе больных. Имеются сообщения как об остром, так и хроническом синдроме; к предрасполагающим факторам относятся изменения в рационе питания, стресс или сопутствующее заболевание. Острая форма бактериальной кишечной инфекции проявляется диареей, связанной с поражением толстого отдела кишечника; улучшение состояния больного и уменьшение выраженности клинических признаков болезни в таких случаях обычно происходит в течение 5-7 дней. С. perfringens были выявлены при парвовирусной инфекции, также есть данные о взаимосвязи между этим видом клостридий и развитием геморрагического гастроэнтерита.
Диагностика бактериальных кишечных инфекций. Клостридий можно выделить с помощью бактериального культивирования. Их часто обнаруживают у здоровых. Кроме того, споры С. perfringens, имеющие характерный вид «английской булавки», можно выявить в мазке фекалий. При исследовании с использованием микроскопа с высокой разрешающей способностью наличие в поле зрения более двух спор позволяет предположить, но не подтвердить присутствие энтерита, вызванного С. perfringens, так как споры клостридий можно выявить и у здоровых. Однако обнаружение спор С. perfringens может иметь большое значение при наличии большого их числа или при обнаружении у пациентов имеющих симптомы острой бактериальной кишечной инфекции, клинически выраженного заболевания. Выявление эндотоксинов, возможно, является более убедительным доказательством присутствия инфекции, хотя данная информация не подтверждена.
Лечение и прогноз. Острые инфекции обычно устраняются самостоятельно. Если же лечение необходимо, то эффективнее всего будет назначение ампициллина, метронидазола или тилозина в течение 7 дней. Диета с высоким содержанием клетчатки может уменьшить образование спор клостридий. Подобное изменение в рационе способно оказывать неспецифический положительный эффект при лечении сопутствующих нарушений, реагирующих на изменение содержания клетчатки в пище. Эмпирическое назначение тилозина (в дозе 10 мг/кг п/о каждые 8 часов) может способствовать клиническому улучшению состояния у пациентов с хронической энтеропатией, и такой эффект, возможно, обусловлен подавлением жизнедеятельности клостридий. Прогноз при острых случаях инфицирования обычно благоприятный. Геморрагический гастроэнтерит требует более агрессивного лечения.
Бактериальные кишечные инфекции, вызываемые энтеропатогенными Е. coli
По-прежнему остается спорным вопрос, являются ли энтеропатогенные Е. coli (ЕРЕС) и энтеротоксигенные Е. coli (ЕТЕС) патогенными для людей. Прикрепление ЕТЕС и последующее высвобождение термолабильных, термостабильных и шига-подобных токсинов может вызвать острую диарею. Затем ЕРЕС могут прикрепиться к слизистой оболочке, вызывая сглаживание микроворсинок. Это приводит к выраженному нарушению абсорбции без морфологических отклонений, что выявляется при гистопатологическом исследовании. Идентификация патогенных штаммов требует проведения специальных анализов, например биотестов для определения токсинов или изучения генома для выявления маркеров патогенности. Однако, поскольку данные микроорганизмы обнаруживают и у здоровых больных, положительный результат анализа необязательно доказывает, что именно эти бактерии являются причиной заболевания.
Другие бактериальные инфекции
Такие бактерии, как Yersinia enterolitica, Y. pseudotuberculosis, Bacillus piliformis и Providencia alcalifaciens, редко являются причиной появления диареи. Более подробную информацию можно найти в специализированной литературе.
Mycobacterium spp. вызывают мультиорганное гранулематозное поражение, иногда с вовлечением ЖКТ. Дети могут заразиться М. bovis, если родители дают им молоко инфицированной коровы. Поражение ЖКТ сопровождается такими признаками, как рвота, диарея, потеря веса, мезентериальная лимфаденопатия и перитонит. Обнаружение микроорганизмов в зараженных тканях путем световой микроскопии (положительное окрашивание палочек по Циль-Нильсену), путем бактериального культивирования или с помощью ПЦР служит основанием для постановки окончательного диагноза. В случае любого гранулематозного заболевания при подозрении на микобактерии для проведения культивирования или постановки реакции ПЦР требуется предварительное замораживание образца тканей. Существуют протоколы для лечения бактериальных кишечных инфекций, хотя проведение терапии является спорным вопросом из-за значительного риска.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.