Бактериальные кишечные инфекции

Большинство бактериальных кишечных инфекций являются причиной развития острой диареи. Однако, поскольку бактерии-возбудители могут быть выделены и у здоровых, их значе­ние не до конца понятно.

Взаимодействия между организмом-хозяином и патогеном, вероятно, способ­ны прояснить, почему некоторые люди устойчи­вы к подобным микроорганизмам, в то время как у других развиваются признаки заболевания. Уровень заболеваемости наиболее высок у людей с дисфункцией иммунной системы. Потенциальными бактериальными энтеропатогенами являются Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. и Yersinia enterocolitica. Все эти бактерии облада­ют зоонозным потенциалом, поэтому следует прово­дить обязательное их уничтожение. Однако подобная стратегия может оказаться бесполезной, так как есть вероятность того, что она приведет к развитию устой­чивости бактериальных кишечных инфекций к антибиотикам или даже станет причиной возникновения у больного статуса носительства.

Кампилобактериоз

Campylobacter jejuni и Campylobacter upsaliensis представляют собой грам-отрицательные микроаэрофильные бактерии, которые могут вызывать бактериальные кишечные инфекции, хотя точно не установлено, действительно ли они яв­ляются причиной развития данного заболевания. Пе­редача возбудителя происходит фекально-оральным путем. Campylobacter spp. могут быть выделены из фе­калий больных с клиническими признаками заболе­вания, а также практически у каждого второго здорового человека. Развитие клинических симптомов заболева­ния более вероятно у молодых больных с ослаблен­ным иммунитетом. Заболевание приобретает более серьезную форму с сопутствующими кишеч­ными инфекциями, например при эндопаразитарной инвазии или при вирусной диарее.

Клинические симптомы бактериальных кишечных инфекций. Могут наблюдаться в тече­ние 5-15 дней. Симптомами заболевания обычно яв­ляются: диарея (которая может быть водянистой, со слизью и геморрагической), рвота, тенезмы, повыше­ние температуры тела до невысоких значений, анорек­сия и незначительный абдоминальный дискомфорт.

Диагностика. Бактерии (в форме крыльев чайки) можно выявить при исследовании нативного мазка кала. Однако присутствие инфекции необходимо под­твердить с помощью культивирования возбудителя из образца фекалий. Учитывая интермиттирующий характер выделения возбудителя с калом, возможно, потребуется взятие нескольких образцов для анализа. Так как микроорганизм неустойчив во внешней сре­де, существует вероятность получения ложноотрица­тельного результата анализа, если условия транспор­тировки образца не были оптимальными. Выделение кампилобактерий может быть случайным, либо может быть связано с обнаружением основного заболевания (например, ВЗК). Таким образом, положительный ре­зультат анализа следует интерпретировать с осторож­ностью, а врачам необходимо рассмотреть вероят­ность присутствия основного заболевания.

Лечение бактериальных кишечных инфекций и прогноз. Чаще всего назначают фтор- хинолоны и эритромицин; причем фторхинолонам обычно отдается предпочтение, так как эритромицин может вызвать рвоту. Рекомендуется 5-10-дневный курс лечения, после чего необходимо провести куль­тивирование кала для подтверждения эффективности терапии. В некоторых случаях лечение основного за­болевания может привести к элиминации бактерий без назначения против них антибиотиков. Несмотря на отсутствие у кампилобактерий зоонозного потен­циала, родственники заболевших должны всегда соблюдать правила гигиены. Кроме того, при некото­рых обстоятельствах может потребоваться введение больному антибиотиков для предупреждения пере­дачи инфекции.

Сальмонеллез

Salmonella spp. представляют собой грамотрицательные подвижные палочки, могут вы­зывать заболевание с выраженными клиническими признаками. Впрочем, выявление саль­монелл не всегда следует связывать с проявлением сим­птомов болезни, поскольку эти микроорганизмы могут быть обнаружены также у здоровых. Чаще всего заболевание проявляется у молодых больных, у больных с ослабленным иммунитетом. При этом сопутствую­щие вирусные инфекции (например, парвовирусная ин­фекция) могут стать причиной более тяжелого течения сальмонеллеза. Передача возбудителя осуществляется фекально-оральным путем; некоторые виды сальмо­нелл могут обладать зоонозным потенциалом.

Клинические признаки. Сальмонеллез у больных встречается нечасто, а его клинические проявления представляют еще большую редкость. Острая диа­рея чаще наблюдается при тяжелой форме заболева­ния, предположительно на фоне подавления функции иммунной системы. Выраженность диареи обычно варьируется; в кале может быть выявлена кровь. В случае проникновения бактерий из кишечника в кровь развивается септицемия, угрожающая жизни больного. Если у пациента с хронической формой диареи выделена Salmonella, врачу следует искать другую причину, вызывающую данную энтеропатию.

Диагностика. Диагноз бактериальной кишечной инфекции ставят на основании выде­ления микроорганизмов из фекалий или крови, если у больного есть признаки септицемии. Учитывая интермиттирующий характер выделения сальмонелл с калом, требуется получение трехкратных отрицатель­ных результатов культивирования этого возбудителя.

Лечение. Если сальмонеллы были обнаружены у здоровых или у больных с острой диареей, но без системных проявлений заболевания, то обычно лечение не требуется, так как применение антибакте­риальных средств может способствовать развитию устойчивости у возбудителей и переходу заболевания в форму носительства. Лечение необходимо только при наличии сепсиса, выраженной геморрагической диареи, энтеропатии с потерей белка или нейтропении. Выбор антибактериального препарата зависит от результатов культивирования и определения чувстви­тельности к антибиотикам; обычно наиболее эффек­тивными средствами являются фторхинолоны. После окончания лечения необходимо выполнить посев кала для подтверждения отсутствия возбудителя. Посколь­ку сальмонеллез является зоонозным заболеванием, людей следует информировать о правилах профи­лактики заражения.

Прогноз при бактериальных кишечных инфекциях. В большинстве случаев прогноз благо­приятный. Однако в случае с сопутствующей сеп­тицемией прогноз осторожный. Негативными про­гностическими признаками являются молниеносное начало заболевания, гипертермия (>40 °С) или гипо­термия, геморрагическая диарея в тяжелой форме, де­генеративный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и гипогликемия.

Клостридиоз

Clostridium perfringens и Clostridium difficile представляют собой анаэробные бактерии, яв­ляющиеся частью нормальной кишечной микрофло­ры. Однако они могут стать причиной развития диареи вследствие поражения толстого от­дела кишечника. Ранее предполагали, что существует связь между клиническими проявлениями заболева­ния, вызываемого С. perfringens, и либо образовани­ем спор, либо выработкой ими эндотоксинов, хотя последние проведенные исследования такой зави­симости не выявили. Вероятнее всего, имеет место комплекс взаимоотношений «хозяин—патоген», что объясняет, почему заболевание развивается только у некоторых больных.

Клинические признаки бактериальных кишечных инфекций. Клостридии С. perfringens, вырабатывающие энтеротоксины, могут вызывать вспышки заболевания среди больных, находящих­ся в стационаре клиники или в группе больных. Имеются сообщения как об остром, так и хроническом синдроме; к предрасполагающим факто­рам относятся изменения в рационе питания, стресс или сопутствующее заболевание. Острая форма бактериальной кишечной инфекции проявляется диареей, связанной с поражени­ем толстого отдела кишечника; улучшение состояния больного и уменьшение выраженности клинических признаков болезни в таких случаях обычно происхо­дит в течение 5-7 дней. С. perfringens были выявлены при парвовирусной инфекции, также есть данные о взаимосвязи между этим видом клостридий и разви­тием геморрагического гастроэнтерита.

Диагностика бактериальных кишечных инфекций. Клостридий можно выделить с по­мощью бактериального культивирования. Их часто обнаруживают у здоровых. Кроме того, споры С. perfringens, имеющие характерный вид «английской булавки», можно выявить в мазке фе­калий. При исследовании с использованием микро­скопа с высокой разрешающей способностью нали­чие в поле зрения более двух спор позволяет пред­положить, но не подтвердить присутствие энтерита, вызванного С. perfringens, так как споры клостридий можно выявить и у здоровых. Однако обнару­жение спор С. perfringens может иметь большое зна­чение при наличии большого их числа или при обна­ружении у пациентов имеющих симптомы острой бактериальной кишечной инфекции, клинически выраженного заболевания. Выявление эндотоксинов, возможно, является более убедительным доказательством при­сутствия инфекции, хотя данная информация не подтверждена.

Лечение и прогноз. Острые инфекции обычно устра­няются самостоятельно. Если же лечение необходимо, то эффективнее всего будет назначение ампициллина, метронидазола или тилозина в течение 7 дней. Диета с высоким содержанием клетчатки может уменьшить образование спор клостридий. Подобное изменение в рационе способно оказывать неспецифический по­ложительный эффект при лечении сопутствующих нарушений, реагирующих на изменение содержания клетчатки в пище. Эмпирическое назначение тилози­на (в дозе 10 мг/кг п/о каждые 8 часов) может способ­ствовать клиническому улучшению состояния у пациентов с хронической энтеропатией, и такой эффект, возмож­но, обусловлен подавлением жизнедеятельности кло­стридий. Прогноз при острых случаях инфицирования обычно благоприятный. Геморрагический гастроэнте­рит требует более агрессивного лечения.

Бактериальные кишечные инфекции, вызываемые энтеропатогенными Е. coli

По-прежнему остается спорным вопрос, яв­ляются ли энтеропатогенные Е. coli (ЕРЕС) и энтеротоксигенные Е. coli (ЕТЕС) патогенными для людей. Прикрепление ЕТЕС и последующее высвобождение термолабильных, термостабильных и шига-подобных токсинов может вызвать острую диарею. Затем ЕРЕС могут прикрепиться к слизистой оболочке, вызывая сглаживание микроворсинок. Это приводит к выраженному нарушению абсорбции без морфологических отклонений, что выявляется при гистопатологическом исследовании. Идентификация патогенных штаммов требует проведения специаль­ных анализов, например биотестов для определения токсинов или изучения генома для выявления марке­ров патогенности. Однако, поскольку данные микро­организмы обнаруживают и у здоровых больных, положительный результат анализа необязательно до­казывает, что именно эти бактерии являются причи­ной заболевания.

Другие бактериальные инфекции

Такие бак­терии, как Yersinia enterolitica, Y. pseudotuberculosis, Bacillus piliformis и Providencia alcalifaciens, редко яв­ляются причиной появления диареи. Более подробную информацию можно найти в спе­циализированной литературе.

Mycobacterium spp. вызывают мультиорганное гранулематозное поражение, иногда с вовлечением ЖКТ. Дети могут заразиться М. bovis, если родители дают им молоко инфицированной ко­ровы. Поражение ЖКТ сопровождается такими при­знаками, как рвота, диарея, потеря веса, мезентери­альная лимфаденопатия и перитонит. Обнаружение микроорганизмов в зараженных тканях путем све­товой микроскопии (положительное окрашивание палочек по Циль-Нильсену), путем бактериального культивирования или с помощью ПЦР служит осно­ванием для постановки окончательного диагноза. В случае любого гранулематозного заболевания при подозрении на микобактерии для проведения куль­тивирования или постановки реакции ПЦР требуется предварительное замораживание образца тканей. Су­ществуют протоколы для лечения бактериальных кишечных инфекций, хотя проведение терапии является спорным вопросом из-за значительного риска.