Анаэробные инфекции

Очаг анаэробной инфекции, как правило, на­ходится вблизи слизистых оболочек, микрофлора которых содержит анаэробные бактерии.

Опти­мальные условия для размножения анаэробов соз­даются при низком содержании кислорода. Таким образом, идеальными местами для анаэробной ин­фекции служат ткани, лишенные сосудов или раз­давленные. Часто в рану попадают как анаэробные, так и аэробные микроорганизмы, но за местное рас­пространение инфекции и бактериемию, как пра­вило, отвечают более вирулентные аэробы. Форми­рование абсцесса занимает от нескольких дней до нескольких недель; обычно в его образовании уча­ствуют и аэробы, и анаэробы. В качестве примеров таких анаэробных инфекций можно привести аппендицит и аб­сцессы (аппендикулярный, параректальный, перитонзиллярный, заглоточный, окологлоточный, абс­цесс легкого и периодонтит). Септический тромбо­флебит, которым может осложняться аппендицит, хронические синусит, фарингит или средний отит, предоставляет инфекции путь к жизненно важным органам — печени, легким и мозгу.

Анаэробная инфекция вызывается эндогенной флорой. Для развития инфекции необходимо со­четание нарушенных анатомических барьеров, сниженной жизнеспособности тканей, изменений эндогенной флоры, снижения иммунитета и факто­ров вирулентности анаэробных бактерий.

Факторы вирулентности включают капсулу, токсины, ферменты и жирные кислоты.

Клинические проявления анаэробных инфекций

Локализация ана­эробных инфекций может быть самой различной. Анаэробы проявляют синергизм с аэробами. Анаэробные инфекции почти всегда вы­зываются полимикробной флорой, в которую вхо­дят и аэробы.

Анаэробные инфекции ЦНС. Менингит редко вызывается анаэробной флорой. Такой менингит развивается у новорожденных или как осложнение инфекций уха и шеи, вызванных Fusobacterium spp. (синдро­ма Лемьера). При абсцессе мозга и субдуральной эмпиеме флора обычно полимикробная, однако анаэробы обнаруживаются в большинстве случаев.

Как правило, абсцесс мозга возникает вследствие распространения инфекции из синусов, среднего уха или легких.

Верхние дыхательные пути. Дыхательные пути колонизированы как аэробами, так и анаэро­бами. Анаэробные бактерии вовлечены в развитие хронических синуситов, хронического среднего от­ита, перитонзиллярных инфекций, окологлоточ­ных и заглоточных абсцессов, а также инфекций пародонта. Анаэробные инфекции пародонта, как правило, поражают больных, не соблюдающих ги­гиену рта, больных с гиперплази­ей десен, вызванной лекарственными средствами. Ангина Венсана — молниеносная некротизирующая инфекция десен и дна полости рта, проявля­ется болью, гнилостным запахом изо рта и обра­зованием псевдомембран. Ангина Людвига — это угрожающая жизни флегмона подъязычного и под­челюстного клетчаточных пространств, которая быстро распространяется на шею и может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Синдром Лемьера, или возникший после ангины сепсис, — это гнойная инфекция латерального гло­точного пространства с септическим тромбофлеби­том яремной вены, которая приводит к появлению гнойных очагов в легких или ЦНС. Синдром Ле­мьера проявляется отеком шеи, болью, тризмом, дисфагией и тяжелой интоксикацией. Наиболее частый возбудитель — Fusobacterium necrophorunr, флора обычно полимикробная.

Инфекции нижних дыхательных путей. Анаэробные абсцессы легкого, эмпиема и пневмо­ния, как правило, возникают у детей с нарушени­ями глотания (у них повышена частота или объем аспирации) либо с инородными телами, вызываю­щими окклюзию дыхательных путей. У всех детей и взрослых аспирация происходит во сне или в бес­сознательном состоянии. Чаще реснитчатому эпителию и фагоцитам удается удалить попавшие в дыхательные пути частицы и ми­кробов. При большом объеме или частоте аспира­ции, а также при наличии инородного тела, бло­кирующего удаление секрета, механизмы очистки легких не справляются и возникает инфекция.

Анаэробные инфекции брюшной полости. ЖКТ на всем протяжении колонизирован анаэробами. Плотность микроорганизмов наивысшая в толстой кишке, где соотношение анаэробов и аэробов близко к 1000:1. Повреждение кишечной стенки ведет к попаданию кишечной флоры в полость брюшины, перитониту (в его развитии участвуют как анаэробы, так и аэробы). Бактериемия, вызванная аэробами, воз­никает рано. Поскольку брюшина создает барьер вокруг очага инфекции, формируется абсцесс, со­держащий анаэробную и аэробную флору. Абсцес­сы печени у детей наблюдаются редко. К предрас­полагающим заболеваниям относятся аппендицит, воспалительные заболевания кишечника и болезни желчных путей. У детей со злокачественными опу­холями, которым проводится химиотерапия, часто повреждается слизистая оболочка кишечника. В ре­зультате бактерии проникают в ткани. Тифлит или некротизирующий колит вызывается смешанной кишечной флорой и обычно начинается с ободоч­ной кишки. Типичные проявления: боль в живо­те, диарея, лихорадка и вздутие живота. Средства, применяющиеся для эмпирического лечения при лихорадке и нейтропении, могут не действовать на анаэробов, вызвавших тифлит.

Анаэробные инфекции половых органов. В развитии ин­фекций женских половых органов обычно участву­ют анаэробы. При воспалительных заболеваниях органов таза, в частности при формировании тубоовариальных абсцессов, нередко обнаруживается смешанная аэробная и анаэробная микрофлора. Вагинит может быть проявлением чрезмерной про­лиферации анаэробов. Анаэробы часто становятся причиной хориоамнионита и преждевременных ро­дов, а также могут вызывать бактериемию у ново­рожденного. В большинстве случаев бактериемия новорожденных преходящая, но может осложнять­ся инвазивной инфекцией.

Анаэробные инфекции кожи, мягких тканей. Инфекции кожи развиваются в местах укусов, пролежней, внедрения инородных тел или недо­статочного кровоснабжения. При укусах животных и человека микрофлора полости рта и кожи прони­кает в подкожку. В состав микрофлоры полости рта входят анаэробы, однако большинство клинически значимых инфекций вызывается более вирулентными аэробами. Распро­страненность инфекции зависит от размера укуса и наличия раздавливания тканей.

Некротический миозит (газовая гангрена) — это быстропрогрессирующая анаэробная инфекция, возбудителем которой служит Clostridium perfringens. Некротиче­ский фасцит вызывается полимикробной флорой. Он характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, а также высокой частотой осложнений, летальностью. Стрептококки груп­пы А и Staphylococcus aureus редко становятся единственными возбудителями. Симбиотическая гангрена Милана обусловлена синергизмом меж­ду S. Aureus или грамотрицательными палочками и анаэробными стрептококками. Все перечислен­ные инфекции нехарактерны для здоровых детей. Чтобы снизить частоту осложнений, летальность, необходима ранняя диагностика, агрессивная хи­рургическая обработка раны и массивная антибак­териальная терапия.

Прочие инфекции. Иногда кости, прилежащие к очагу анаэробной инфекции, тоже инфициру­ются контактным путем; прямое инфицирование возможно в момент травмы. Изредка встречают­ся анаэробные инфекции почек (абсцесс почки и паранефрит) и сердца (перикардит). Некротиче­ский энтерит — мало распространенная, но часто приводящая к смерти инфекция ЖКТ. Обычно некротический энтерит развивается вслед за по­глощением большого количества еды голодающим ребенком или взрослым. Недавно у американских детей с декомпенсированным сахарным диабетом был описан геморрагический некроз тощей киш­ки, вызванный С. perfringens. Некроз возник после употребления в пищу свиной требухи (кишок).

Диагностика анаэробных инфекций требует высокой настороженности врача, а также правиль­ного получения материала для посева. Материал необходимо брать таким способом, кото­рый предотвращал бы загрязнение микрофлорой слизистых оболочек, а также контакт с кислоро­дом воздуха. Следовательно, для посева на анаэ­робные бактерии непригодны мазки со слизистых оболочек, отделяемое из носа или дыхательных путей, а также кал, поскольку во всех них в норме содержатся анаэробы. Идеальный материал для посева — аспират из абсцесса и биоптат. Матери­ал необходимо защищать от воздействия воздуха и немедленно доставить в лабораторию. Чтобы по­высить высеваемость облигатных анаэробов, ис­пользуется транспортная среда. Информативно окрашивание мазков по Граму, однако надо пом­нить, что анаэробные инфекции обычно вызыва­ются полимикробной флорой. Чувствительность анаэробов к антимикробным средствам нередко не исследуют, поскольку это трудоемко и занима­ет много времени. Существует несколько методов исследования чувствительности, однако наиболее быстрый и простой из них — определение продукции лактамазы.

Лечение анаэробных инфекций

Лечение заключается в дренировании и адекватной антибактериальной терапии. Выбор препаратов зависит от того, подозревается ли участие анаэробов в инфекции или оно доказано. Некото­рые представители анаэробной микрофлоры поло­сти рта чувствительны к пенициллинам, но боль­шинство анаэробов выделяет ß-лактамазу. Против последних активны метронидазол, пенициллины с ингибиторами ß-лактамазы (ампи- циллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы (имипенем и меропенем), клиндамицин, цефокситин и хлорамфеникол. Пенициллин и ванкомицин действуют только на грамположительные анаэробы.

Обычно анаэробы сосуществуют с аэробами, по­этому для эмпирической терапии следует исполь­зовать комбинации антибактериальных средств с широким спектром действия. Специфическая те­рапия основывается на исследовании чувствитель­ности возбудителя и клинических особенностях инфекции.

При анаэробных инфекциях мягких тканей ключом к успеху служит восстановление кровотока (благодаря это­му в очаг инфекции начинают поступать антибак­териальные средства, питательные вещества), для чего порой требуется пересадка мышечного или кожного лоскута. Не менее важно дренирование очага инфекции. Бактерии выживают в абсцессе за счет высокой инфицирущей дозы, недостаточ­ной бактерицидной активности, а также местных условий, благоприятствующих их размножению. При мелких абсцессах бывает достаточно аспира­ции, но крупные абсцессы нуждаются во вскрытии и дренировании. При некротизирующем фасците и газовой гангрене необходимо широкое раскрытие раны и обширное иссечение пораженных тканей.