Инвазии, вызванные Entamoeba spp., распространены по всему миру, но чаще встречаются в тропиках, особенно в районах с низкими социально-экономическими и санитарными нормами. Entamoeba spp. паразитируют в просвете ЖКТ, в большинстве случаев инвазия протекает мало- или бессимптомно. У меньшинства больных амебы внедряются в слизистую оболочку кишечника или могут проникать в другие органы, особенно в печень.
Этиология
Из Entamoeba spp. у человека чаще всего встречаются два морфологически одинаковых, но генетически различных вида Entamoeba. Entamoeba dispar более распространена, но вызывает только носительство. Entamoeba histolytica— патогенный вид, который может вызвать инвазию с клиническими проявлениями. Изредка ЖКТ человека колонизируют пять других непатогенных видов: Е. coli, Е. hartmanni, Е. gingivalis, Е. moshkovskii и Е. polecki.
Человек заражается амебиазом при проглатывании цист паразита, которые имеют диаметр 10-18 мкм и содержат четыре ядра. Цисты устойчивы к низкой температуре и концентрациям хлора, которые обычно используются для обеззараживания воды, но погибают при нагревании до 55 °С. Циста устойчива к кислотности желудочного сока и пищеварительным ферментам; в тонкой кишке из нее выходят восемь трофозоитов. Трофозоиты представляют собой крупные, активно двигающиеся микроорганизмы, которые колонизируют просвет толстой кишки и при условиях, которые пока не изучены, могут внедряться в слизистую оболочку. В распространении инфекции трофозоиты роли не играют, поскольку быстро погибают во внешней среде, а также при нормальном для желудочного содержимого pH. Средний диаметр трофозоита достигает 25 мкм. Трофозоит содержит одно сферическое ядро с ядрышком и нежным периферически расположенным хроматином. В цитоплазме находятся вакуоли, внутри которых при инвазивном амебиазе можно обнаружить эритроциты.
Эпидемиология
Местная распространенность амебиаза колеблется от 5 до 81 %, причем наивысшая она в тропиках. Основной резервуар — человек. Подсчитано, что Е. dispar или Е. histolytica заражено почти 10% всего населения Земли. Число случаев с клиническими проявлениями достигает 50 млн, а число умерших от амебиаза — от 40 до 110 тыс. человек в год. Среди причин смерти амебиаз — третья по частоте инвазия в мире. Е. dispar встречается в 10 раз чаще, чем Е. histolytica. Примерно 10% инфекций, вызванных Е. histolytica, сопровождаются клиническими проявлениями. Инвазия имеется приблизительно у 1% людей, у которых при световой микроскопии выявлена Е. histolytica. Диссеминация возбудителя с поражением внутренних органов встречается еще реже.
Заболеваемость амебиазом высока в Африке, Латинской Америке, Индии, Юго-Восточной Азии, однако амебиаз встречается не только в тропиках. В некоторых группах риска США распространенность амебиаза оценивается в 1-4%. Сюда входят пациенты, длительно находящиеся в медицинских учреждениях, умственно отсталые дети, гомосексуальные мужчины, ведущие беспорядочную половую жизнь, эмигранты и туристы из стран с высокой заболеваемостью, сезонные рабочие, а также представители низших социально-экономических групп. Большинство детей, инфицированных Entamoeba spp., принадлежат к одной из этих групп риска.
Механизм передачи цист Entamoeba spp. — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и контактно-бытовой. Важным источником инфекции служат необработанная вода и человеческие испражнения, которые используются в качестве удобрения. Распространителем инфекции может оказаться носитель амеб, который готовит пищу. От человека к человеку инфекция может распространяться и через прямой контакт с инфицированными испражнениями.
Патогенез
Трофозоиты, которые внедряются в ткани и вызывают их разрушение, прикрепляются к слизистой толстой кишки посредством лектинового рецептора, специфично связывающегося с галактозой. Считается, что данный рецептор также отвечает за устойчивость к лизису, опосредованному комплементом. Прикрепившись к слизистой толстой кишки, амебы сразу начинают выделять протеиназу, богатую цистеином, которая позволяет амебам проникнуть сквозь слой эпителия. Трофозоиты Е. histolytica вызывают гибель клеток только при непосредственном контакте. Клетки макроорганизма разрушаются вследствие выделения трофозоитами спорообразующих белков, фосфолипаз и гемолизинов. Как только трофозоиты Е. histolytica внедрятся в слизистую оболочку кишки, они вызывают разрушение тканей (изъязвление) со слабой воспалительной реакцией из-за цитолического действия микроорганизма Амебы размножаются и распространяются латерально под слоем кишечного эпителия, что приводит к характерным язвам с подрытыми краями. Такие язвы обычно обнаруживаются в слепой, поперечной ободочной и сигмовидной кишке. Амебы способны вызывать подобные литические очаги и в печени, такие очаги, как правило, называют абсцессами, хотя в них не содержится гранулоцитов. Главная научная загадка — это несоответствие между обширностью разрушения тканей амебами и отсутствием местной воспалительной реакции при наличии системного гуморального (антительного) и клеточного ответа.
Симптомы
Клиническая картина весьма непостоянна — от бессимптомного прохождения цист до амебного колита, амебной дизентерии, амебомы и внекишечных поражений. По современным данным, Е. dispar не вызывает клинических проявлений. Инфекция, вызванная Е. histolytica, в 90% случаев бессимптомна, однако она способна перейти в инвазивную форму, а потому требует лечения. Тяжелое течение свойственно детям младшего возраста, беременным, истощенным и больным, получающим глюкокортикоиды.
Внекишечные поражения обычно захватывают только печень, в редких случаях встречаются амебный абсцесс мозга, поражение плевры и легких, язвы кожи, а также поражение мочевых путей и половых органов.
Кишечный амебиаз. В одних случаях кишечный амебиаз может развиваться за 2 недели от заражения, в других — лишь через несколько месяцев. Как правило, начало постепенное. Больных беспокоит схваткообразная боль в животе, учащенный стул (6-8 раз в сутки). Диарея часто сопровождается тенезмами. Кал имеет примесь крови и слизи с малым количеством лейкоцитов. Общие проявления, как правило, отсутствуют: так, лихорадка регистрируется лишь у 1/3 больных.
Амебный колит поражает людей любого возраста, однако у детей 1—5 лет заболеваемость резко повышена. Тяжелый амебный колит у детей младшего возраста обычно быстро прогрессирует, часто сопровождается внекишечными поражениями и имеет высокую летальность, особенно в тропических странах. Изредка амебная дизентерия начинается с внезапного подъема температуры тела с ознобом и тяжелой диареи, которая может привести к обезвоживанию и электролитным нарушениям. У отдельных больных развиваются такие осложнения, как амебома, токсический мегаколон, распространение инфекции за пределы кишечника и перфорация кишки с перитонитом.
Очень редко встречается хроническая форма амебного колита, которая напоминает воспалительные заболевания кишечника (приступы боли в животе, диарея с кровью в кале, часто рецидивирующие на протяжении лет). Амебома представляет собой объемное образование, в основе которого лежит пролиферативное воспаление. Амебома возникает на фоне хронического амебиаза и обычно локализуется в стенке толстой кишки. Перед тем как назначить глюкокортикоиды больному с воспалительным заболеванием кишечника, необходимо исключить хронический амебиаз.
Амебиаз печени — крайне серьезное проявление диссеминированной инфекции. Амебиаз кишечника может приводить к диффузному увеличению печени, однако абсцесс печени возникает менее чем у 1 % больных, в том числе без явных симптомов кишечного заболевания в анамнезе. Признаком амебного абсцесса печени у детей служит лихорадка; нередко она сопровождается болью в животе, вздутием, а также увеличением и болезненностью печени. Возможны изменения в области нижней доли правого легкого: подъем купола диафрагмы, ателектаз, плевральный выпот. Лабораторные исследования обычно выявляют легкий лейкоцитоз, умеренную анемию, высокую СОЭ и неспецифическое повышение активности печеночных ферментов (особенно щелочной фосфатазы). Амебы в кале не выявляются более чем у 50% больных с подтвержденным амебным абсцессом печени. Определить локализацию абсцесса и контуры его полости в большинстве случаев удается при КТ, МРТ или сцинтиграфии. У большинства больных имеется единичная полость в правой доле печени, однако результаты недавних исследований, в которых использовалась КТ, показали повышенную частоту множественных абсцессов и вовлечения левой доли. При несвоевременной диагностике и лечении амебный абсцесс печени может прорваться в полость брюшины, грудную полость или во внешнюю среду (через кожу).
Диагностика
Основной метод диагностики — обнаружение возбудителя в кале, материале, полученном при гибкой ректороманоскопии, биоптатах, изредка в аспиратах из абсцесса печени. При микроскопии трех порций свежего кала, выполняемой опытным специалистом, Entamoeba spp. выявляется в 90% случаев. Кал необходимо исследовать не позднее 30 мин после выделения. Определяют наличие подвижных трофозоитов, содержащих эритроциты. При любом подозрении на амебиаз еще несколько порций кала необходимо законсервировать с помощью поливинилового спирта для дальнейших исследований. Если результаты исследования кала отрицательные, но вероятность амебиаза остается высокой, показана эндоскопия с биопсией подозрительных участков. К сожалению, микроскопия позволяет дифференцировать Е. histolytica и E. Dispar только, если визуализируются фагоцитированные эритроциты. При инвазивном амебном колите проба на скрытую кровь при амебиазе положительна.
Доступны различные методы определения антител к амебам. Серологические исследования положительны у 95% больных с продолжительностью заболевания более 7 дней и у большинства носителей патогенных штаммов Е. histolytica. Е. dispar не вызывает гуморального иммунного ответа. Наиболее чувствительна реакция непрямой гемагглютинации: она остается положительной спустя годы после инвазивной инфекции. Обнаружение антигенов в кале позволяет поставить диагноз, а также различить E. Dispar и Е. histolytica. Но определение антигенов проводится лишь в особых случаях.
Лечение
Для лечения амебиаза, вызванного Е. histolytica, применяются два типа препаратов. Прямые амебоциды, такие как дийодгидроксихинолин, паромомицин и дилоксанида фуроат, действуют преимущественно в просвете кишечника. Тканевые амебоциды (метронидазол и другие нитроимидазолы, хлорохин и дегидроэметин) эффективны при инвазивном амебиазе. Лечение показано всем лицам, у которых в кале обнаружены трофозоиты или цисты Е. histolytica, независимо от наличия симптомов. При носительстве цист рекомендуется дийодгидроксихинолин. Альтернативой служит невсасывающийся аминогликозид паромомицин. Дилоксанида фуроат можно получить лишь в Центре по контролю заболеваемости. Побочные эффекты редки, однако данный препарат противопоказан детям до 2 лет.
При инвазивном амебиазе кишечника, печени и других органов показан тканевый амебоцид метронидазол. Также применяются два препарата нитроимидазола: тинидазол и орнидазол. Побочные эффекты метронидазола включают тошноту, неприятные ощущения в животе и металлический привкус; данные эффекты встречаются редко и после завершения лечения исчезают. Метронидазол действует на амеб и в просвете кишечника, однако в этом отношении он не столь эффективен и должен дополняться прямым амебоцидом. Устойчивости Е. histolytica к метронидазолу не зарегистрировано. Но при молниеносном амебиазе некоторые специалисты рекомендуют добавлять к лечению дегидроэметин (1 мг/кг/сут подкожно или внутримышечно; препарат нельзя вводить внутривенно), который можно получить лишь в Центре по контролю заболеваемости. Дегидроэметин назначают только в условиях стационара. При развитии тахикардии, аритмий, протеинурии или уменьшении вольтажа зубца Т на ЭКГ препарат отменяют. В лечении амебного абсцесса печени полезен хлорохин, который накапливается в печени. Аспирация крупных абсцессов, а также абсцессов левой доли печени показана при угрозе их разрыва, а также при незначительном клиническом улучшении через 4-6 сут амебоцидного лечения.
Чтобы подтвердить излечение, по завершении приема амебоцидов каждые 2 нед. исследуют кал, пока результат не станет отрицательным.
Прогноз
Инфекционный процесс в большинстве случаев завершается либо носительством, либо эрадикацией амеб. При внекишечных очагах амебиаза летальность составляет около 5%.
Профилактика
Для предупреждения амебиаза необходимо соблюдение санитарных норм и прерывание фекально-орального механизма передачи. Выявить источник инфекции в некоторых группах населения помогает регулярное обследование работников пищевой промышленности и тщательное эпидемиологическое исследование случаев диареи. Вакцина и химиопрофилактика амебиаза не разработаны.