herzchirurg » 12 фев 2013, 23:45
Забыл еще кое-что, чтобы Вы меня правильно понимали. Я не критикую симдакс - это хороший и реально работающий препарат. Этот препарат работает там, где все остальное уже плохо помогает. Я критикую сравнение симдакса с баллоном. Для меня было бы логичнее сравнить симдакс с коротропом - у них похожий эффект и точки приложения. Да и то, это опять же разные препараты. Ничто не мешает при уже текущем коротропе добавить симдакс. Еще один момент, который раздражает - назначение левосимендана просто так пациентам со сниженной фракцией выброса. Фракция выброса это очень, очень, очень и еще раз ОЧЕНЬ относительный показатель, который мало отражает реалии гемодинамики. Если вы трансторакально посмотрите ФВ у спортсмена в покое, то увидите покзатель 35 - 45 %. Но при этом ударный объем (сколько мл вылетает из ЛЖ за один сердечный цикл) и, соответственно, минутный объем кровообрашения (литраж в минуту) и, соответственно, он же деленный на площадь поверхности тела (сердечный индекс) будут очень высокими - и этот человек инвалид с сердечной недостаточностью? Кроме того. ФВ по Симпсону (обожаю мультик) это некий показатель, который рассчитывается на основании измеренной длины ЛЖ и одиного двухмерного среза полости ЛЖ (диаметра), после чего вся полость ЛЖ считается правильным циллиндром с указанным диаметром и длиной (так это обсчитывает программа в аппарате Эхо). Далее следуют человекозависимые погрешности и неточности. Представьте правильный циллиндр. Проведите срез циллиндра под прямым углом к вертикальной оси - вы получите один диаметр. Измените совсем немного немного угол среза - вы получите другой диаметр. Измените конкретно угол среза - совсем другой диаметр. С длиной то же самое. В какую фазу сердечного цикла, на какой ЧСС, и насколько прилежно была проведена линия измерения? Далее приплетаем сюда анатомические особенности исследуемого организма, габбариты, трудности визуализации и т.д. Резюме: ВФ - это некий покзатель, который весьма абстрактно и отвлеченно от реальности показывает, на сколько в процентном отношении сократился предполагаемый (!!!!!) объем желудочка с момента конца диастолы до момента конца систолы (почему и измеряют эти конечно-систолические и конечно-диастолические размеры и объемы). Это все очень, очень и ОЧЕНЬ относительно. Прошу меня правильно понять: ФВ - это хороший неинвазивный показатель, но очень относительный. Он позволяет понять, что что-то может быть не совсем хорошо, но не дает никаких гарантий, что это в принципе правда. Намного более высокой информативностью обладают термодилюционные и прямые методы измерения: Сван-Ганц, Vigileo, PiCCO. Но это уже инвазивные методы мониторинга, т.е. они, в отличие от Эхо, сопряжены с какими-то рисками. Сам я работал только со Сванцем и Vigileo. Сван-Ганц подразумевает установку шлюза в центральную вену и проведение катетера через правые камеры сердца в одну из долевых легочных артерий. Опасности: желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков при прохождении правого желудочка; перфорация легочной артерии; завязывание узла на катетере (потом достать обратно - беда); инфаркт легкого (если забыть сдуть баллон); неправильная установка (в печеночные вены, в контрлатеральную яремную вену - это я делал сам, эти осложнения знаю не понаслышке) - будете смеяться, но при установке катетера в печень или в мозг тоже можно измерить ДЗЛА, только минутный объем будет очень большим (15 - 25 л/мин). По одному разу ставил в печень и в мозг (рентген с узлом и в печени у меня где-то сохранился - попробую найти и выложить - сам устанавливал:))) - все закончилось для пациента хорошо. Для установки Vigileo нужна спунктированная артерия со всемы вытекающими, хоть и меньшими рисками - кровотечение, воздушная эмболия, тромбоз артерии.
Короче:
1) говорить, что у пациента со сниженной ФВ есть сердечная недостаточность - неправильно.
2) симдакс при подготовке пациента к простому коронарному шунтированию - неправильно, неоправданно и опасно
3) сравнивать IABP и симдакс - глупо
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу