4-е издание книги Моше: Глава 37 Неотложные урологические состояния

[МУХАЛАБЕ]

Коллеги, по-моему, я это не выставлял...

Перевод Владимира Хворова

Глава 37

Неотложные урологические состояния

Джэк Бэниэл

Камни почек у больного,
Кости хрупки, переломы,
Жажды с запорами мученья,
Пептических язв проявленья,
И вам кажется, что он придурковат –
Определите кальций и фосфат.
Лежащий в основе механизм
Может быть гиперпаратиреоидизм.
Hajo A. Bruining


В урологии достаточно мало неотложных состояний. На самом деле, одно из главных преимуществ опытного уролога состоит в том, что ночи - отличие от таковых общего хирурга - он проводит не в операционной, а в тёплой постели. Большая часть острых урологических проблем решается в приёмном отделении другими специалистами. Мы рассмотрим здесь те основные сценарии, с которыми общий хирург может столкнуться и разрешить, пока уролог дремлет.


Почечная колика

Почечная колика диагностируется достаточно легко и обычно вызывается внутренней обструкцией почечной лоханки или мочеточника камнем. Классические жалобы – острая боль в боку у беспокойного больного. Боль иррадиирует со спины кпереди, схваткообразная и возобновляющаяся. Часто боль сопровождается тошнотой, реже рвотой. Причиной боли является расширение мочевых путей проксимальнее камня. С продвижением камня вниз по мочеточнику под действием давления потока мочи меняется локализация боли, которая иррадиирует в низ живота, паховую область и затем в гениталии. С достижением камня нижнего отдела мочеточника больной начнёт жаловаться на учащенное мочеиспускание с сильными позывами, и затем, после выхода камня в мочевой пузырь, всё стихает. Таким образом, можно отследить продвижение камня по жалобам больного. Камни на своём пути в мочевой пузырь должны пройти три сужения мочевых путей: лоханочно-мочеточниковый сегмент, уровень подвздошных сосудов и пузырно-мочеточниковый сегмент. Это места, где камни обычно застревают.


Наиболее важными данными при оценке такой ситуации являются размер камня и его локализация в мочевых путях. Большинство камней размером менее 5 мм, и находящиеся в нижней части мочеточника (ниже подвздошных сосудов), должны отходить спонтанно (80-90%) и, следовательно, ведутся выжидательно. Более крупные камни, и расположенные в верхней части мочеточника, нуждаются в удалении. Самостоятельное отхождение камней происходит в течение 3-4 недель.
Диагностика

Большинство камней рентгенконтрастны и, следовательно, первым диагностическим шагом является обычная обзорная рентгенография брюшной полости. (Если вы когда-нибудь интересовались, почему обзорный снимок живота иногда называют KUB – “Kidney-Ureter-Bladder” – это из-за урологов, выискивающих камни…). При изучении рентгенограммы мы применяем правило 4-К:

В поисках Камня проверьте, с Какой стороны боль, нет ли сюрпризов со стороны Костей (метастазы), и нет ли подозрительных Контуров (опухоль).

Бесконтрастная компьютерная томография (натив КТ) – золотой стандарт диагностики камней в условиях приёмного отделения. Натив КТ может диагностировать все камни независимо от их состава (ураты и т.п.). Ультразвук полезен в оценке гидронефроза и обструкции - поток мочи в мочевой пузырь определяется в виде струек из устья; их отсутствие – признак обструкции.

Лечение

Боль при почечной колике обусловлена простагландинами и, следовательно, внутривенные НПВС – метод выбора в лечении боли. Назначение жидкости повышает диурез и способствует движению камня вниз по мочеточнику, также для облегчения острой боли применяются спазмолитики (например, папаверин внутривенно). Раньше применяли стероиды и антагонисты кальция, но с минимальным эффектом. Позднее выявлено положительное влияние на камнеотхождение тамсулозина (Фломакс, Омник), блокатора альфа-адренорецепторов, применяющегося при простатических симптомах.

Помните: обращайте внимание на признаки инфекции и почечной недостаточности. Эти симптомы наряду с некупирующейся болью являются показаниями к госпитализации.

Лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, креатинин и электролиты. Некоторые больные с почечной коликой будут септическими или с тяжелой почечной недостаточностью (не забывайте о пациентах с единственной почкой). Такие больные должны быть госпитализированы, и им необходимо выполнить экстренную декомпрессию мочевых путей, так как ценой промедления в лечении может быть смерть от сепсиса. Декомпрессия может быть осуществлена установкой самоудерживающегося стента (JJ) (для этого вам придётся вызвать вашего уролога) или путем чрескожной нефростомии в исполнении рентген-хирурга. Имеющиеся варианты избавления от обструкции мочеточника камнем - установка стента с последующим дроблением конкремента (ударно-волновая литотрипсия), или срочная уретероскопия и дробление камня лазером. Уретероскопия считается наилучшим решением для большинства нижних камней мочеточника. Камни верхней части мочеточника или почечной лоханки обычно дробятся с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

Перекрут яичка (смотрите также Главу 36)

Как общий хирург вы столкнётесь с большинством случаев «синдрома острой мошонки» намного раньше уролога - иногда это выглядит как на рисунке 37.1. Наиболее драматической причиной «острой мошонки» является перекрут семенного канатика; он требует немедленного вмешательства, промедление приведёт к потере яичка. В основном это бывает у подростков, но может встречаться в любом возрасте, даже у новорожденных.

Опускающееся через паховый канал яичко формирует отрог брюшины. По достижении яичком мошонки этот отросток брюшины склеивается, остаётся только фиксированный к нижнему полюсу яичка участок – он по сути дела крепит нижний полюс яичка к стенке мошонки. Но этот отросток брюшины может обвивать семенной канатик выше и охватывать всё яичко в изолированный брюшинный мешок. В такой ситуации яичко может при повороте перекрутиться относительно собственных сосудов в пределах влагалищной оболочки (остаточная полость брюшины), что ведет к острой ишемии. Эта аномалия имеется всегда в обеих половинах мошонки.

Медицинская литература с 60-х годов прошлого века свидетельствует о высокой частоте задержек в диагностике и очень высокой частоте орхиэктомий. Но при более внимательной оценке клинических симптомов и приверженности решительной операционной тактике большинство перекрученных яичек можно сохранить.

<pastedGraphic.png>
Рис. 37.1. «Что это? Арбуз?

Классическими симптомами являются острая боль в соответствующей половине мошонки, её увеличение, тошнота и рвота без лихорадки или дизурических явлений. Обычно наблюдается затруднение при ходьбе за счет того, что больной хочет развести ноги, чтобы избежать давления на мошонку. Зачастую проявления не столь явны, и единственными симптомами бывают боль и отёк. Самыми частыми дифференциальными диагнозами являются воспалительные болезни мошонки (например, эпидидимит, орхит), но у молодого пациента перекрут встречается чаще воспаления.

Бывает также перекрут привеска яичка, что может запутать врача при осмотре. Яичко имеет два привеска, один отходит от верхнего полюса самого яичка; другой от придатка (Рисунок 37.2). При их перекруте вокруг своего основания возникает значительное, очень болезненное увеличение мошонки. В таких случаях само яичко в норме. При осмотре можно увидеть локальное выбухание, именуемое «синим пятном».


Признаки перекрута яичка при осмотре включают: подтянутое вверх яичко, поперечно расположенное, отрицательный кремастерный рефлекс (в норме раздражение кожи бедра вызывает поднятие яичка), и локальная боль и болезненность.


<pastedGraphic_1.png>
Рисунок 37.2. Привески яичка.

В диагностике может помочь ультразвук с Доплером, который выявляет снижение яичкового кровотока – показание к ревизии. При наличии сомнительных данных УЗИ и клинических симптомов и признаков показано хирургическое вмешательство. Яичко может выдерживать 4-6 часов ишемии, после чего наступают необратимые изменения, ведущие к атрофии. На практике определить точное время возникновения перекрута обычно трудно, следовательно, рекомендуется ревизия пораженного яичка независимо от времени появления симптомов.

Доступ производится через мошонку. Я предпочитаю отдельные разрезы с каждой стороны. По моему мнению, вертикальный разрез лучше, так как его можно продлить до паховой области, если вы захотите выделить канатик. Поэтому если вам надо фиксировать другое яичко, используйте отдельный вертикальный разрез (срединный разрез вдоль шва мошонки обычно ведёт в одну половину в любом случае, и вы можете работать на другой половине через общую срединную перегородку – мы делаем так только при плановой двусторонней орхиэктомии при раке простаты). Выделенное яичко «раскручивается» и обёртывается тёплыми салфетками. Если кровоток восстанавливается, что видно по розоватому окрашиванию, яичко фиксируется нерассасывающимися швами к стенке мошонки минимум в трёх местах. Если кровоток не восстановился, яичко должно быть удалено. Считается, что оставленное in situ, атрофированное яичко может вызвать продукцию аутоантител, повреждающих второе яичко, что ведёт к бесплодию. Во время той же операции также должно быть выделено и фиксировано контралатеральное яичко в качестве меры профилактики. При «активной тактике» можно ожидать примерно треть диагностических скрототомий – (точно так же как было с аппендиксом несколько десятилетий назад…).


Острая задержка мочи

Вам часто придётся иметь дело с острой задержкой мочеиспускания в приёмном отделении или у своих послеоперационных больных. Большинство пациентов с задержкой мочи — это мужчины с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП), имеющие «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) в анамнезе, такие как императивные позывы, ноктурия, прерывистое затруднённое мочеиспускание и им подобные. Другие возможные причины включают стриктуру уретры и неврологические болезни (например, рассеянный склероз). У некоторых пациентов с ДГП задержка мочи вызвана симпатомиметиками (эфедрин при гриппе) или антихолинолитиками (психиатрические лекарства). Как вы знаете, анестезия в комбинации с большой интраоперационной инфузией предрасполагает больного к этому осложнению; следовательно, если вы выбираете для пластики паховой грыжи, к примеру, местную анестезию, а не общую или спинальную, вы, скорее всего, убережете своего пациента от этого вида дизурии.

Задержка мочи проявляется сильной болью в низу живота, невозможностью помочиться и, что не удивительно, перевозбуждением.

Лечение

Облегчение этой ситуации — простая установка уретрального катетера (Фоли). Правило в таком случае — введение катетера среднего диаметра, но не слишком большого, так как он может стоять какое-то время. Хороший выбор — катетер Фоли 16F. Затруднения проведения катетера по уретре могут быть при стенозе шейки мочевого пузыря, большой простате или уретральной стриктуре. Если поставить обычный Фоли не получается, можно попробовать катетер Тимана 14F, у него есть специальный угловой наконечник для лучшего преодоления изгибов и искривлений уретры. Третий вид катетеров — прозрачные, более жесткие, с наконечником Тимана и без баллона, они бывают разных размеров.

Безуспешность всех этих мер делает необходимым установку цистостомической трубки (надлобкового катетера). В большинстве случаев вначале над лоном по срединной линии мы вводим толстую иглу, и при вытекании мочи устанавливаем с помощью специального цистостомического набора дренаж в мочевой пузырь. У больных с предшествующими операциями в этой зоне необходима повышенная осторожность; в таких случаях цистостомию лучше выполнить под ультразвуковым контролем. Естественно, должна быть оценена почечная функция, так как некоторые больные страдают хронической задержкой мочи, ведущей к почечной недостаточности.

Очень важно измерять количество мочи 2-3 часа после установки катетера. Нередко после устранения обструкции встречается полиурия с очень большим количеством мочи. Патофизиологической основой полиурии является быстрая фильтрация задержавшихся солей, которые вследствие задержки не выделялись должным образом, как при гиперосмолярном статусе. Другими причинами являются: неспособность мозгового вещества сохранять воду вследствие потери мочевины или транзиторный несахарный диабет - временная несостоятельность рецепторов АДГ в дистальных отделах нефронов. Это жизнеугрожающая ситуация, особенно у пожилых больных, по причине водно-электролитного дисбаланса.

Если диурез у пациента после устранения обструкции более 200 мл/ч, он должен быть госпитализирован. Каждый час измеряется количество мочи и назначается внутривенная инфузия (0,45% солевой раствор). Чтобы избежать «погони за собственным хвостом», вначале вливается 80% от количества отделяемой мочи; при уменьшении диуреза возмещение снижается до 50%. Как правило, эта ситуация разрешается сама собой в течение 24 часов.

Травма в урологии

Почка

Повреждения почки бывают закрытые или приникающие, и в основном они связаны с дорожно-транспортными происшествиями, падениями с высоты и криминальным насилием. Важно выяснить, был ли факт резкого торможения (особенно падения с высоты), так как это может вести к разрыву интимы почечной артерии с её последующим тромбозом, что действительно является крайне экстренным состоянием. В остальных случаях со временем усиливается тенденция к консервативному лечению всех почечных повреждений.

Консервативный подход к колото-резаным и низкоскоростным огнестрельным ранениям появился в Южной Африке. Именно там врачи, принимавшие большое количество пострадавших в переполненных приёмных отделениях, впервые отметили, что многие из них со значительными повреждениями почек в ожидании очереди на операцию выживали без вмешательства. Почка имеет большие восстановительные возможности, и большинство повреждений заживает с минимальными последствиями. Возникающие мочевые затеки легко лечатся дренированием, которое может быть внутренним с помощью стента, отводящего мочу из почки в мочевой пузырь; или чрескожным с помощью нефростомической трубки. Естественно, при проникающей травме часто могут быть ранены соседние структуры в зависимости от локализации ранения.
Главным признаком повреждения почки является гематурия. Микрогематурия определяется как более 5 эритроцитов в поле зрения. Что такое макрогематурия, объяснять, надеюсь, не надо?

Какие пациенты требуют визуализационных исследований почек?

Закрытая травма с макрогематурией.
Закрытая травма с микрогематурией и шоком (кровяное давление менее 90 мм рт. ст. в любой момент после травмы).


Это не означает, что вы должны отправить гемодинамически нестабильного больного с микрогематурией на КТ! Ари


Проникающие ранения: все пострадавшие с проникающими ранениями в анатомической проекции почек.
Дети: применяйте визуализацию чаще, так как педиатрические пациенты более подвержены значительной травме почек.
Предпочтительным методом исследования является КТ с контрастным усилением. Большинство мультиспиральных КТ выполняется в течение 2-3 минут и дают артериальную и венозную фазу. Мочевой затек и возможное повреждение полостной системы можно увидеть только к 10 минуте, следовательно, необходимо также выполнять отсроченное исследование через 10 минут.


Важные находки при КТ:

Медиальная паранефральная гематома — подозрение на сосудистую травму.
Медиальная экстравазация мочи — разрыв лоханочно-мочеточникового сегмента.
Отсутствие контрастного усиления почки — артериальное повреждение.

Внутривенная пиелография (ВВП) оставлена в прошлом и применяется только в одном случае — интраоперационная ВВП «один снимок». Если при лапаротомии без предшествующей визуализации хирург неожиданно встречает забрюшинную паранефральную гематому, он может заказать ВВП для оценки почки.


Однако, в наши дни интраоперационная ВВП применяется редко. Обычная практика: если (при проникающей и/или тупой травмы) латеральная, т.е. в зоне 2, забрюшинная гематома нарастает ? ревизия; если после тупой травмы и не нарастает ? ревизия не нужна – смотри Главу 32. Ари



Через 10 мин после внутривенного введения контраста 2 мл/кг выполняется один снимок. Нормально выглядящая почка может быть оставлена в покое. Опять же при необходимости экстренной нефрэктомии всегда неплохо знать, что вторая почка в норме. (Конечно, в некоторых развивающихся странах ВВП продолжает играть роль босоногой КТ).


Классификация повреждений

Как и для большинства других органов, существует тенденция к градации травмы почки для соответствия ответных действий тяжести повреждения. Общепринятой в урологии является шкала тяжести органных повреждений Американской Ассоциации травматологов. В целом I-III степени определяются величиной околопочечной гематомы и глубиной разрыва паренхимы почки. IV степень включает полный разрыв почки от кортикального слоя до полостной системы или повреждение сосудов. V степень – размозжение органа или отрыв от ворот почки.

Лечение пострадавшего с повреждением почки

Вот основные принципы:

I-III степени повреждений могут вестись консервативно. Больные должны тщательно наблюдаться в условиях АРО с частым контролем гемоглобина. Если возникает кровотечение при выжидательной тактике, помочь может ангиоэмболизация.
IV и V степень часто требуют хирургического вмешательства.
Окклюзия почечной артерии за счёт разрыва интимы (травма при резком торможении) требует вмешательства в течение 6-8 часов до гибели почки.
Абсолютные показания для оперативного лечения включают продолжающееся почечное кровотечение, нарастающую паранефральную гематому и пульсирующую забрюшинную гематому, означающую повреждение почечной артерии. Относительные показания – неполноценная предоперационная визуализация и большой затёк мочи (с медиальной уриномой - высокая вероятность разрыва лоханочно-мочеточникового сегмента, который не заживает самостоятельно).
Опыт показывает, что в сомнительных случаях лучше открыть почку и устранить повреждения, чем потом лечить осложнения.

Оперативное вмешательство при травме почки

Операция при изолированной травме почки обычно выполняется в связи с кровотечением у нестабильного больного или, реже, по поводу последующих осложнений. Наиболее подходящим является срединный доступ от мечевидного отростка до зоны ниже пупка. Хотя классическим доступом для плановой нефрэктомии является забрюшинный, через боковую область, при травме может возникнуть необходимость контроля крупных сосудов, что легче выполнить через длинный срединный разрез.

Существует старая догма, что почечные сосуды должны быть выделены у их основания до вскрытия паранефральной гематомы, но это легче сказать, чем сделать. На сегодняшний день мы знаем, что у проксимального сосудистого контроля нет реальных преимуществ. На практике паранефральная гематома «препарирует» все слои вокруг почки. Хирург вскрывает забрюшинное пространство латерально или над поврежденной почкой и удаляет сгустки. Необходимо быстро мобилизовать почку – поднять её кпереди и медиально в рану и найти ворота для контроля почечной ножки и оценки повреждения паренхимы.

Разрывы паренхимы зашиваются, при этом тонкими рассасывающимися швами закрывается собирательная система и затем сближается паренхима - с помощью тупых атравматических печёночных игл (опять же рассасывающимися швами) через прокладки Surgicel или, даже лучше, кусочки Teflon, испытанного средства для предотвращения прорезывания швов. После восстановления больших разрывов собирательной системы, или после обширной резекции почки/геминефрэктомии лучше всего ретроградно через мочевой пузырь в лоханку установить мочеточниковый стент с двойным завитком для предотвращения подтекания мочи.

При размозжении почки или необратимом повреждении основных сосудов лучше всего выполнить нефрэктомию. Также нефрэктомия рекомендуется при тяжелой травме соседних органов, таких как поджелудочная железа или ободочная кишка, поскольку подтекание мочи при сомнительно выполненном неполноценном зашивании почки может привести к местным септическим осложнениям. Исследования на животных показали выживаемость без диализа при сохранении 33-50% единственной почки. Однако существует хорошее жизненное правило – если можно сохранить половину или большую часть почки, стоит это сделать.



Мочеточник


Повреждения мочеточника встречаются редко и в основном распознаются поздно при выделении мочи по дренажу после операции по поводу травмы. Мочеточник идёт забрюшинно, покрыт со всех сторон клетчаткой и очень вёрткий. В общем-то, человек должен быть очень невезучим, чтобы нож или пуля у него пересекли мочеточник. При прохождении высокоскоростной пули вблизи мочеточника возможны частичные разрывы с подтеканием мочи.

Основным проявлением повреждения мочеточника является затёк мочи, видимый при ВВП или КТ с контрастированием. При проникающих ранениях в боковую забрюшинную зону или область таза подозревайте травму мочеточника. Надо искать повреждения мочеточника тщательно, иначе можно их можно пропустить.

Ятрогенные повреждения мочеточника возможны при кесаревом сечении и колоректальных операциях. При интраоперационной диагностике они должны сразу устраняться. Иногда случайные повреждения бывают при лапароскопических операциях, и они обычно пропускаются и диагностируются позже. Встречаются прошивания и клипирования мочеточника; при этом больного может беспокоить боль в боку или возможно развитие бессимптомного гидронефроза, выявляемого при визуализационных исследованиях.


Лечение повреждений мочеточника

Мочеточник необходимо тщательно осмотреть, все нежизнеспособные участки должны удаляться, хотя это может привести к его укорочению. Всегда стентируйте анастомоз для надёжного дренирования мочи и шинирования зоны швов. Моча всегда найдёт дорожку через плохой анастомоз; поэтому вы видите столь большое количество различных типов стентов и трубок в урологии, и поэтому некоторые урологи считают себя сантехниками.


Повреждения нижнего отдела мочеточника (дистальнее подвздошных сосудов) более часты и легче устраняются. Обычно дистальная часть мочеточника приносится в жертву, а проксимальная вшивается непосредственно в мочевой пузырь. При этом если мочеточник слишком укорочен, можно вытянуть мочевой пузырь и пришить его к поясничной мышце - psoas hitch; или выкроить лоскут из мочевого пузыря – лоскут Боари.


Повреждения средней и верхней части мочеточника до 2 см по длине устраняются анастомозом конец-в-конец (со спатуляцией) тонкими рассасывающимися швами. Более длинные дефекты могут потребовать мобилизации ипсилатеральной почки с её низведением, что даёт ещё пару сантиметров. При очень большом дефекте существует несколько способов: один из них - проведение повреждённого мочеточника в туннеле под брюшиной к противоположному мочеточнику - трансуретеро-уретеростомия. Другим способом при большом дефекте является тонкокишечная вставка - илеопластика мочеточника. Крайней мерой будет аутотрансплантировать почку в ипсилатеральную часть таза, тем самым устраняя большой дефект утраченного мочеточника. В опытных руках все эти мероприятия выполняются с высоким процентом успеха.


Два важных замечания:

При травме мочеточника у тяжёлого нестабильного лучшим решением является клипирование мочеточника выше повреждения. По стабилизации больного в течение 24 часов можно поставить нефростому и задренировать почку. Последующая пластика производится в более подходящее время.
Другой момент, который часто забывают: При очень тяжёлом повреждении мочеточника, требующем непростой реконструкции, или поздно диагностированном, или приведшем к сложному мочевому свищу, при условии нормально функционирующей второй почки нефрэктомия может стать операцией выбора.


Мочевой пузырь

Повреждения мочевого пузыря обычно связаны с травмой таза. Изолированные разрывы мочевого пузыря встречаются в основном в праздники, когда перепивший пациент с полным мочевым пузырём получает удар в низ живота. Проникающие ранения мочевого пузыря также часто сочетаются с травмой других органов. Довольно часты ятрогенные повреждения, основными виновниками которых являются акушеры и гинекологи.

Разрыв мочевого пузыря проявляется надлобковой болью и болезненностью с макрогематурией. Цистография определяет диагноз почти во всех случаях. Необходимо правильно заполнить мочевой пузырь. Больным без сознания через катетер вводится минимум 300 мл контраста. Пострадавшим в сознании наполнение можно завершить при появлении дискомфорта.

Разрывы мочевого пузыря могут быть внебрюшинными (симптом языка пламени в боковом направлении) или внутрибрюшинными (контраст очерчивает контуры тонкой кишки). Внебрюшинные разрывы лечатся дренированием мочевого пузыря толстым катетером Фоли (20-22F), оставляемым in situ на 10-14 дней до заживления. Перед удалением катетера необходимо сделать цистографию. Все внутрибрюшинные повреждения требуют вмешательства, производится зашивание рассасывающимися швами. При зашивании повреждений в области шейки мочевого пузыря необходимо тщательно контролировать устья мочеточников.

Мошонка

Закрытая травма любого вида может привести к разрыву белочной оболочки яичка. При тупой травме обычно повреждается одно яичко, тогда как при проникающих ранениях двустороннее повреждение встречается в одной трети случаев. Основным клиническим проявлением является гематома мошонки, но её величина может быть не связана со степенью повреждения самого яичка, так как кровотечение может быть из любой другой структуры мошонки. Также невозможность пропальпировать яичко не означает его повреждение. Сильная боль в яичке с иррадиацией в живот подозрительна на травму яичка. Мы видели кричащих от боли пациентов, которым не помогали наркотики, и у которых почти не было отёка или гематомы мошонки при осмотре; на операции при этом обнаруживался разрыв белочной оболочки. Хотя ультразвук является лучшим методом исследования мошонки и яичка, нетвёрдое заключение не исключает травму яичка. В сомнительных случаях лучше открыть мошонку.

Лечение
Немедленная скрототомия и зашивание яичка — непреложное правило. Быстрое вмешательство повышает вероятность сохранения яичка, скорое выздоровление и сохранение тестикулярной функции. Вскройте мошонку поперечным разрезом; рассекайте слои (как при разрезании луковицы) до появления белочной оболочки. Если она повреждена, вы увидите выступающие семенные канальцы, выбухающие как крошечные спагетти. Повреждённая ткань должна быть удалена, а белочная оболочка зашита. При большом гематоцеле даже простое удаление сгустков ускорит выздоровление.




«Урологи — не более чем расхваленные сантехники…»