Меня тоже интересовала данная тема. Даже статью написал, пока черновой вариант. Примерно вот так планирую .
УДК 616.33/34-002-036-053.2
Перфоративные гастродуоденальные язвы у детей
Л.М.Петрушина, А.Л.Петрушин
Государственное бюджетное учреждение Архангельской области «Карпогорская центральная районная больница»
П.Карпогоры Пинежского района Архангельской области, Российская Федерация
164600 Архангельская обл п. Карпогоры ул Ленина 47
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на снижение распространенности язвенной болезни вообще, у детей отмечаются противоположные тенденции. За последние годы распространенность язвенной болезни у детей увеличилась в 2-5 раз и составляет от 1,6 до 3,8% от общего количества заболеваний органов пищеварения [1, 7]. Одним из грозных осложнений гастродуоденальных язв является их перфорация в свободную брюшную полость, частота которой у взрослых достигает 15%. У детей перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается реже, но диагностируется труднее и протекает более тяжело [8]. Относительно редкая распространенность перфоративной язвы у детей определяет ограниченность личного опыта каждого из клиницистов в вопросах диагностики и лечения данного осложнения и приводит к ошибкам в диагностике и лечебной тактике в каждом конкретном случае. Ошибки ведут к затягиванию адекватного хирургического лечения, что недопустимо, так как при лечении перфоративной язвы фактор времени имеет решающее значение.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ – демонстрация клинических наблюдений и анализ особенностей клиники перфоративных гастродуоденальных язв у детей.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Пациент Л. 17л доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение 18. 06. 2008г. с предварительным диагнозом о. живот. Из анамнеза известно, что в течение недели беспокоили боли в эпигастрии. За час до госпитализации боли резко усилились. Тошноты, рвоты не отмечает.
При осмотре состояние тяжелое. Положение вынужденное на спине, при поворотах туловища боли усиливаются. АД 120/80, ЧСС 104 в 1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и болезнен в эпигастрии и правой подвздошной области. Перистальтика не выслушивается. Границы печеночной тупости в пределах нормы. В общем анализе крови лейкоциты 10,8*109 /л, эритроциты 4,1*1012/л, гемоглобин 146 г/л, тромбоциты 280 *109 /л. Лейкоцитарная формула: лимфоциты 17,3%, моноциты 2,8%, гранулоциты 79,9%, СОЭ 10 мм/ч. Общий анализ мочи, биохимические показатели и уровень сахара крови в пределах нормы.
Выполнена срочная ФГДС. В желудке пищевые массы, слизистая желудка гиперемирована. Луковица 12-п кишки раздувается плохо, слизистая ее отечна и гиперемирована. На передней стенке луковицы глубокая язва диаметром до 1см. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки без особенностей. На обзорной рентгенограмме, выполненной после ФГДС, свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено.
Выполнена срочная диагностическая лапароскопия. В брюшной полости мутный выпот, расположенный в малом тазу и правом латеральном канале. Отек печеночно-дуоденальной связки. Гиперемия в виде геморрагических пятен на париетальной брюшине в правом подреберье и висцеральной брюшине нижней поверхности правой доли печени. В подпеченочном пространстве мутный выпот, наложения фибрина на стенках окружающих органов.
Выполнена верхне-срединная лапаротомия. На передней стенке луковицы двенадцтиперстной кишки обнаружен умеренно плотности инфильтрат диаметром до 3см, в центре его перфоративное отверстие диаметром до 0,3см. Выполнено ромбовидное иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду. После иссечения перфоративной язвы на задней стенке луковицы выявлена «целующаяся» язва диаметром до 0,3см, которая прошита Z-образным швом. В препарате – язва диаметром до 1,5см, с плотными краями, покрыта фибрином. При гистологическом исследовании диагностирована хроническая язва. Послеоперационный период протекал гладко. В качестве противоязвенной терапии получал фамотидин 40 мг/сут, метранидазол 1,5 гр/сут, де-нол 480мг/сут. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан на 8 сутки после операции под наблюдение участкового педиатра.
Пациент В. 14л госпитализирован по направлению врачебной амбулатории 29. 10. 2009г. через 9 часов после внезапно возникших болей в эпигастрии. В анамнезе – в течение 10 лет страдает хроническим гломерулонефритом с гематурическим синдромом, тромбоцитопенией, в течение более года наблюдается ремиссия. При госпитализации состояние тяжелое. Кожа бледная, сухая. ЧСС 110 в 1 мин, тоны сердца ясные. АД 120/80. Температура тела 38,0. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и болезнен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны по всему животу. Перистальтика не выслушивается. Границы печеночной тупости перкуторно не изменены. В общем анализе крови гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,7*1012/л, лейкоциты 16,2*10 9/л, тромбоциты 249*109/л. Лейкоцитарная формула: лимфоциты 1,6%, моноциты 4,0%, гранулоциты 94,4%, РОЭ 5мм/ч. Общий анализ мочи, биохимические показатели и уровень сахара крови в пределах нормы.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа под куполами диафрагмы не определяется.
УЗИ брюшной полости – в эпигастральной области и подпеченочном пространстве определяется свободная жидкость.
Выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости мутный выпот, расположенный в подпеченочном пространстве и малом тазу. Гиперемия париетальной брюшины в правом подреберье. В подпеченочном пространстве на стенках окружающих органов пленки фибрина, гиперемия висцеральной брюшины.
Выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 200мл мутного выпота с хлопьями фибрина, распложенного в подпеченочном пространстве и малом тазу. Выпот осушен. На передней стенке привратника имеется мягкий инфильтрат диаметром до 1см, в центре перфоративное отверстие диаметром до 0,4см. Выполнено ушивание перфоративной язвы двухрядным швом с укреплением линии швов участком большого сальника. Срединная рана послойно ушита наглухо. Гладкое течение послеоперационного периода. В качестве противоязвенной терапии получал фамотидин 40 мг/сут, метранидазол 1,5 г/сут, де-нол в дозе 480 мг/сут. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан на 10 сутки после операции под наблюдение участкового педиатра.
ОБСУЖДЕНИЕ По локализации различают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, по этиологическим причинам развития – первичные и вторичные, развивающиеся на фоне другой фоновой патологии или вследствие приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием [7, 9]. Язвенная болезнь у детей младше 10 лет чаще носит вторичный характер и локализуется в двенадцатиперстной кишке. Однако первичные язвы у детей до 10 летнего возраста чаще локализуются в желудке. В возрасте старше 10 лет преобладают первично развивающиеся язвы с локализацией в двенадцатиперстной кишке [7, 9].Осложнения язвенной болезни у детей наблюдаются в 5-22% наблюдений, за последнее десятилетие их количество увеличилось в 2,3 раза [2]. Перфорация язвы является жизнеугрожающим состоянием и единственным из осложнений язвенной болезни, требующим экстренного хирургического вмешательства. Перфорация пептической гастродуоденальной язвы более характерна для детей старших возрастных групп, по данным M.C.Hua и соавт (2007) 90% пациентов с перфорацией были в подростковом возрасте [12]. Однако в научной литературе описаны перфорации гастродуоденальных язв во всех возрастных группах, включая новорожденных [9, 10]. У детей младших возрастных групп чаще встречаются перфорации язв, развившихся на фоне тяжелой фоновой патологии или тяжелых травматических повреждений: сепсиса, тяжелой черепно-мозговой травмы, обширных ожогов и т.д. [10]. Данные об удельном весе перфораций острых и хронических язв противоречивы: согласно исследованиям Х.А. Акилова (2012), перфорация хронических язв наблюдалась у 72,2% пациентов, в то же время А.А. Переяславов и соавт. (2004) у 90% пациентов наблюдали перфорацию острой язвы [2, 6]. Большинство авторов указывают на преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки, удельный вес которых составляет от 73 до 81% [2, 5, 9]. Ряд исследователей сообщают о более частой перфорации язв желудка – до 61% [6]. Перфорации гастродуоденальных язв преобладают у пациентов мужского пола, от 66 до 100% [2, 6]. По данным А.Г. Запорожченко и соавт. (2013), 74% детей с перфоративной язвой накануне заболевания употребляли слабоалкогольные или алкогольные напитки, а 9,6% принимали препараты салициловой кислоты в связи с имевшейся острой респираторной инфекцией [5]. Одной из особенностей перфоративной язвы в детском возрасте является частое отсутствие язвенного анамнеза, что имело место и в наших наблюдениях. По данным А.Г.Запорожченко и соавт (2013), язвенный анамнез отсутствовал у 89% с перфорацией гастродуоденальной язвы [5]. Согласно исследованиям D.Moon et al.т (1997) перфорация на фоне полного здоровья развивается у 30% пациентов детского возраста [11]. В первые 6 часов после перфорации госпитализируется лишь половина пациентов [6]. Классическая клиническая картина гастродуоденальной перфорации у детей не отличается от таковой у взрослых пациентов и характеризуется острым началом и выраженной клиникой перитонита. Согласно литературным данным, яркая клиническая картина наблюдается у 39-77% пациентов [5, 6]. Стертая клиническая картина является одной из особенностей гастродуоденальных перфораций у детей [5, 9, 10]. В этих случаях отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и резкий болевой синдром, часто имеют место нехарактерные в ранних сроках после перфорации рвота и лихорадка [5, 10]. При неясной клинике особое значение приобретают инструментальные методы диагностики, среди которых наиболее распространенной является обзорная рентгенография брюшной полости. Однако в наших наблюдениях патогномоничного признака – свободного газа под куполами диафрагмы – выявить не удалось даже при использовании пневмогастрографии. Литературные данные о присутствии свободного газа у детей с гастродуоденальными перфорациями противоречивы – от 61 до 100% [2, 6]. Среди других методов диагностики перфораций используют ФГДС, УЗИ, компьютерную томографию. Инструментальные метода диагностики предлагается использовать, начиная с неинвазивных и заканчивая инвазивными. Диагностическая лапароскопия является заключительным методом обследования, по литературным данным, она выполняется у 9,4% пациентов [5]. В наших наблюдениях использование неинвазивных методов диагностики оказалось недостаточным, сомнения в диагнозе были рассеяны лишь после использования лапароскопии. При оперативном лечении перфораций гастродуоденальных язв у детей чаще используется ее ушивание. Показанием к иссечению и последующей пилоропластике служит наличие хронической язвы с плотным инфильтратом. Согласно исследованию А.А.Переяславова и соавт. (2014), ушивание выполнено у 94%, иссечение язвы – у 6% пациентов [9]. Другие способы оперативного лечения перфоративной язвы (резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями) у детей применяются крайне редко [4]. В настоящее время все чаще используется видеолапапроскопическая техника хирургического лечения перфоративных язв [3, 4]. Особенностями течения послеоперационного периода после оперативного лечения перфораций гастродуоденальных язв у детей являются высокий удельный вес осложнений, достигающий 17,3% и летальности – 3,8% [12].
ВЫВОДЫ
1. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у детей часто возникают внезапно, характеризуются отсутствием язвенного анамнеза и патогномоничных симптомов, характерных для перфораций у взрослых.
2. Эффективность диагностики перфоративных гастродуоденальных язв достигается при использовании комплексной диагностической программы с поэтапным проведением диагностических мероприятий с учетом их инвазивности и разрешающей способности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адамович А.М. Язвенная болезнь у детей младшего возраста / А.М. Адамович, Г.А. Бергов // Здравоохранение Беларуси. – 1994. - №10. – С.53-55.
2. Акилов Х.А. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / Х.А.Акилов, Н.Т. Урмонов // Вiсник проблем бiологiї медицини. – 2012. - №4. – Т.2. – С.65-67.
3. Короткий В.М. Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / В.М. Короткий, І.В. Колосович, Р.Ю. Спицин // Мистецтво лікування. – 2003. – № 6. – С.82-88.
4. Лупальцов В.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хирургическое лечение / В.И. Лупальцов. – К.: Лига-Информ, 2009. – 133 с.
5. Особенности клинического течения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / А.Г. Запорожченко, А.П.Гладкий, О.В. Довбыш, О.В. Спахи // Здоровье ребенка. – 2013. – Т.51. - №8. – С. 121-124.
6. Перфоративнi виразки гастродуоденально? дiлянки в дiтей (ретроспективне аналiздослiдження) / А.А.Переяславов, I.М. Дiдух, С.О.Сокольник, В.С. Бiлокопитий // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – 2014. – Т.13. - №2. – С. 23-25.
7. Шадрин О.Г. Язвенная болезнь в практике детского гастроэнтеролога / О.Г.Шадрин, С.И.Герасимюк // Сучасна гастроeнтерологiя. – 2009. – Т.48. - №4. – С. 76-82.
8. Complications of peptic ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options. / B.P. Wong, N.S. Chao, M.W. Leung et al. // J. Pediatr Surg. – 2006. – V. 41, №12. – Р. 2073-2075.
9. Perforated duodenal ulcer in a young child: an uncommon condition / R.P.Yadar, C.S.Agrawal, R.K.Gupta et al. // J.Nepal Med.Assoc. – 2009. – N48. – V.174. – P.165-167.
10. Perforated duodenal ulcer presenting with massive hematochezia in 30-month-old child / N.M.Lee, S.W.Yun, S.A.Chae et al // World J.Gastroenterol. – 2009. – V.38. – N15. – P.4853-4855.
11. Perforated duodenal ulcer presenting with shock in a child / D.Moon, D.Weeks, B.Burgess, R.O’Connor // Am. J. Emerg. Med. - 1997. - V.15 – P.167-169.
12. Perforated peptic ulcer in children: a 20-year experience / M.C.Hua, M.S.Kong, M.W.Lai, C.C.Luo // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2007. – V.45. – N1. – P.71-74.
Perforated gastroduodenal ulcers in children
L.M.Petrushina, A.L.Petrushin
State Organization of the Arkhangelsk region "Karpogory Central District Hospital"
Karpogory, Pinega District, Arkhangelsk Region, Russian Federation
164600 Arkhangelsk region, 47 Lenin Street, Karpogory
Сведения об авторах
Петрушина Людмила Михайловна ГБУЗ АО «Карпогорская ЦРБ» врач-педиатр участковый
Петрушин Александр Леонидович кандидат медицинских наук, ГБУЗ АО «Карпогорская ЦРБ», врач-хирург
Для переписки - Петрушин Александр Леонидович тел ....
E-mail
petrushin.59@mail.ru