Сочетанные язвы ДПК и Желудка с перфорацией на фоне перитонита.

[ДмитрийЧ]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Очень давно не писал и не забегал на форум. Решил вернуться и конечно послушать ваше мнение на решение нашего клинического случая.
Пациент Н 58 лет, злоупотреблял алкоголем 30 суток. За 2-е суток до госпитализации стал отмечать ухудшение: появились интенсивные боли в животе, резкое вздутие живота, многократная рвота, не приносящее облегчение. Лекарственные формы не принимал.
Обратился самостоятельно в службу "03", осмотрен на дому: выставлен диагноз: МКБ. Почечная колика. Введен Платифиллин 0,02%-1,0 мл, доставлен в приемное отделение, госпитализирован на стационарное лечение в хирургическое отделение. При поступлении выставлен диагноз: Острый панкреатит. Течение средней тяжести.
При обследовании: на обзорной рентгенографии ОБП признаков свободного газа в брюшной полости не было. По УЗИ ОБП жидкости в животе не выявлено. На ФГДС явления рефлюкс -эзофагита н\3 с выраженными фибриновыми наложениями, много пищи в желудке, войти в ДПК не удалось. В ОАК, ОАМ, Б\х крови: лейкоциты: 9,7, П-2%, в моче белок: 1,38г\л, в б\х: сахар 17,3, креатинин 153.( это основные изменения, развернуто не стал, чтоб сократить для удобоваримого восприятия.)
С мометна госпитализации: усилились боли в животе. У пациента отмечалось нарастание болей в животе, стали не выслушиваться перистальтические шумы в животе, прогрессировала почечная недостаточность( 40 мл\час).
Пациент диагностически до конца не был ясен. В первые сутки собран консилиум для определения дальнейшей тактики лечения, показано диагностическая лапароскопия. Взят в операционную выполнено: операция 1) диагностическая лапароскопия. Выявлен разлитой гнойно-фибринозный перитонит, конверсия. Лапаротомия, ревизия брюшной полости. Обнаружен некротический процесс в области печеночного изгиба ободочной кишки в виде некроза сероватого цвета, ткань вязкая серого цвета, тянется. Процесса распространялся забрюшинно позади восходящего отдела ободочной кишки. Выполнена иммобилизация восходящего отдела, дефектов в стенке толстой кишки не обнаружено. Флегмона распространялась до малого таза. При дальнейшей ревизии выявлены по передней стенке перфоративные язвы ДПК и желудка с узким перешейком между ними до 0,5см и размерами язвенный отверстий до 1,5см, при наличии перитонита и забрюшинной флегмоны и сепсиса принято решение ушить язвенные дефекты с подведением сальника и наложить еюностому по Майдлу для послеоперационного питания и холецистостому. Санация и дренирование брюшной полости.
Дренирование осуществили силиконовыми трубками через контраппертуры справа и слева в малый таз и с подведением к зоне операции, а так же по левому фланку, область флегмоны дренировали сигарным дренажем ближе к малому тазу и тампоном в зоне печеночного сгиба. Ушивали только кожу с целью программированных санационных релапаротомий.
Послеоперационный диагноз: Острые язвы двенадцатиперстной кишки и желудка с прободением. Забрюшинная флегмона, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. операция 1) диагностическая лапароскопия. 2) Лапаротомия, ревизия брюшной полости. Вскрытие забрюшинной флегмоны. Ушивание перфоративных язы ДПК, холецистостомия, Санация и дренирование брюшной полости. Абдоминальный сепсис. СПОН.
В послеоперационном периоде проведены 2 ультрогемофильтрации,
на 6 сутки выполнена программированная релапаротомия
На операции обнаружена не состоятельность швов на ДПК и желудке. Выполнена санация брюшной полости 2 литрами водного хлоргексидина, удалены некротические массы области флегмоны. Принято решение подведение силиконовых трубок в язвенные дефекты с фиксацией и выведением последних через контраппертуру, где был выведен тампон из области угла ободочной кишки для дальнейшего формирования наружного свища. Дренирование завершено силиконовыми дренажами и формированием лапаростомы по правому фланку с рыхлым тампонированием. Выполнена трахеостомия.

Вопрос к аудитории: 1. кукую бы вы выбрали оперативную тактику в данном случае?
2. есть ли смысл в операции Фрея?
3. возможно ли выйти на наружный свищ дпк?
4. какие бы предложили тактики в дальнейшем?

В настоящий момент пациент стабильно тяжелый, диурез адекватный не стимулированный, гемодинамика без вазопрессоров, питание по еюностоме усваивает, стул регулярный жидкий.

[ДмитрийЧ]

Коллеги о печатался. Вопрос 2. Как вы считаете возможно ли выполнение пилоропластики по Финнею или Гейнеке- Микуличу?

[Александр Петрушин]

По-моему идти на формирование дуоденального свища в данных обстоятельствах - приемлемый вариант. Альтернативой во время второй операции могла быть резекция желудка, но состояние пациента, возможно, не позволяло столь радикальное вмешательство. Насчет пилоропластики сомневаюсь, возможно резекцию желудка можно будет выполнить, если сформированный свищ долго не будет закрываться.

[oasys]

Две прободные язвы одновременно - казуистика какая-то . Скорей всего это была одна большая язва пилородуоденальной зоны с рубцовой перегородкой из-за выраженного рубцово-спаечного процесса вокруг . Т.е. перфорировала видимо не острая язва , а хроническая .
Я бы , по-возможности , мобилизовал желудок и ДПК вокруг язвы , иссек ее в пределах здоровых тканей и ушил , естественно хорошей атравматикой , с заведением в ДПК назо-дуоденального зонда за линию ушивания .
Необходимости холецистостомии и еюностомии не вижу.
Если выставляем показания к релапаротомии , то выполняем ее через 24-48 часов , обычно - через 48 часов . И так моем живот каждые 48 часов до купирования перитонита . Но не через 6 дней !

[mansur_jagudin]

1. при таком процессе главное зашить дырку - источник перитонита, хотя бы временно. Это основной метод лечения перфораций.
2. Пилоропластика ранее узоконенный метод пластики в сочетании с ваготомией. сейчас от этого отошли.
3. Наружный свищ ДПк при таком диаметре дыры, он у вас будет полным с высокой верояносттью. По данным ФЭГДС у вас вероятен стеноз ДПК. То есть больной может терять содержимое ДПк по свищу и холецистостоме и не получать адекватное питание чеез рот. Вряд ли вы его сможете адекватно обеспечивать через еюностому при больших потерях пищеврительных соков из свищей.
4. Для дальнейшей тактики побольше бы информации. Что по желудочному зонду? сколько по дуоденальному свищу, по холецистостоме. Не исключен вариант экономной резекции желудка с наружной дуоденостомой.
5. Программируемая релапаротомия должна проводится каждые 24 часа. Через большее количество - это по требованию.

[ДмитрийЧ]

[oasys]

Я б не боялся в данной ситуации лишний раз открыть живот. И санацию проведете и second look сделаете на угрожаемый по несостоятельности анастомоз

[Алекс]

[dr.Viktor]