Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -


Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Biatcheslav Bryndine » 18 мар 2017, 19:00

Дорогой Юрочка, пжста, вставь таблица саа - у мен это не получается :-(((

Спасибо огромное за проделанную работу - я знал, что гвардия Форума не подведёт :)-(: :)-(: :)-(:

Ещё возьмёшь главу??? :ps_ih:


Перевод Юрия Михеева

ГЛАВА 23
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Роланд Е. Андерсон*

Эта глава была разделена на следующие две части:
Острый аппендицит
Лапароскопическая аппендэктомия

1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Роланд Е. Андерсон
Я не вижу никакого вреда, если червеобразный отросток удалён. Идеальный человек - это человек без червеобразного отростка.
Р.Г. Гарт

Мы все знаем: «Какой бы ни была клиническая картина, какими бы ни были абдоминальные проявления, всегда держите в уме острый аппендицит».
Острый аппендицит (ОА) является одним из первых диагнозов, которые должен освоить хирург. Он вскоре может найти свой путь через сложный лабиринт истории, клинической и лабораторной эволюции и диагностической визуализации, чтобы получить свой личный способ ведения этих пациентов. Большинство хирургов вскоре становятся "экспертами" по ОА, или они так считают - зачастую с сильными мнениями, основанными на собственном опыте. Как следствие, существуют большие различия в веденииданной группы пациентов, и не только в разных уголках мира, но и между отдельными хирургами - различные культурные и экономические ситуации, также играют определенную роль. Всё это затрудняет созданию в целом понимания, как следует вести пациентов с ОА.

* - раздел Лапароскопическая аппендэктомия написан Дени Росин
Почему лечение непроходимости, странгуляции, или перфорации участка кишечника, известного как червеобразный отросток, породило такое смешение символов веры, такое столпотворение утверждений, сомнений и аргументов понять не совсем легко.
Чарльз А. Бэланс

Так что мы можем сказать вам, что вы еще не знаете? Возможно ничего. Но давайте подчеркнём несколько моментов - пытаясь стереть несколько догм из вашей головы:
Непрооперированный аппендицит необязательно разовьётся до перфорации. Множество случаев легкого, простого ОА могут разрешиться без лечения. Это часто забывают, естественное течение аппендицита имеет важное значение в том, как мы считаем и должны лечить ОА.
Аппендицит не может быть подтверждён или исключён каким либо одним симптомом, признаком или лабораторной находкой. Напротив правильным является: учет всей клинической картины и различных лабораторных показателей воспалительного ответа, которые должны быть рассмотрены вместе.
Сочетание клинических и лабораторных находок может быть более объективным при использовании диагностической балльной шкалы. Шкала Альварадо является самой известной, но была вытеснена шкалой AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), которую мы используем (Таблица 23.1). Помните: шкала может поддержать решение, но клиническое мышление по прежнему необходимо в каждом случае.
Пациенты с подозрением на аппендицит гетерогенны. Мы не можем использовать единый подход для всех, но необходимо изменять тактику в зависимости от клинической картины и учитывать вероятность перфорации.

Таблица 23.1. Шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9



Аппендицит связан с динамическим воспалительным ответом. Следовательно, если диагноз сразу неясен, стоит повторно обследовать пациента после нескольких часов наблюдения.
Методы визуализационной диагностики имеют важное значение в отдельных случаях, не только для подтверждения диагноза, но и для исключения других заболеваний, таких как почечная колика, дивертикулит, перекрут кисты яичника, болезнь Крона и воспалительные заболевания органов малого таза.



Течение аппендицита. Простой ОА прогрессирует к перфорации?

Мы все боимся перфорации аппендикса с её высоким риском осложнений и летального исхода. Нас учили, что промедление с операцией опасно и перфорация может быть предотвращена ранней диагностикой и операцией, даже за счёт высокой доли напрасных операций (до 30 % аппендэктомий при «голубом» аппендиксе в ряде случаев). Кстати, также считают родственники больного и его адвокаты. Но это не так, это было доказано в популяционном исследовании, когда изучили количество перфораций у 100000 больных с значимыми клиническими и /или лабораторными признаками системного воспаления. Как вы знаете, ряд других состояний могут иметь аналогичную клиническую картину и не во всех случаях ОА протекает по классическому сценарию.



Рис. 23.1. Даже стоматолог может поставить диагноз острого аппендицита.

На самом деле клиническая картина ОА значительно варьирует в зависимости от длительности симптомов и степени воспаления, анатомического расположения аппендикса (например, ретроцекальное или тазовое) и индивидуальных особенностей пациента. У некоторых пациентов диагноз ОА бывает очевиден, а у других очень сложен. Таким образом, не все пациенты с подозрением на ОА требуют одинакового подхода. Мы нуждаемся в структурировании тактики ведения, основанной на степени вероятности диагноза ОА.

Алгоритм структурированного подхода
Рис. 23.2 показывает алгоритм того, как мы должны вести этих пациентов. Он основан на шкале AIRS (см. таблицу 23.1) и представляет собой простой инструмент, который может помочь определить вероятность ОА. Здесь нет ничего волшебного, но на основе объективных результатов этот алгоритм поможет разложить всё по полочкам, что касается вашего конкретного пациента. Он основан на признаках, которые являются наиболее важными для установки диагноза, и присваивает правильный значимый вес для каждого из этих признаков. Отправные точки были выбраны на основе результатов диагностики и лечения сотен подобных пациентов. Подтверждающие исследования на тысячах пациентов из различных клиник в разных странах показали, что результаты достоверны и могут быть воспроизведены. Это значит, что шкала построена на большем опыте ведения больных с аппендицитом, чем любой хирург может иметь за всю свою карьеру. Поэтому алгоритм может быть особенно полезным для неопытного хирурга в начале его карьеры, не говоря уже о враче общей практике или приёмного отделения, который видит этих пациентов изначально.


Рис. 23.2. Алгоритм структурированного подхода при подозрении на аппендицит
Аппендицит?
Оценить шкалу AIRS.
Пациенты с атипичной клинической картиной (длительное течение, старики) - нуждаються в раннем использовании визуализационных методик

Выписка
Аппендэктомия
Продолжить активное наблюдение
КТ или лапароскопия
низкая вероятность аппендицита
шкала AIRS ? 5
высокая вероятность аппендицита
шкала AIRS ? 8
по прежнему неясный диагноз
или признаки разрешения
Повторное обледование
с реоценкой шкалы AIRS через 4-8 часов
Аппендэктомия
Активное наблюдение
Наблюдение дома
повторный осмотр завтра

низкая вероятность аппендицита
шкала AIRS ? 5
удовлетворительное общее состояние пациента
неопределённый диагноз
шкала AIRS 5-8
высокая вероятность аппендицита
шкала AIRS ? 8


























Шкала делит пациентов на три группы согласно вероятного диагноза ОА - высокой, низкой и промежуточной.
Пациенты с высокой вероятностью диагноза ОА. Такие пациенты, я верю, не нуждаются в каких-либо дальнейших клинических обследованиях. Негативные данные визуализационных методов исследования не исключают ОА у молодого человека с классической клинической картиной, наличие симптома отдачи или ригидность мышц и сильной воспалительной реакции (т.е. оценка AIR> 8). Перед тем, как отправить такого пациента на дальнейшее дообследование, вы можете спросить себя, каковы будут ваши действия, если результат окажется отрицательным. Вам, вероятно, потребуется сделать, по крайней мере, диагностическую лапароскопию, однако так или иначе полученная визуализационная картина не изменит вашу тактику.
Пациенты с низкой вероятностью ОА. Возьмем, к примеру молодого пациента, с болью в животе, но без явных признаков перитонита и отсутствием воспалительной реакции (т.е. оценка AIR <5) и никаких других настораживающих симптомов - здесь вероятность развития осложненного аппендицита и необходимости срочной аппендэктомии крайне низкая! Визуализационные методы исследования могут привести к ложноположительной экспертизе либо может встретиться мягко протекающая форма, которая может разрешиться без лечения в течении нескольких часов - я слышу от моих американских коллег, которые почти регулярно используют КT, о сущности так называемого "КT аппендицита" (смотри ниже). Большинство из этих пациентов могут безопасно наблюдаться в домашних условиях и вернуться для повторного обследования через несколько часов, если их состояние не улучшилось.
У пациентов с промежуточной вероятностью ОА. Периодическая переоценка является проверенной временем и доказанной диагностической модальностью в сомнительных случаях. К сожалению, искусство активного наблюдения и сила терпения исчезают со сцены современной практики. Вместо этого, в настоящее время акцент делается на активность наблюдения, где для того, чтобы показать себя всегда нужно "сделать что-то". Тем не менее, в отсутствии ярко выраженного перитонита и сильной воспалительной реакции, приступы ОА, требующие немедленной операции, случаются очень редко. Так что, если клинические проявления являются промежуточными (AIR оценка 5-8), следует активно наблюдать за пациентом, что означает полный плановый пересмотр, в том числе данных лабораторных исследований и осмотр спустя 6-8 часов. В большинстве случаев ОА заявит о себе в виде неспецифической и ослабевающей боли в животе. (Если диагноз до сих пор остается неясным, при повторном осмотре вы можете использовать КТ-визуализацию или диагностическую лапароскопию.) Значительное снижение воспалительной реакции при повторной оценке (особенно лекоцитоз и нейтрофильный сдвиг, и в то же время как уровень C- реактивного белка [СРБ] может увеличиться, как описано ниже) может указывать на аппендицит в стадии разрешения. Если вы назначаете такому пациенту повторное обследование, то очень часто можете обнаружить, что он готов к выписке домой. Помните: такие пациенты не должны перфорировать под хирургическим наблюдением!



Показатели воспалительного процесса
Редакторы попросили объяснения моих взглядов на эту тему - вот они. Наиболее важная информация в диагностике ОА приходит от переменных воспалительного ответа – температуры, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига и СРБ. Я подверждаю, что некоторые из этих переменных на самом деле являются более важными (сильными) показателями, чем симптомы раздражения брюшины. Вот почему вы должны обращать внимание на них.
Но помните, что воспалительный ответ является динамичным – он некоторое время задерживается в начале (пожалуйста, не используйте термин " kick-off "), и он также затормаживается при окончании. Это особенно актуально для температуры и СРБ, которые вступают в реакцию с по крайней мере, с 12-часовой задержкой в то же время как лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг может быстро изменяться, в течение нескольких часов. Следовательно, при исследовании больного с длительностью симптомов ОА всего лишь несколько часов, вы можете получить нормальные (почти) результаты лабораторных исследований. Именно поэтому диагностическая информация воспалительных переменных возрастает, если их повторить их спустя несколько часов наблюдения.
Подобно тому, как при увеличении признаков воспалительного ответа можно предположить наличие ОА, при снижении переменных воспалительного ответа можно предположить спонтанное разрешение ОА. При этом снижение идет в обратном порядке. Сначала вы заметите снижение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига, в то время как медленно реагирующий СРБ все еще может быть повышен. СРБ может понадобиться еще 24 часа для начала процесса снижения.
А как насчет антибиотиков во время «наблюдения»?
Если вы решили наблюдать за пациентом, не назначайте ему антибиотиков, поскольку они могут маскировать клинические данные или «частично вылечить» их, что может задержать своевременную диагностику и операцию. Результаты того, что антибиотиками можно вылечить аппендицит, не являются доказательством эффективности антибиотиков в данном случае. Воспаление может пройти само собой. Конечно, если вы диагностировали ОА и решили лечить с помощью антибиотиков, то это уже совсем другая история (см ниже).
Пациент с атипичным течением ОА, один из тех кому показаны методы визуализационной диагностики
Пациенты с атипичными клиническими проявлениями (длительность симптомов более 3 суток, рецидивные эпизоды абдоминальных болей, пальпируемый инфильтрат, пациенты старческого возраста и пациенты у которых интенсивность боли не коррелирует с клиническими и лабораторными находками; или когда имеется расхождение между клиническими и лабораторными проявлениями) нуждаються в особом подходе. Методы визуализационной диагностики показаны для подтверждения или исключения аппендикулярного абсцесса, болезни Крона, дивертикулита, опухоли, странгуляционной кишечной непроходимости, перекрута яичника, жирового привеска или сальника, почечной колики или другого дифференциального диагноза.
Абдоминальная визуализация при остром аппендиците
Я верю в то, что методы визуализационной диагностики играют важную роль, особенно у пациентов старческого возраста или у пациентов с атипичными клиническими проявлениями, о коих упомянуто выше, но их коффициент полезного действия, как универсального средства подтвержения или исключения ОА был переоценен. КТ не всегда легкодоступно везде. КТ и ультразвук две замечательные техники, но «дурак с оборудованием, все равно дурак». Беспорядочное, неизбирательное использование современных диагностических технологий не помогает. Все что нужно здравый смысл и рациональное развертывание доступных исследований. Ультразвук в хороших руках, как известно, может быть точным методом диагностики ОА и исключения другой патологии, требующей другого лечения (гидронефроз) или операции (острый холецистит), или вообще не требующей лечения (киста яичника – у женщин трансвагинальное УЗИ великолепный инструмент диагностики патологии малого таза). Тем не менее, большинство из нас не работает в учереждениях, где мы можем быть абсолютно уверенными в радиологическом диагнозе ОА, основанном на данных УЗИ. В большинстве учереждений КТ-исследование более надёжно, чем ультразвук. Значение КТ в диагностике состояний имитирующих ОА и не требующих оперативного лечения подчеркнуто в главе 5.
Так, мы назначаем методы визуализационной диагностики селективно. К несчастью во многих местах в диагностическом алгоритме больше руководстуются догматическим понятием неотложной диагностики, где КТ используют вместо клинической оценки состояния пациента. Такое неизбирательное использование КТ ведёт к появлению нового синдрома КТ-аппендицита: вы берёте под наблюдение пациента с болью в правой подвздошной области и неоднозначными клиническими проявлениями. Между тем, доктор приёмного покоя назначает КТ, которое выполняется радиологом следующим утром. На данном этапе пациент чувствует себя значительно лучше, его живот не вызывает опасений, и он хочет уйти домой, но радиолог утверждает, что червеобразный отросток воспалён ("нельзя исключить ОА" или "подозрение на ОА"). Но должны ли мы лечить КТ-сканы или больного? Вы знаете ответ.
Диагностическая лапароскопия
Диагностическая лапароскопия замечательная техника, но она является инвазивной и не должна заменять клиническую диагностику и визуализационные методы. Это было рекомендовано, чтобы макроскопически неизменённый червеобразный отросток остался на месте, таким образом уменьшив уровень напрасных аппендэктомий, но это всего лишь «выигрыш всухую». Это по-прежнему непродуктивное инвазивное вмешательство в брюшную полость, которое ассоциируется c ненужной болью, риском осложнений и увеличением стоимости лечения. Так или иначе, большинство хирургов неохотно оставляют неизменённый аппендикс при таких обстоятельствах - а как насчёт вас? Если ваше нелечебное лапароскопическое вмешательство превышает 15% вы злоупотребляете процедурой.

В моей практике я никогда не имел такого пациента - я не нахожу никакой необходимости в диагностической лапароскопии при использовании КТ.
Моше Шайн

Так вот как я это делаю в Швеции
Сначала я собираю данные необходимые для подсчета шкалы AIR. Это помогает мне расположить пациентов в более широкой перспективе. Я никогда не принимаю решения не имея всей этой информации. Для женщин репродуктивного возраста гинекологическое обследование включает трансвагинальное ультразвуковое исследование для исключения патологии яичников (см. главу 35).
Пациенты с низкой вероятностью ОА без симптомов раздражения брюшины, все показатели воспаления в норме (AIR <5). Эта группа составляет большинство среди пациентов с подозрением на острый ОА. Они могут безопасно оставаться под наблюдением дома, если нет других клинических проявлений, которые могут потребовать наблюдения в больнице. Планирование повторной клинической переоценки через 6-12 часов (т.е. следующим утром). Визуализационные методы диагностики не показаны, если вы не считаете, что у пациента может быть другое заболевание.
Пациенты с типичной клинической картиной - присутствуют симптомы раздражения брюшины и сильный воспалительный ответ (AIR <8). Эти пациенты нуждаются в операции! Несколько часов задержки допустимы, но у этой группе пациентов может быть высокая вероятность перфораци, так я бы начал антибактериальную терапию организовал операцию без чрезмерной задержки, особенно у пациента в сепсисе (учащённое дыхание или пульс, или лейкопения). Методы визуализационной диагностики не показаны, так отрицательный результат вероятно не изменит вашего решения. Если я сомневаюсь в диагнозе, я начинаю операцию лапароскопически - для многих из вас вероятно эта операция выполняется рутинно в любом случае.
Пациенты с неопределённой клинической манифестацией (AIR 5-8) госпитализируються и повторно осматриваются через 6-8 часов. Клиническая картина пациентов с ОА будет к тому времени разворачиваться со значительным усилением клинических симптомов и воспалительной реакции. Если клиника по-прежнему атипична, вы можете назначить КТ или перейти к лапароскопии. Если отмечается заметное снижение признаков воспаления при повторном исследовании (особенно лихорадки, лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига), но подозрение на ОА остаётся, я планирую повторный осмотр пациента через 6-8 часов. Так как, я не буду оперировать пациента в течении этого времени, я могу позволить пациенту перекусить. Я часто нахожу дальнейшее улучшение состояния после второго периода наблюдения, а иногда пациенты могут быть отправлены домой. Я видел это много раз, даже у пациентов с установленным по КТ диагнозом ОА.
Маленькие дети, старики - да, берегитесь пожилых пациентов, у которых манифестация перфоративного аппендицита часто бывает атипична и задержка с операцией может быть смертельной - и пациенты с атипичной клинической картиной (продолжительность симптомов более 3 дней, рецидивные эпизоды абдоминальных болей, пальпируемый инфильтрат или интенсивность болей не пропорциональна невыраженным клиническим или лабораторным проявлениям) нуждаются в особом рассмотрении, как сказано выше. В такой ситуации у меня низкий порог к назначению визуализационных методов диагностики.

Примечание редактора
Доктор Андерссон из Швеции, которого мы считаем основным международным гуру по ОА - проповедует избирательное использование абдоминальной визуализации. Тем не менее в США, где я работаю, решение кого и когда направить на КТ больше не в наших хирургических руках. Факт в том, что большинство пациентов уже прошли КТ, перед тем как мы, хирурги, назначим его. Обычно это обследование назначается в приёмном отделении терапевтом или семейным врачом перед консультацией хирурга. В большинстве клиник США, даже в маленьких сельских больницах, высоко-технологичное КТ намного проще получить, чем еду для гурманов или даже чашечку хорошего кофе. И радиолог всегда готов и доступен для интерпретации сканов он-лайн через интернет. Это не удивительно, что врач сталкиваясь с потенциально острым животом не чувствуют затруднений, чтобы получить КT, когда это так же легко, как купить фаст-фуд.
В такой практике (почти) рутинной КТ, навязанной нам другими врачами, «хорошо» это или «плохо» для наших пациентов? Очень трудно, если не невыполнимо, с научной точки зрения доказать, что все более широкое использование КТ полезно в целом. Но как насчет конкретного пациента?
Преимущества «либерального» использования КТ известны для тех из нас, кто использует его (Гл. 5),и включают:
Большое количество пациентов с неспецифической болью в животе может быть безопасно выписаны после нормальной КТ-картины, госпитализация для клинического наблюдения в этих случаях не показана.
Большая точность в диагностике - прошли те дни, когда уровень аппендэктомий при «голубых» отростках в 15-20 % считался приемлемой ценой, за выполнение операции без промедления в случае подлинного аппендицита.
Другие диагнозы легко диагностируется и лечится правильно. Др. Андерссон утверждает, что пациентам с типичной клинической картиной ОА (AIR <8) не требуется КТ. Тем не менее, пациенты с острым дивертикулитом слепой или сигмовидной кишки имеют типичную клиническую картину ОА. Здесь, вопрос зависит от возраста и пола: 17-летний парень с характерными клиническими проявлениями гораздо чаще страдают аппендицитом, чем фертильная женщина или пожилой пациента - данной категория пациентов, как правило, показано КТ.
Избежание ненужной операции - КТ безопасная и более экономически выгодная процедура для исключения ОА у женщин с апоплексией яичника, чем диагностическая лапароскопия.
многие небольшие больницы не имеют опытных общих хирургов, доступных в любое время суток, для оценки каждого пациента ? la Др. Андерссон. Отрицательные данные КТ позволяют сельским хирургам лучше спать ночью и избежать ненужного перевода больного в другое лечебное учреждение.
юридически действительное встречное удовлетворение: присяжные в США присуждает почти миллион долларов за не назначение КТ и, таким образом, якобы, задержку в диагностике аппендицита - с вытекающей заболеваемостью. В то время как не защищая «оборонительную» медицину нельзя игнорировать такие суровые реалии.
Нет, мы не поддерживаем рутинное КТ. Но, это свободное использование, несомненно, улучшает клиническое ведение. B в любом случае, поезд уже покинул станцию - у нас есть полезный диагностический инструмент, который будет лучше (станет быстрее и радиационно безопаснее) - и нет пути назад. И, кстати, у беременных используйте МРТ!
Наконец, для тех из вас, кто любит использовать «шкалы». Я повторю, что сказал др. Андерссон: шкалы являются лишь придатком клинического мышления. В то время как они статистически достоверны, они все же могут дать осечку у конкретного пациента. Только недавно я описал случай у пожилого пациента c болями внизу живота, лейкоцитозом и повышением уровня С-реактивного белка. Его баллы по шкале AIR были бы 5. Он был оставлен под наблюдение. Перфоративный ОА был обнаружен при лапаротомии на следующий день; он умер от молниеносного сепсиса. Выполненное КТ, могло спасти его! Такой пациент не попадает под категории, описанные др. Андерссоном.
Моше.

Послеоперационная флегмона или абсцесс культи аппендикса или аппендицит культи
Ваш пациент перенес обычную аппендэктомию по поводу ОА, после чего счастливо выписан домой. Спустя семь суток он поступает с болью в правой подвздошной области, повышением температуры и лейкоцитозом. Рана без признаков воспаления. Это может быть послеоперационный абсцесс брюшной полости или флегмона культи аппендикса. В настоящее время диагностика не вызывает сложностей - КТ покажет абсцесс или флегмону с вовлечением слепой кишки. Оба состояния лечатся за несколько дней антибиотикотерапией, но абсцесс требует чрезкожного дренирования, особенно если размеры его превышают 5 см.
С аппендицитом культи мы можем видеть больного с типичной клиникой ОА, который уже перенёс аппендэктомию в прошлом. Как правило, в анамнезе была аппендэктомия по поводу осложнённого ОА, часто выполненная относительно неопытным хирургом. Сейчас становиться более распространённым, в эру лапароскопической аппендэктомии, когда во время операции хирург ошибочно идентифицирует основание червеобразного отростка и, как следствие, оставляет длинную культю аппендикса - склонная к воспалению культя, требует повторной аппендэктомии. Для врачей общей практики важно понимать, что пациенты перенесшие аппендэктомию, снова могут страдать ОА - объясните им это!

Аппендикулярный инфильтрат (абсцесс)
Как правило, пациенты с аппендикулярным инфильтратом поздно обращаются в ходе болезни, и это состояние должно быть заподозрено, когда симптомы заболевания сохраняются более 3 суток. Иногда, они сообщают о спонтанном улучшении состояния, что отражает ограничение воспалительного процесса. При клиническом осмотре вы можете пальпировать инфильтрат в правой подвздошной области. Ещё одно показание к проведению КТ, такие признаки не дренированного гнойника, как высокая лихорадка и интоксикация, что может говорить об аппендикулярном абсцессе.
Почему следует различать аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс? Потому что аппендикулярный инфильтрат может (и должен) лечиться без операции. Вы может оперировать в обеих случаях, но удаление червеобразного отростка, вовлечённого в инфильтрат, может быть более опасным, чем полезным, и иногда даже привести к правосторонней гемиколэктомии. С другой стороны, консервативная терапия с антибиотиками, ведёт к разрешению инфильтрата в большинстве случаев. Безуспешное лечение антибиотиками инфильтрата свидетельствует о формировании абсцесса (чаще всего). Дренирование под контролем ультразвука или КТ является наиболее рациональным (Глава 46).

Я хотел бы отметить, что недавнее рандомизированное исследование, которое было проведено в нашем учреждении в Хельсинки и сравнивало немедленную лапароскопическую аппендэктомию с консервативным лечением пациентов с аппендикулярным абсцессом (Mentula P. et al. Ann Surg 2015), показало, что немедленная операция является безопасным выбором - связана с меньшим количеством повторных госпитализаций и дополнительных вмешательств и не увеличивает сроки пребывания в стационаре. Доля беспрецедентного восстановления составила 90 % для ранней лапароскопии и 50 % для консервативного лечения, соответственно. С тех пор мы приняли новую политику: пациенты с аппендикуллярным инфильтратом (абсцессом) переносят раннюю "дневную" лапароскопическую операцию. Абсцесс выделяеться тупым путём с помощью отсоса и опрожняется. Любой резидуальный аппендикс, который может быть обнаружен, подлежит удалению, и культя обрабатываеться с помощью эндо-петли, шва или степлера. Так, если вы великий лапароскопический хирург, возьмите на заметку и поступайте так. В противном случае делайте то, что делают остальные. Всё в жизни спорно.
Ари

Отсроченная аппендэктомия
Не более чем один из десяти пациентов не лечили консервативно по поводу аппендикулярного инфильтрата, повторно заболеет ОА (как правило в течении первого года и без осложнений), догма рутинной отсроченной аппендэктомии себя изжила. Пациентам старше 40 лет мы предлагаем провести колоноскопию через месяц для исключения редкой ситуации, когда причиной инфильтрата может служить карцинома червеобразного отростка или слепой кишки. При этом карцинома может выявляться в 2 случаях из 100. Поэтому применять тест "было ли это воспалительное заболевание кишечника" и не рекомендовать отсроченную аппендэктомию вашим пациентам!

Воспаление жировых подвесков (отростков) толстого кишечника
Мы упоминаем это состояние здесь из-за его названия. Вы, вероятно, не много слышали об этом, но это не такое уж редкое заболевание и часто даже имитирует ОА. Воспаление жировых подвесков (некоторые называют это жировой аппендицит) возникает из-за спонтанного перекрута жировых подвесков - покрытых брюшиной жировых отростков, расположенных в проекции тений ободочной кишки. Чаще встречается у людей с избыточной массой тела на слепой или сигмовидной кишках. Как известно, сигмовидная кишка часто смещается вправо от срединной линии, таким образом, заболевание часто манифестирует локальными симптомами раздражения брюшины и напряжением брюшных мышц в правой подвздошной области. Обычно пациенты не теряют аппетит и не испытывают диспептических расстройств. Таким образом, "ОА при обледовании" у безлихорадочного пациента, который выглядит здоровым должны вызвать у вас подозрение. Исход естественного течения заболевания - спонтанное выздоровление, так жировые подвески усыхают, трансформируясь в свободно лежащие в брюшной полости кальцификаты, которые могут быть случайно обнаружены во время абдоминальной операции. КТ обычно выявляет локализованные участки периколического воспаления, исключает ОА, и помогает избежать напрасной операции или диагностической лапароскопии (Глава 5). Если вы по ошибке при операции диагностировали данное состояние просто удалите некротизированный кусочек жира. Затем посмотрите в зеркало и скажите: "Как глупо я сработал!".

2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Дени Росин

До принятия решения оперировать, нужно понимать разницу в процессе принятия решения между хирургами, которые предпочитают лапароскопическую аппендэктомию и энтузиастами "открытой хирургии". Все они стремятся правильно диагностировать, как описано выше, и приступить к лечению. Но, как кратко упомянуто в Главе 4, некоторые воспринимают лапароскопию как продолжение диагностических усилий: "Мы не уверены воспалён аппендикс или нет, давайте избежим радиационной нагрузки при КТ, давйте избежим раздражающего наблюдения, давайте возьмём лапароскоп и узнаем наверняка!" И несмотря на то, что такой подход имеет смысл, мы склонны забывать недостатки такого подхода: инвазивность имеет свои риски, анестезия имеет свои риски (минимальные, по общему признанию, но существующие), и тенденция "делать что-нибудь", даже удалять неизменённый аппендикс, просто как сувенир из приятного путешествия в брюшную полость.
Так, в тоже время, мы не можем утверждать, что диагностическая лапароскопия при подозрении на ОА является грубой ошибкой, или не дай Бог преступлением, мы пытаемся минимизировать её использование.
Почему лапароскопия?
Мой первый инстинктивный ответ будет: Это хорошая операция, я делаю это хорошо, чувствую себя комфортно и пациенты счастливы. Через годы выполненных почти исключительно лапароскопически аппендэктомий, я чувствую это хорошим и честным ответом, и множество молодых хирургов, которые научились лапароскопической аппендэктомии как рутинной операции, чувствуют тоже самое, в основном это ощущается легче и ясней, чем бороться через минидоступ. Но я понимаю, что некоторые старые хирурги будут читать вышеуказанный текст и скажут: "Де...мо!", и я должен признать тот факт, что серьезная книга, как эта заслуживает более научного текста. И это не так, если у нас нет хороших аргументов:
Дифференциальный диагноз. Несмотря на все современные диагностические методы, мы не полностью устранили хирургические сюрпризы, и нормальный аппендикс может все еще ждать нас внутри, наряду с некоторой другой неожиданной патологией. Лапароскопия является намного более лучшим диагностическим и лечебным инструментом в этих случаях, чем ограниченный разрез в правой подвздошной области. И пока "молодые фертильные женщины" почти достигли консенсуса по лапароскопической аппендэктомии, даже у Валентино была другая неожиданная патология*.
Раневая инфекция. Имея дело с инфекционным процессом, неудивительно, что лапароскопия связана с меньшим количеством осложнений связанных с лапаротомией.

* Помните случай с известным киноактёром и бабником Рудольфом Валентино, котрый подвергся аппендэктомии с подозрением на ОА в Нью-Йорке (1926). Он тяжело болел и умер после операции, при аутопсии была выявлена перфоративная пептическая язва...

Даже, если раневая инфекция имеет место (конечно же, это встречается реже), в результате получается небольшая гнойная рана, а не открытая большая, которой суждено длительно заживать с формированием уродливого рубца. Хотя грыжа после разреза по Мак-Бурнею возникает редко, мы видели это после нагноения раны с нарушением заживления.
Боль и восстановление. Проблема с небольшими операциями, такими как аппендэктомия, заключается в том, что преимущества лапароскопии более тонкие и труднее доказуемые. Это не означает, что преимуществ нет, и мы (и пациенты) являемся свидетелями этого ежедневно. Поклонники Мак-Бурнея будут иметь документы об отсутствии "статистически значимой разницы"в шкалах оценки качества жизни, измеряемых по множеству непонятных параметров, но мы знаем, что наши пациенты после лапароскопии чувствуют себя лучше и быстрее восстанавливаются.
Косметический эффект. Да, это небольшая проблема. И всё же...

Почему не лапароскопия?
Вы не знаете как это делать. Это может быть самым важным противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Никогда не пытайтесь выполнить операцию, которую вы не можете сделать, только потому, что она модная. Никто не утверждает, что открытая аппендэктомия это плохо, только, возможно, при равных условиях лапароскопическая аппендэктомия имеет некоторые преимущества. Отсутствие опыта и отсутствие надлежащего оборудования является очень веской причиной придерживаться безопасного и проверенного открытого доступа. Немного более выраженный болевой синдром после операции намного предпочтительнее тех ужасных осложнений, которые мы иногда видим после неудачных попыток выполнить эту простую операцию малоинвазивно (вам нужно прочесть Главу 17 "Здравый смысл профилактики и лечения хирургических осложнений" Шайна, изданного в 2013 году).
Внутрибрюшные скопления. Я не уверен, что этот вопрос уже решен. Были заявления о большей частоте развития тазовых жидкостных скоплений после лапароскопической аппендэктомии. В то время как мы иногда наблюдаем это, многие исследования утверждают, что частота данного осложнения не очень отличается от открытой операции. Может быть, чрезмерная ирригация при лапароскопии способствует распространению локализованной инфекции. Мы не уверены, что это правда - но мы не промываем, а просто аспирируем выпот, и кажется это работает замечательно. Другие редакторы согласны со мной - только аспирируйте гадость из живота!
Относительные противопоказания. В таких ситуациях, как беременность или перфоративный аппендицит с генерализованным перитонитом, можно утверждать, что лапароскопия является менее рекомендуемой или более рискованной. Здесь может играть роль уровень хирургического опыта, а также большая доза здравого смысла. Помните, что пациенты с ожирением могут действительно выиграть от лапароскопии, несмотря на то, что ожидается более сложная операция.
Стоимость. Нет, мы не будем вдаваться в это. Стоимость - такая сложная тема. Достаточно сказать, что если у вас есть базовое лапароскопическое оборудование, вы можете удалить аппендикс довольно дешево, с многоразовыми инструментами, дешёвым энергетическим ресурсом (моно- или биполяр), несколькими лигатурами и самодельным контейнером. Оставьте Harmonic Scalpel и степлеры для другого, используйте ваши отличные мануальные навыки, и будьте благодарны, что у вас меньше пациентов с ожирением, которых надо оперировать, чем у тех бедных парней в США.

Как это делать?
Возможно, вы научились своей технике у своего шефа и убедились, что это "правильный" способ как делать это. Помните, что хирургическая вариабельность - это хорошо; я избегаю ужасных избитых шаблонов, но просто скажу, что после почти 20 лет лапароскопической аппендэктомии, я по-прежнему модифицирую время от времени технику только забавы ради. Как видно на Рисунке 23.3 некоторые вариантов расположения троакаров используются как излюбленные разными хирургами








Рис. 23.3 Варианты расположения торакаров при лапароскопической аппендэктомии

Обратите внимание, что я пропустил однопортовые и роботические варианты. Я советую вам пропустить их тоже... Но при всей вариабельности, вы должны помнить несколько ключевых моментов, чтобы операция выполнялась плавно и безопасно. Вот они:
Моча. Пускай пациент опорожнит свой мочевой пузырь перед операцией. Я знаю большинство хирургов предпочитают катетеризацию мочевого пузыря при каждой лапроскопической операции на нижнем этаже брюшной полости. Но зачем давать противникам лапароскопии, еще один хороший аргумент против этого? И зачем подвергать вашего пациента высокому риску мочевой инфекции? Пустой мочевой пузырь освободит тазовое пространство для вас и позволит безопасно поставить троакары ниже. И нет, вы не нуждаетесь в мониторинге диуреза при такой короткой операции, если это только не займёт больше 2 часов... Но тогда вы не должны это делать...
Позиция. Сделайте операцию удобной для вас. Поместите руки вдоль тела, чтобы вы могли удобно стоять, а ассистент находился рядом с вами. Прикрепите пациента к операционному столу, что бы анестезиолог разрешил положение Тренделенбурга и наклон на левый бок. Вам не должны мешать петли тонкого кишечника, препятствующие интересующему вас хирургическому полю.
Оборудование. Используйте лучшее оборудование, которое у вас есть. Сделайте условия для вашей лапароскопии оптимальными; чем меньше ваше напряжение, тем лучше ваша операция:
- оптика и световод должны предохранять вас от работы в темноте. Если у вас есть хороший 5 мм лапароскоп (это позволит вам перемещаться между троакарами, так как вам нужно) - отлично. Если нет - используйте 10 мм.
- источники энергии, в зависимости от наличия, могут облегчить жизнь. Harmonic Scalpel и LigaSure, а также их другие производные от различных компаний, позволят сохранить вам время и эритроциты больному. Но помните, что хороший лапароскопический хирург может достигнуть того же, используя простую моно- или биполярную энергию и несколько предварительно завязанных эндо-петель, или даже простой хирургический узел. Мы рекомендуем вам овладеть этими навыками, даже если вы живете в Утопии и степлеры у вас бесплатные.
Мобилизация. Не каждый аппендикс будет ждать вас в состоянии полной эрекции (О, вау!). Высоко, низко, ретроцекально, подпеченочно или " Где же это, ради бога?" аппендикс может играть в прятки в вашими нервами и эго. Но здесь проявляется настоящее преимущество лапароскопии: вы не ограничены пределами странного разреза в правом нижнем углу живота. Осмотритесь, исследуйте, следуйте за теней, следуйте за терминальным отделом подвздошной кишкой, мобилизуйте всю правую ободочную кишку - сделайте все необходимое, чтобы найти ублюдка; вы можете это сделать, и у вас есть технологии!
Пересечение брыжейки аппендикса. Как только вы определились с локализацией аппендикса, вы должны приступить к работе над его брыжейкой. Вам может потребоваться отделить некоторые спайки вокруг, отделить сальник, который уже прикрепился к аппендиксу, или даже подпаянную кишку. Вы должны сделать это, чтобы поднять аппендикс и визуализировать его брыжейку. "Могу я схватить это?" спросите вы застенчиво, и ответ был бы, на удивление, "Да, можешь!". Но это только потому, что вы здравомыслящий хирург, вы знаете как осторожно манипулировать им, или схватить брыжейку прямо у основания, и избежать фрагментации, перфорации, разрыва и распространения инфекции. Пересечение брыжейки аппендикса можно выполнить любым способом, который вы предпочитаете (или умеете): перевязка, клипирование, обработка биполяром или любым другим современным источником энергии или даже степлером с сосудистой кассетой, но пожалуйста помните - это не онкохирургия: вам не нужно пересекать брыжейку слишком проксимально, если она утолщена и инфильтрирована. Совершенно безопасно пересекать вблизи или по самому аппендиксу, уменьшая риск кровотечения и громоздкость препарата, подлежащего удалению из брюшной полости.
Отсечение аппендикса. Хотя иногда вы начинаете с отсечения аппендикса у основания (ретроградная аппендэктомия, когда верхушка отростка где-то похоронена), это обычно фаза, когда можно объявить об успешном окончании операции, можно разбудить анестезиолога, а медсестре пообещать, что скоро будет кофе. Вы знаете как вязать, интра- или экстракорпорально, и поразить интернов? Вы хотите использовать дружественную эндопетлю Endoloop? Вы расчитываете на один из степлеров, предоставленных компанией-спонсором конференции? Все методы являются приемлемыми до тех пор, пока основание отростка надёжно. И если аппендикс весь напряжён или некротически изменён до основания - обработайте сптеплером с частью слепой кишки - точно так же, как вы поступаете в случае открытой операции.
Извлечение. Пожалуйста, не портите свою красивую операцию неизящным извлечением препарата; это не только заставит вас выглядеть плохо в глазах медсестер, но также увеличит вероятность инфекционных осложнений. Используйте специальные контейнеры (если вы не удаляете грациозный голубой отросток...). Увеличите разрез немного, если отросток слишком большой. Сделайте это легко и непринуждённо, и не беспокойтесь о нескольких миллиметрах увеличения разреза. Это лучше, чем нагноение чуть меньшего по размерам прокола.

В заключении, лапароскопическая аппендэктомия очень хорошая опция. Это ваша ответственность - делать её безопасно и доказывать, свою правоту!

Черт возьми, я почти забыл, позаботьтесь о том, чтобы удалить весь отросток, а не только его часть - это не редкое явление в лапароскопических руках, которые не такие умелые, как ваши... (см. Рис. 23.4)












Рис.23.4. Пациент: "Но доктор, как это возможно? Мне лапароскопически удалили аппендикс в прошлом году в Миннесотской клинике! Может у меня два аппендикса?"

Острый аппендицит, равно как любая другая хирургическая патология имеет спектр. Что бы поставить диагноз, учитывайте данные анамнеза, клинические и лабораторные находки в совокупности. Не существует отдельного признака, позволяющего подтвердить или исключить диагноз ОА, но чем больше классических симптомов присутствуют, тем выше вероятность того, что вы имеете дело с ОА. Независимо от того, оперируете ли вы немедленно или на следующий день, наблюдаете ли вы или проводите дополнительные исследования, решение должно приниматься индивидуально у каждого пациента.
Было сказано, что: "Хорошая вещь - стандарты оказания помощи, их так много, что есть из чего выбрать". И это справедливо, конечно, в отношении выбора между открытой и лапароскопической аппендэктомией. Если вы хороший лапароскопический хирург как Денни и его ученики, то лапароскопический доступ почти всегда предпочтительнее. Да стремиться к лапароскопическому совершенству, но быть осторожным. Оглядываясь по сторонам - за пределами того, что опубликовано в литературе - мы видим эпидемию осложнений, развивающихся после лапароскопической аппендэктомии, которую мы (почти) никогда не видели до этого: внутрибрюшные абсцессы, кишечная непроходимость, толстокишечные свищи, рецидивный аппендицит, повреждения кишечника мочевого пузыря и сосудистые повреждения*. И да, троакарные грыжи. Так что решайте сами и играйте безопасно!
Никогда не забывайте про ОА; он может быть смертельным даже сегодня, и может обломать и поставить на место самого опытного хирурга.
Моше

* Для более детального обсуждения осложнений аппендэктомии и способах их предупреждения, прочтите главу 17 "Здравого смысла профилактики и лечения хирургических осложнений" Шайна, изданного в 2013 году
Biatcheslav Bryndine
 
Сообщений: 301
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1969
Одобрения от коллег: 9

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение mikheev » 19 мар 2017, 14:56

не могу загрузить картинки !!!
Аватар пользователя
mikheev
 
Сообщений: 1566
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 306

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение mikheev » 19 мар 2017, 16:03

Приветствую, Вячеслав Дмитриевич ! У меня есть еще одна глава на перевод. Как в целом обстоят дела с переводом, когда верстка?
Аватар пользователя
mikheev
 
Сообщений: 1566
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 306

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Алекс » 19 мар 2017, 17:21

Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение mikheev » 19 мар 2017, 17:57

Аватар пользователя
mikheev
 
Сообщений: 1566
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 306

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Алекс » 19 мар 2017, 18:02

Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение dr.Viktor » 19 мар 2017, 20:37

"Стало жить лучше, стало жить веселей!"
Аватар пользователя
dr.Viktor
Модератор
 
Сообщений: 7552
Откуда: Украина
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1977
Одобрения от коллег: 535

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Aborigine » 19 мар 2017, 22:01

А вот "меня терзают смутные сомнения" по поводу Радикала .Сайт чужой и куда уйдут наши фото и видео и кто и в каких целях ими воспользуется -"одному богу известно". :nez-nayu: Так что я не был бы столь оптимистичен :du_ma_et:
Aborigine
 
Сообщений: 3769
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1990

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Алекс » 19 мар 2017, 22:06

Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение dr.Viktor » 19 мар 2017, 23:42

"Стало жить лучше, стало жить веселей!"
Аватар пользователя
dr.Viktor
Модератор
 
Сообщений: 7552
Откуда: Украина
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1977
Одобрения от коллег: 535

Re: Гл 23 "Здравый смысл Шайна: Неотложная хирургия живота" -

Сообщение Алексей Янышев » 10 май 2017, 10:14

Шикарная книга,шикарная глава
Алексей Янышев
 
Сообщений: 1
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2013
Одобрения от коллег: 0


Вернуться в Книги

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей