Гл. 44 к 4-му изд книги Моше


Гл. 44 к 4-му изд книги Моше

Сообщение МУХАЛАБЕ » 06 дек 2016, 19:04

ГЛАВА 44
АНТИБИОТИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Моше Шайн

Любое количество послеоперационных антибиотиков не сможет компенсировать ошибки и несовершенство хирургической техники, и не может излечить нагноение, требующее дренирования.

Возможно, такая явно банальная тема, как послеоперационная антибактериальная терапия, не заслуживает отдельной главы. Ведь в Гл. 7 вы читали о предоперационных антибиотиках, а в Гл. 13 вы познакомились с понятиями контаминации и инфекции и их значимости в лечебном процессе.
Вы можете спросить: - Почему бы просто не назначать антибиотики после каждой неотложной абдоминальной операции, пока пациент не поправится? На самом деле это часто практикуется многими хирургами во всём мире: пациенты получают многодневный курс послеоперационной антибиотикотерапии, многие из них даже выписываются домой на оральных лекарствах «на всякий случай». Что неправильного в таком подходе? Одной важной проблемой такого подхода является то, что бездумное назначение антибиотиков приводит к осложнениям, таким как антибиотик-ассоциированная диарея, колит, появление резистентных штаммов (метициллин-резистентный золотистый стафилоккок – methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA] и колит, вызванный Clostridium difficile, являются существенными проблемами медицины во всем мире). Другой же недостаток заключается в стоимости – и не только самих лекарств, но и затрат на введение и лечение осложнений. Наша цель – убедить вас, что беспорядочное назначение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде неправильно, и предоставить руководство, как в данном вопросе идти более рациональным путем.
Только в последнее десятилетие или два (о, как медленно старые догмы ликвидируются) был поднят вопрос о продолжительности антибактериальной терапии; годами над нами довлела общепринятая лаконичная рекомендация, что антибиотикотерапия должна продолжаться, пока все признаки инфекции, включая лихорадку, лейкоцитоз и даже парез кишечника не разрешатся, и у пациента не наступит клиническое улучшение. В то же время не существовало никаких доказательств, что продолжение антибиотикотерапии по этому принципу способно остановить развитие инфекции или излечить уже присутствующую (Рис. 44.1).

Рис 44.1. «Это вылечит вашу лихорадку…»

Продолжительность послеоперационной терапии
В 90-х мы учили, что лихорадка и лейкоцитоз являются частью воспалительного ответа пациента от разнообразных инфекционных и неинфекционных причин. Мы понимали, что асептическое воспаление является общим для всех операций и проявляется как синдром локального воспалительного ответа (local inflammatory response syndrome, LIRS), либо как синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) Есть ли необходимость в назначении антибиотиков, когда бактерии уже мертвы?
Разрабатываемая политика минимального назначения антибиотиков (решительно поддержанная Обществом хирургической инфекции; см. Mazuski и др. 2002) представляет собой тенденцию к отказу от использования терапии фиксированной и зачастую большой длительности; вместо этого вам предлагается попытаться разделить инфекционные процессы на степени риска и определять продолжительность назначения, исходя из тяжести инфекции.
Мы рекомендуем принципы, обобщенные в Таблице 44.1. Они основаны на следующих аргументах:
Состояние контаминации не требует послеоперационной антибиотикотерапии, поскольку источник инфекции во время операции был устранен; с бактериями и продуктами их распада успешно справляется собственная защита организма, дополненная санацией брюшной полости, а также адекватным тканевым уровнем пре- и интраоперационных профилактических антибиотиков. По своему определению профилактика не должна продолжаться после собственно операции. Сказав это, мы не пошлём вас на гильотину, если вы дали еще несколько доз пациенту, особенно с высоким риском (пациенты с иммунодефицитом, морбидным ожирением).
В процессах, ограниченных подлежащим удалению органом (резектабельная инфекция - например, гангренозный аппендицит), остаточное бактериальное обсеменение незначительно. Суточная послеоперационная антибактериальная терапия будет достаточной для разрешения окружающего воспалительного процесса и устранения кишечных бактерий, которые могут проникать через некротизированную кишечную стенку путем транслокации. Но опять же мы не будем вас высмеивать на клинико-анатомической конференции, если вы продолжите антибиотикотерапию еще на день...
Нерезектабельные инфекции со значительным распространением за пределы вовлеченного органа (например, перфоративный аппендицит) должны быть разделены в зависимости от их тяжести. Антибиотикотерапия на протяжении более 5 дней после операции, как правило, не требуется. Тем не менее, в определенных сложных ситуациях может потребоваться длительный курс послеоперационной антибиотикотерапии. Типичным примером является панкреонекроз, при котором очаг инфекции нелегко устранить однократным хирургическим вмешательством. То же самое у больных с послеоперационным перитонитом, когда контроль над источником инфекции является сомнительным, должен рассматриваться вопрос о продленной антибактериальной терапии.





Должно быть предельно ясно, что от повсеместного бесконтрольного назначения антибиотиков вслепую до тех пор, пока присутствуют лихорадка и лейкоцитоз, следует отказаться. Гипертермия и реакция лейкоцитов обычно представляет собой асептический брюшинный (LIRS) или системный (SIRS) цитокин-опосредственный воспалительный ответ; однако следует сказать, что в некоторых случаях они могут указывать на наличие очага персистирующей или рецидивирующей инфекции. В первом случае ситуация саморазрешающаяся с выздоровлением без антибиотиков. Второе, как правило, представляет собой гнойную инфекцию, которая должна быть излечена дренированием внутрибрюшного абсцесса (Гл. 46) или инфицированной раны (Гл. 49). Антибактериальная терапия не может ни предотвратить, ни излечить гнойную инфекцию; она лишь способна ее успешно маскировать.
Теперь вы должны понимать, что присутствие стойкого воспаления после соответствующего лечебного курса не является показанием для продолжения, повторения или изменения антибиотикотерапии. Чего нужно избегать, так это бессмысленной надежды на рекомендации обычного специалиста по инфекционным болезням; это может привести лишь к дорогостоящим и часто ненужным видам исследований и, что более тревожно, назначению новейшего из доступных антибиотиков (например, «обедоциллин», «завтракоциллин»).
Что вместо этого следует сделать в первую очередь, так это отменить антибиотики. Лихорадка стихнет самопроизвольно у большинства больных в течение одного-двух дней за счет лишь дыхательной физиотерапии. В то же время надо направленно искать устранимый источник интра- или экстраперитонеальной инфекции. Хирурги лучше всего настроены на ожидаемые осложнения у своих пациентов, и вот что подразумевает направленный поиск: поиск, который основан на полном понимании процессов первичного заболевания пациента, на находках во время операции, знании естественного хода хирургической болезни.
Мы не имеем ничего личного против так называемых медицинских специалистов по инфекционным болезням, которые считаются гуру в антибиотикотерапии, по крайней мере по эту сторону Атлантики. Но у нас есть основания полагать, что многие из них не имеют понятия о концепции «хирургической» инфекции, и чем она отличается от «общемедицинской» инфекции (см. Таблицу 42.2). Так что дайте им лучше сосредоточиться на ВИЧ, туберкулёзе и вирусе Эбола.

Мы понимаем, что есть местные особенности в "полезности" медицинских специалистов по инфекционным болезням, и вследствие этого их понимания "хирургической инфекции".

Если вы не признаёте несколько мрачное утверждение, описанное выше, то не забудьте изменить свое отношение к вашим собственным экспертам соответственно.
Редакторы.

Мы надеемся, вы понимаете, что назначение ненужных антибиотиков порочно, так как всё лишнее в лечении – это плохое лечение. Кроме того, это завышает цену, и не только в финансовом плане. С антибиотиками связаны индивидуальные неблагоприятные эффекты (список долгий, подумайте о серьезности клостридиального колита) и экологические последствия, такие как антибиотикорезистентные внутригоспитальные инфекции в вашей больнице.
Вас удалось убедить?

Начинайте антибиотики перед любой неотложной лапаротомией; продолжать ли после операции, зависит от ваших находок. Знайте целевую флору и используйте самый экономичный и простой режим терапии. Бактерий с толку не собьешь, но и вас тоже.
Аватар пользователя
МУХАЛАБЕ
 
Сообщений: 247
Специальность: Хирург
Откуда: Tzaneen
Место работы: Провинциальный госпиталь
Год выпуска: 1969
Одобрения от коллег: 15

Вернуться в Книги

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей