Гл. 43 к 4-му изд книги Моше


Гл. 43 к 4-му изд книги Моше

Сообщение МУХАЛАБЕ » 06 дек 2016, 18:48

ГЛАВА 43
ПИТАНИЕ
Джеймс Русински

При любой болезни хорошим знаком является то, что пациент находится в здравом уме и может принимать любую предлагаемую ему пищу. Но если всё наоборот – это плохой знак. .
Гиппократ

Бог создал человека со ртом, желудком и кишками – а не с катетером для парентерального питания.

Относительно короткий период времени, имеющийся у вас для подготовки абдоминального пациента к срочной операции, не позволяет думать о питании. Поэтому к данному вопросу обращаются только во время и после операции. Ближе к концу лапаротомии вы должны подумать, есть ли необходимость обеспечить энтеральный доступ для послеоперационного питания. После операции вопросами для обдумывания являются стоит подумать как скоро и каким путём пациента следует кормить.


ГОЛОДАНИЕ
Результатом голодания является состояние адаптации. Через 24-48 часов, после того как запасы гликогена печени будут израсходованы, начинается синтез глюкозы из аминокислот, полученных после распада белков. Этот «аутоканнибализм» запасов функциональных белков в некоторой степени уменьшается за счет перехода к кетоновому метаболизму двух важнейших «облигатных» потребителей глюкозы – центральной нервной системы и почек. Запасы жира обеспечивают кетонами и за счет глицеролового метаболизма, и дают еще небольшое количество глюкозы. Однако при травме, болезни или операции потребность в глюкозе резко возрастает для удовлетворения запросов повышенного обмена веществ, создаваемых SIRS (systemic inflammatory response syndrome – синдром системного воспалительного ответа), и для обеспечения энергией процессов заживления раны и восстановления костного мозга и производимых им лейкоцитов. В конечной фазе распада белков наступает истощение организма, замедляются восстановительные процессы, снижается иммунная функция, ослабляется дыхательная мускулатура, вследствие чего возникают ателектазы, пневмония, необходимость вентиляции и смерть.

Необходимость в питательной поддержке базируется на:
физикальной и лабораторной оценке питательных резервов пациента;
оценке сопутствующего стресса, как проявления основного заболевания;
оценке времени, в течении которого пациент сможет вернутся к нормальному режиму питания.

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ
Вы должны спросить у пациента, как давно он считает себя больным, насколько он похудел и за сколько недель до операции. Также вы должны узнать, когда он в последний раз ел. Осматривая пациента, вы можете приблизительно оценить, какой идеальный вес у него должен быть, и примерно оценить, какой процент этого веса потерян. (Для удобства возьмите за стандарт «человека 70 кг».) Потеря более 10% ассоцируется с высокой частотой осложнений и летальных исходов после абдоминальной операции. Это даст вам первые две фактора для принятия решения:
• Процент потерянного веса и наличие резервов
• С какого времени прекращено нормальное питание
Уровень сывороточного альбумина отражает баланс синтеза и распада продуктов печеночного метаболизма. В экстренных обстоятельствах уровень альбумина и общее количество лимфоцитов будут единственными лабораторными показателями, имеющемся в вашем распоряжении для оценки потенциальных резервов. Уровень сывороточного альбумина <3 мг/дл и общее число лимфоцитов <1500 ассоциируются с более высоким риском осложнений и летальности.
Ассоциированный с болезнью стресс можно грубо оценить как минимальный, умеренный или максимальный. Но лучше использовать физиологическую шкалу, по которой измеряют тяжесть острого заболевания – APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation II – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) (см гл. 6). Повышенный уровень стрессовой реакции ассоциируется с высокой скоростью распада белков, а также с осложнениями и летальностью.
Третья порция необходимой для принятия решения информации – это время, которое пройдет, прежде чем пациент сможет вернуться к нормальному режиму питания. Оценка базируется на природе первичного заболевания и типе требуемой или проведенной операции. Например, больной с «простым» острым аппендицитом будет лишен нормального питания на 24-72 часа, в то время как для пациента с перфоративным дивертикулитом и распространённым перитонитом этот период может составить 10-14 дней и даже больше. С этой информацией, вы можете решить, какой пациент больше нуждается в нутритивной поддержке.
• C одной стороны больной с нормальными резервами по данным анамнеза и обследования, с минимальными или умеренными проявлениями стрессовой реакции и с менее чем 7-10 днями до восстановления нормального режима питания, вряд ли нуждается в нутритивной поддержке.
• С другой стороны пациент с истощенными резервами и умеренными или сильными проявлениями стресса и с более чем 7-10 дневным сроком до возобновления нормального питания, наиболее вероятный кандидат для проведения нутритивной поддежки.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ИЛИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Нутритивная поддержка может быть обеспечена энтеральным (через желудочно-кишечный тракт) или парентеральным (внутривенным) путём. Преимуществом энтерального питания заключается в меньшем риске инфекционных осложнений и сепсиса, уменьшении времени пребывания в стационаре и меньшая стоимость. Несмотря на то, что точные причины большей эффективности энтерального питания по сравнению с парентеральным неясны, практически все результаты исследований у взрослых тяжелобольных с функционирующим желудочно-кишечным трактом не содержат доказанных преимуществ парентерального питания. Преимуществом парентерального питания является то, что оно может использоваться, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует.

Больше нет спорных вопросов, если кишечник работает – используйте его! Естественно, энтеральное питание безопаснее, дешевле, а также физиологичнее, чем парентеральное!
Александр Солженицын (нет он не был хирургом) знал это 40 лет назад, когда писал «Раковый корпус»: "Если мне уж очень нужен виноградный сахар – так давайте мне его в рот! Что это придумали в двадцатом веке – каждое лекарство – уколом? Где это видано в природе или в мире животных? Пройдет сто лет – над нами посмеются и назовут дикарями."

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Вкусная еда, употребляемая через рот естественным путём – это идеально. Питание через рот требует участия пациента, нормального механизма глотания и нормальной желудочной моторики. У пациентов без сознания и находящихся на ИВЛ, главная проблема состоит не в невозможности глотания, а в том, что желудок после абдоминальных операций становится более ленивым, чем кишечник. Другими словами, после лапаротомии перистальтика тонкого кишечника восстанавливается перистальтику раньше, чем желудка. Кишка готова усваивать питательные вещества уже в первый день послеоперационного периода, в то время как в желудке сохраняется замедленное опорожнение несколько дней (Гл. 45). Поэтому понятно, что при необходимости раннего послеоперационного питания или если пероральный приём пищи неадекватен, пища должна поступать минуя пищевод и желудок.

ПУТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
В общем, если питание через рот невозможно, применяют следующие пути введения:
• Назогастральный и назоинтестинальный. Первый путь, конечно, невозможен, когда желудок не функционирует. При втором варианте пища вводится непосредственно в двенадцатиперстную и тощую кишку. Пациентам в сознании можно применять только трансназальную интубацию тонкой и мягкой трубкой. В качестве редких осложнений следует отметить травму носа, инфицирование пазух и даже (очень редко) ошибочную установку в бронхиальное дерево и случайное введение питательного раствора в лёгкие.
• Гастростомия и трансгастральная интестинальная интубация. Питательный зонд операционным путём вводится непосредственно в желудок, а затем через привратник в тощую кишку. Эта хирургическая процедура связана с нарушением целостности стенки желудка. Основным осложнением, которое редко встречается, но потенциально может быть смертельным является подтекание содержимого мимо трубки наружу или непосредственно в брюшную полость.
• Еюностомия. Питательная трубка (или катетер) вводится непосредственно в проксимальный отдел тощей кишки, как обсуждалось ранее.
Введение питательной смеси непосредственно в тощую кишку, в отличие от желудка, как доказывают рандомизированные контролируемые исследования, связано с меньшим риском аспирации, лучшим усвоением пищи и меньшими проблемами с гастростазом.
ДОЛЖЕН ЛИ Я УСТАНОВИТЬ ПИТАТЕЛЬНЫЙ ЗОНД В ТОЩУЮ КИШКУ?
Об этом вы должны спросить себя в конце экстренной лапаротомии. Это гораздо удобнее делать на данном этапе, а не в послеоперационном периоде. Вы должны ответить на три упомянутых выше вопроса: какова вероятность того, что больной будет питаться через 7-10 дней? Пациент истощён или нет? Какова степень тяжести болезни?
Истощённый алкоголик, которому требуется тотальная гастрэктомия с пищеводно-кишечным анастомозом по поводу массивного гастроинтестинального кровотечения, представляет собой классическое показание к еюнальному (J) питательному зонду. Другой подобный пример - пациент с сочетанной травмой с повреждением груди, таза и трубчатых костей, которому выполнена лапаротомии по поводу разрыва печени, ему также показана установка J-зонда. В то же время у пациента хорошего питания после резекции желудка установка J-зонда не показана, так как потенциальный риск превышает предполагаемую пользу. Вы же не хотите устанавливать J-зонд больному, который в нём вовсе нуждаться.
Существуют три способа разместить J-зонд во время операции:
• Трансназально - в желудок, из которого вы можете пальпаторно переместить его в проксимальные отделы тощей кишки. Преимуществом является то, что не требуется гастротомия или энтеротомия; недостатком – наличие инородного тела в носу и риск случайного смещения.
• Трансгастрально - комбинация гастростомической/еюностомической трубок позволяет аспирировать желудочное содержимое и одновременно вводить питательную смесь в тощую кишку. Естественно, гастростомия имеет свои собственные осложнения, в основном подтекание вокруг трубки, утечка в брюшную полость и флегмона брюшной стенки. Тщательная фиксация желудка к брюшной стенке является обязательным условием.
• Еюностомия: Зонды 16F или большего диаметра могут быть установлены посредством энтеротомии в через кисетный шов и далее туннельного серо-серозного шва от места введения проксимальнее на 5-7 см (техника Витцеля). В качестве альтернативы можно провести катетер 12- или 14-G в просвет тощей кишки через иглу (пункционная техника). Оба метода требуют фиксации кишки швами в месте выхода катетера к брюшной стенке для предотвращения подтекания тонкокишечного содержимого или питательной смеси в брюшную полость, если трубка будет случайно удалена до формирования кожно-кишечного хода (7-10 дней). Иногда используют дополнительные приёмы: фиксацию приводящей и отводящей части петли к брюшной стенке, чтобы предотвратить перекрут и непроходимость в месте еюностомии. Игла и катетер должны проникать в брюшную стенку косо по линии тоннеля в кишке; это позволит предотвратить перегиб трубки в месте выведения её на кожу.
Питание через еюнальный J-зонд может быть начато сразу после операции в большинстве случаев. Диарея является основной проблемой, требующей корректировки объема и концентрации питательных растворов, которые вы предпочитаете использовать. Обратите внимание, что назоеюнальные зонды могут быть проведены через анастомоз, и что питательные смеси могут вводиться проксимальнее линии швов анастомозов.

Ничего не выйдет с пациентом, который проест дыру в анастомозе
или, возможно?
Пациент с неостоятельностью анастомоза ничего не будет есть.
П.О. Нистрэм

Отметим также, что у тяжелобольных пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде питание в тощую кишку, были зарегистрированы случаи массивных инфарктов тонкого кишечника (возможно, в связи с увеличением метаболических потребностей еще недостаточно кровоснабжаемого кишечника). Таким образом, не открывайте питательный J-зонд нестабильным пациентам и больным на вазопрессорах. Паретическую кишечную непроходимость модно предупредить адекватным еюнальным зондовым питанием, но не забывайте о том, что в основе неразрешающегося пареза часто лежит более серьёзная причина ( Гл. 45).
Возможно вы использовали новые "иммунные" диеты. Эти формулы для зондового энтерального питания содержат высокую концентрацию определённых питательных веществ и утверждают о повышении иммунитета, тем самым уменьшая частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Значимость таких дорогих питательных смесей под вопросом, как и значение таких энтеральных добавок с глютамином.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ УСТАНОВКА ТРАНСНАЗАЛЬНОГО ЕЮНАЛЬНОГО J-ЗОНДА
Вы можете установить трансназальный J-зонд и после операции – по показаниям. Это, однако, непросто, и требует длительного манипулирования под рентгеноскопическим контролем. Альтернативным является использование гастроскопа с проведением длинного зонда (например назобилиарного) в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки через биопсийный канал под контролем зрения. Очевидно, что интраоперационная установка гораздо проще. Пожалуйста, не забывайте об этом перед закрытием брюшной полости.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Пациенты, которые не могут принимать пищу естественным путём и не подходят для энтерального питания, нуждаются парентеральной нутритивной поддержке, и в таких обстоятельствах это может быть единственным спасением. Парентеральное питание осуществляться в трёх видах:
• Протеин-сберегающая гидратация имеет то преимущество, что подавляет печёночный глюконеогенез, обеспечивая большую часть обязательной ежедневной потребности в глюкозе (100г/сутки). Два литра 5% декстрозы обеспечивают это количество сахара. Для среднестатистического пациента «без стресса» это более чем достаточно в течение первых семи дней послеоперацинного периода.
• Частичное парентеральное питание (ЧПП) содержит аминокислоты в дополнение к слабоконцентрированному раствору глюкозы и может обеспечить эффект дополнительной экономии белка в условиях стресса и голодания. Это играет роль в нутритивной поддержке для промежуточного периода послеоперационного голодания 7-14 дней, или пока у пациента можно использовать периферические вены. Это действительно так, потому что ЧПП – “разрушитель вен», оно нередко требует частой замены венозного доступа. Тем не менее, это должно быть предотвращено, если вы или ваш радиолог устанавливает периферическим доступом центральный венозный катетер, что может быть использован в течение продолжительного периода времени.
• Полное парентеральное питание (ППП) содержит аминокислоты и концентрированный раствор декстрозы, в который обычно добавляется раствор липидов, что может обеспечить на неопределенное время общую сумму пищевых потребностей даже при наличии максимального уровня стрессовой реакции. Как обычно, обход физиологии имеет свою цену: ППП связано с длинным списком технических, катетерных, инфекционных и метаболических осложнений и значительными материальными затратами. В это время мы предпочитаем управлять ППП через периферически установленный центральный венозный доступ, таким образом избегая осложнений, связанных с установкой центрального венозного доступа.
Не забудьте, что пополнение электролитов (например, магния, фосфора), микроэлементов и витаминов является критически необходимым пациенту, находящемуся на парентеральном питании. И мы можем помочь предотвратить развитие "синдрома подпитки" - потенциально смертельного водно-солевого дисбаланса, которое мы можем наблюдать у истощённых пациентов, получающих искуственное питание (энтеральным или парентеральным путём).

КОНТРОЛЬ ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Данные, полученные за последние 5-10 лет, говорят о том, что поддержание оптимального уровня глюкозы крови намного важнее в критическом состоянии, чем способ питания. Поддержание уровня глюкозы крови ниже 10 ммоль/л (примерно 7,8-10,0 ммоль/л) показало снижение уровня осложнений и уменьшение летальности у критических пациентов. Это противоречит предыдущим исследованиям, рекомендущими более строгий контроль гликемии (4,4-6,2 ммоль/л). Строгое поддержание гликемии легче достигнуть энтеральным питанием, чем с парентеральным. Широкие колебания уровня сывороточной глюкозы в виде гипогликемии или гипергликемии должны быть предотвращены.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Длительного перекармливания и недокармливания нужно избегать. В долгосрочном аспекте оптимальный объём питания можно рассчитать, наблюдая баланс синтеза и распада белка, отраженный уровнями сывороточных белков типа альбумина (полураспад 17 дней), трансферрина (полураспад 8 дней) или транстиретина (преальбумин, полураспад 48 часов). В краткосрочном аспекте, особенно в критической ситуации, баланс азота можно оценить, сравнивая количество азота, выделенного с мочой (исследование в лаборатории суточной мочи) с количеством азота, который дается с питанием (написано на упаковке).

ТАК, ЧТО ЖЕ ВЫ ДОЛЖНЫ ДЕЛАТЬ?
• Прежде всего решите, нужна ли нутритивная поддержка, оценив резервы питания, уровень стресса и время в течении которого пациент будет находится без обычной диеты.
• Воздержитесь от начала искусственного питания до того, как периоперационное внутривенная инфузия уменьшит эффект секвестрации жидкости в третье пространство, и несколько утихнет физиологическая картина начального гиперметаболизма и гипергликемии (обычно в пределах 24 ч).
• Вычислите пищевые потребности по формуле (ничего постыдного в том, чтобы заглянуть в справочник нет) или путём непрямой калориметрии.
• Назначьте нутритивную поддержку. Энтеральное питание должно быть на первом месте. Парентеральное питание назначается, если нутритивные цели не могут быть достигнуты энтеральным путём в течение 7 дней.
• Точно контролируйте уровень глюкозы сыворотки внутривенной инфузией инсулина и переопределяйте каждые 1-4 часа. Но не слишком с энтузиазмом - гипогликемия не полезна для здоровья.
• Измеряйте эффективность лечения сопоставив потери азота с мочой с его поступлением в ходе нутритивной поддержки.

РУТИННОЕ ПЕРОРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
К счастью, большинство ваших пациентов, нуждающихся в экстренной абдоминальной помощи, выздоравливают от пареза, вызванного основной болезнью и ее хирургическим лечением, за несколько дней. Традиционно возобновление перорального питания проводится поэтапно. Сначала это назогастральный зонд, который держали в течение разных периодов времени; затем трубка удалялась (согласно установленным местным медицинскими гуру правилам). После того, как пациент начинал издавать благословенные звуки отхождения газов, разрешали «глоточек», затем постепенно переходили от «простой воды» к «бульонам» и к «щадящей диете» вплоть до великого дня, когда разрешали “обычную диету”, что, как правило, указывало на скорую выписку домой. Такой ритуал или его вариант все еще используют в вашем учреждении? Если да, знайте, что его ценность не базируется ни на каком уровне доказательств. Фактически есть научное свидетельство, что начинать питать пациента твёрдой пищей является столь же безопасным"и приемлемым, как и стадийный метод, которым все еще многие пользуются.

Считаете ли вы, что ваш пациент должен начать с жидкой диеты до того, как перейти на унормированную стандартную диету? Если так, то это нездоровые рассуждения, которые должны быть искоренены. Это все полное дерьмо, которое движется к анастомозу, о котором мы так пеклись в самом начале.
К. Драпер

С другой стороны, есть хирурги, которые считают, что пациент, пожирающий бифштекс спустя день после колэктомии – доказательство их превосходной хирургической техники. Эта точка зрения, вероятно, также неверна: какой смысл насильно кормить больного, у которого нет аппетита? Вмешательства направленные на ускорение разрешения послеоперационного пареза были усовершенствованы (такие как антагонисты μ-опиодных рецепторов и жевательная резинка), но физиологическая послеоперационная кишечная непроходимость – ответ, который должен иметь определенную цель; аппетит и желание покушать возвратятся, когда восстановится кишечная моторика. Поэтому наш подход состоит в том, чтобы позволить пациенту решить, когда есть, что есть и сколько; больной скажет вам, когда его желудок готов к стейку или кукурузе (Рис. 43.1).

ФИНАЛЬНЫЕ СЛОВА
Абдоминальные катастрофы и их оперативное лечение часто осложняются значительным истощением резервов питания, стрессом и длинным интервалом перед возобновлением нормального режима питания. Результатом этого является подавление иммунитета из-за аутоканнибализма функциональных белков, с последующим увеличением частоты осложнений и летальности. Нутритивная поддержка у отдельных пациентов поможет уменьшить эти эффекты. Управляемая производителями, службой больничного питания или “командой парентерального питания ” текущая тенденция приводит к ненужному перекармливанию хирургического пациента, и, как следствие, к дополнительным осложнениям и затратам. Искусственное питание – палка о двух концах. Будьте внимательны и острожны!

“Некоторые люди кажутся неспособными позволить своим пациентам использовать созданные природой пути кормления. … Еда и напитки, данные естественным путём через пищеварительный тракт, позволяют тканям выбрать и взять то, что им необходимо, и отклонить то, что вредно или избыточно. ”
Уильям Энидж Огилви

“ В большинстве случаев, та еда, на которую согласился пациент, должна быть съедена, а остальная – не должна”
Марк М. Равич
Аватар пользователя
МУХАЛАБЕ
 
Сообщений: 247
Специальность: Хирург
Откуда: Tzaneen
Место работы: Провинциальный госпиталь
Год выпуска: 1969
Одобрения от коллег: 15

Вернуться в Книги

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей