Гл 48 - к 4-му изд Книги Моше - Перевод Ал. Петрушина

[МУХАЛАБЕ]

Перевод Алексалра Петрушина

Глава 48
Релапаротомия и лапаростомия при инфекции.
Роджер Саади, МошеШайн и Дэнни Рошен
Эта глава разделена на следующие три секции:
Релапаротомия
Лапаростомия
Повторное лапароскопическое вмешательство

Будучи умудренным хирургом, я обычно сдерживаю свой оптимизм до дня выписки пациента или даже до первого амбулаторного визита. До этого я никогда не исключаю самых худших вариантов развития событий
Джерри Каплан
Помните, мы обсуждали принципы лечения абдоминальной инфекции (АИ) (глава 13). Мы говорили, что для того, чтобы улучшить выживаемость пациентов, контроль источника и санация брюшной полости должны занимать определенный временной интервал, некоторые пациенты нуждаются в релапаротомии, и во многих подобных случаях живот необходимо оставлять открытым (лапаростома). Теперь обсудим эти возможности более детально. В конце главы Дэнни обсудит возможности повторных лапароскопических вмешательств после открытой хирургии.
Перед тем, как мы начнем, хотелось бы уточнить ряд определений
Релапаротомия «по-требованию» против «планируемой» релапаротомии
«По-требованию» - после выполненной лапаротомии клинические или рентгенологические признаки интраабдоминальных осложнений побуждают хирурга к выполнению повторного вмешательства.
«Планируемая» или «программированная»: во время первой операции хирург принимает решение о повторной лапаротомии через 1-3 суток вне зависимости от течения раннего послеоперационного периода
В арсенале методов послеоперационного ведения используются оба этих типа релапаротомий, но при разных клинических обстоятельствах.
Релапаротомия «по-требованию»
Классическим показанием для неотложной релапаротомии является перитонит вследствие несостоятельности анастомоза. Несостоятельность чаще развивается между пятыми и восьмыми сутками послеоперационного периода, но может возникать и раньше и позже. Если не удается контролировать источник или невозможно черезкожное дренирование, брюшная полость должна быть открыта повторно (глава 46 и 47).
Существует множество ситуаций, когда необходима повторная операция: случайное ранение кишки (дуоденум во время эндохолецистэктомии), струангуляционная кишечная обструкция (через разрез для порта), ишемия кишечника(ошибочное лигирование верхней брыжеечной артерии), полная эвентрация (очень неудобно), абдоминальный компартмент-синдром (и зачем я зашил?), оставленные салфетки, инструменты или дренажи (ой-ей-ей!), мигрировавшая или некротизированная стома (почему не смог сделать лучше?), пропущенные повреждения (в основном при проникающей травме) – список этот огромен и ограничен лишь вашим воображением. Все эти ситуации обсуждены в соответствующих главах, здесь же мы сосредоточимся на общем знаменателе – послеоперационном перитоните.
Послеоперационный перитонит
Перитонит, развившийся после лапаротомии, называется послеоперационным перитонитом. Это один из наиболее «летальных» перитонитов, он убивает по меньшей мере каждого третьего пациента по следующим трем причинам:
Диагностика его обычно запаздывает, поскольку как абдоминальные, так и местные признаки маскируются клиникой послеоперационного периода
Развивается в послеоперационном периоде, когда у пациента преобладают явления катаболизма в сочетании с системным воспалением (ССВО) и иммунодепрессией (синдром компенсаторного анти воспалительного ответа)
Имеет место вторичный нозокомиальный перитонит, микробиология которого менее предсказуема и более агрессивна из-за предшествующей антимикробной терапии и превалирующих госпитальных штаммов
Ниже представлены несколько возможных клинических сценариев, развивающихся в течение ближайших дней после лапаротомии
Распространенный перитонит
Клиника со стороны брюшной полости не соответствует нормальному течению послеоперационного периода (сильнее выражена боль и напряжение мышц, глубже и продолжительнее парез). Эти явления могут ассоциироваться с системными признаками (лихорадка, лейкоцитоз), которые нехарактерны для ожидаемого послеоперационного течения. Наличие тонкокишечного свища (глава 47), глубокой раневой инфекции (глава 49) или расхождение раны в ряде случаев облегчает диагностику. В раннем послеоперационном периоде, например, при наличии стойкого пареза (глава 45), могут быть полезны имиджевые методы.
Органная дисфункция
Почечная недостаточность может быть принята за дегидратацию, а начальные проявления респираторного дистресс-синдрома (ОРДВ) протекать под видом ателектазов и пневмонии. Нередко хирург нуждается в совете коллег-смежников (невролога, пульмонолога, инфекциониста или интенсивиста). Конечно, почечная недостаточность или пневмония могут развиться в послеоперационном периоде по различным, не связанным с осложнениями со стороны брюшной полости причинам. Однако персистирующая или вновь развившаяся абдоминальная инфекция в начале своего развития может манифестироваться как моноорганная дисфункция, постепенно прогрессируя до полиорганной недостаточности (ПОН). Необходимо, во-первых иметь ввиду связь между интраабдоминальной инфекцией и органной дисфункцией, а во вторых отчетливо представлять возможности развития хирургических осложнений у данного конкретного пациента. (глава 42). Диагноз основывается на тщательной клинической оценке пациента, а в настоящее время еще и подкрепленной имиджевыми исследованиями – в основном КТ.
Использование интенсивной терапии.
Использование длительной ИВЛ и усугубление полиорганной недостаточности ведет к увеличению вероятности развития интраабдоминальной инфекции у пациентов палат интенсивной терапии, в частности при массивной абдоминальной травме или после обширных операций. Интенсивисты зачастую склонны указывать на живот, как на источник всех бед, подвигая при этом хирурга к повторному вмешательству. У парализованного пациента или пациента на ИВЛ клиническое обследование живота теряет свою эффективность. Возникает реальная дилемма: как отдиференцировать абдоминальный очаг инфекции от синдрома системной воспалительной реакции без инфекционного очага или внеабдоминальной инфекции. КТ брюшной полости является хорошим подспорьем, но только не в первые дни послеоперационного периода. Сразу после любой лапаротомии ткани деформированы, в пространствах между ними может содержаться жидкость, и даже самый лучший специалист не скажет вам - до третьих суток – что это: кровь, серозная жидкость, кишечное содержимое или гной, так же как не является ли свободный газ следствием первой операции. К тому же транспортировка пациента в критическом состоянии со всей аппаратурой системной поддержки для КТ не является особо безопасной. Поэтому решение о повторном вмешательстве в течение первой недели после операции должно быть тщательно обдуманным и требует тесной кооперации между хирургами, интенсивистами и специалистами-радиологами.
Интраабдоминальные абсцессы (глава 46)
Помните: диагностика послеоперационных гнойных осложнений чрезвычайно трудна. Нежелание их признавать – основной виновник пропущенных случаев. Хирургам свойственно крайне негативное отношение к своим огрехам и стремление всячески избежать их признания. Вспомните из вашего прошлого опыта, ведь вы встречались с угасающими пациентами, считая причиной их подобного состояния тяжелую пневмонию? А при аутопсии у значительного их числа обнаруживались абдоминальные осложнения.
Марк М. Равич мудро нам напоминает: «последним человеком, который видит необходимость в повторной операции – это оперировавший ранее хирург».
Следующее изречение должно накрепко утвердиться в вашем хирургическом сознании: «Ищи пневмонию внутри живота».
«Планируемая» (программная) релапаротомия.
Негативная релапаротомия лучше, чем позитивная аутопсия, но все же не безобидная процедура.
Программная релапаротомия планируется во время или сразу после первичного оперативного вмешательства по поводу перитонита, когда хирург решает оперировать через 1-3 дня вне зависимости от течения раннего послеоперационного периода. Решение о повторном вмешательстве является частью первоначального плане ведения пациента. Исторически ишемия кишечника (глава 24) была, возможно, первым состоянием, когда прибегали к повторному осмотру брюшной полости. В контексте интраабдоминальной инфекции повторная ревизия брюшной полости оправдана при наличии персистирующих инфекционных скоплений, или для предупреждения новых, пока они не усугубили имеющуюся системную воспалительную реакцию и не привели к развитию у пациента необратимой полиорганной недостаточности.
Показания к плановой релапаротомии.
Они должны быть четко определены и ограничены узким кругом пациентов. Релапаротомию лучше выполнять в первые несколько суток послеоперационного периода, когда данные КТ брюшной полости неспецифичны и речь не может идти о проведение процедур под КТ-навигацией.
Плановая релапаротомия может быть использована в следующих ситуациях.
Основным показанием является невозможность адекватного контроля источника инфекции при первой операции. Классическим примером является инфицированный панкреонекроз (глава 19). Другой пример – подтекание содержимого из кишки, которое не возможно полностью устранить или экстерриторизировать (например из ретроперитонеального отдела дуоденум) – обычный сценарий, по которому и развивается послеоперационный перитонит.
Необходимость повторной обработки или повторного дренирования плохо локализованных «упрямых» инфицированных тканей, например диффузный ретроперитонеальный инфекционный процесс (иногда называемый «ретроперитонеальным фасцитом») вследствие ретроперитонеальной перфорации 12-перстной или толстой кишки.
При массивной травме (глава 32) нестабильное состояние пациента сокращает операцию до «контроля повреждений» с последующей обязательной плановой релапаротомией для контроля источника и туалета брюшной полости. Если коротко, повторная операция выполняется для «завершения работы» (например для окончательного анастомоза) – первая операция восстанавливает физиологию, вторая – анатомию. Естественно, если были установлены гемостатические тампоны, релапаротомия нужна, чтобы их убрать.
Ранее диффузный каловый перитонит считали относительным показанием, полагая, что при наличии массивной фекальной контаминации повторная лапаротомия позволяет выполнить адекватную санацию. Теперь мы считаем, что большинство подобных пациентов могут быть излечены и при «единственном» вмешательстве, дополненном при необходимости черезкожным дренированием или релапаротомией «по требованию».
Ключевым советом хирургу, планирующему повторно войти в недавно открытый живот – будь аккуратным! Брюшная полость, как и кишечник отечны, легко ранимы и кровоточивы. Повторная операция в абдоминальной хирургии – это ситуация, где постулат «не навреди» имеет особое значение. Не перфорируй кишку, не вызови кровотечения – эти оплошности у уже ослабленного больного могут быть смертельным приговором.
Другой важный момент – хорошая ориентация. В идеале хирург, выполнявший первую операцию, должен быть одним из тех, кто выполняет повторное вмешательство, или, как минимум членом операционной бригады. Представьте инфицированную брюшную полость как труднопроходимые джунгли, где первопроходец облегчит вам возвращение. Например, помните, что толстая кишка может быть «приклеена» к нижнему углу раны и ваш помощник, если он не участвовал в первой операции, может «провалиться» в ее просвет с крайне нехорошими последствиями. Даже в сегодняшнюю славную эру «хирургического госпитализма» и «смещения ценностей» мы считаем неудобным для хирурга, если «его» пациентов будут лечить без его участия.
Собственно целью повторной ревизии брюшной полости является дренирование имеющихся скоплений инфекции и контроль, при необходимости, персистирующего источника контаминации. Насколько тщательно это может быть выполнено, решается в индивидуальном порядке. Иногда это несколько межпетельных абсцессов, их нужно дренировать, а тонкую кишки осторожно расправить от спаек. Обычно при перитоните петли тонкой кишки спаяны между собой, формируя, так называемый «центральный висцеральный блок», в этом случае необходимо исследовать пространства, окружающие спаянную кишку – поддиафральмальное, боковые каналы, таз. Решение о продолжительности и объеме ревизии должно быть тщательно взвешенным, т.к. чем более продолжительной и распространенной является ревизия, тем более выраженный местную и системную воспалительную реакцию она вызовет. Объем ревизии зависит не только от того, носит ли операция «направленный» или «ненаправленный характер», но и от времени ее проведения.
«Направленная» и «ненаправленная» релапаротомия.
Пусть КТ будет вашим проводником. «Направленная» реоперация обозначает, что вы точно знаете, что собираетесь делать. КТ идентифицирует правосторонний поддиафрагмальный абсцесс, остальная часть живота остается интактной. Вы идете целенаправленно на источник проблемы, сохраняя остальные отделы брюшной полости от потенциальной возможности повреждения вследствие ваших манипуляций. Ненаправленная реоперация, наоборот, когда вы идете на ревизию «вслепую», не будучи изначально уверенными, где находится суть проблемы, например, когда при КТ определяются диффузные скопления жидкости, в этом случае тщательная ревизия является необходимой.
Время повторной операции
Когда вы оперируете живот повторно в течение 24-72 часов после первого вмешательства спайки между париетальной и висцеральной поверхностями разделяются легко, вы можете подойти к любому отделу живота путем атравматичной диссекции. На этой стадии полная ревизия живота легко выполнима. Но время идет, интраабдоминальные структуры постепенно цементируются одна к другой плотными васкуляризированными незрелыми спайками, разделение которых значительно затруднено. Поэтому повторное вхождение в живот между 1 и 4 неделями после первой операции может быть опасным и остается таковым до постепенного созревания сращений – нескольких недель и даже месяцев.
Итак, при ранней реоперации вы можете ревизовать весь кишечник и дренировать все межпетельные скопления. И наоборот, если при повторной поздней реоперации вы встречаетесь с центральным конгломератом тонких кишок, оставьте его! Снова и снова: диссекция отдельной петли в этих условиях опасна и непродуктивна, т.к. значительные скопления гноя могут располагаться лишь на периферии – вверху (под диафрагмой или печенью), внизу (в малом тазу) или по бокам (в латеральных каналах).
Во время реоперации острые инструменты редко бывают необходимы. Ваши пальцы – самый безопасный инструмент для диссекции. Помните: там, где ткани настолько плотно соединены, что не разделяются вашими пальцами – там ничего не может быть найдено. Там где гной – используйте пальцы. Помните аллитерацию из «Желтых страниц»: «Дайте волю пальцам».
Диссекция – ключ к успешной хирургии. Знание анатомии – ключ к диссекции. В ситуации, когда нормальная анатомия обезображена воспалением и предыдущим вмешательством, начните с восстановления нормальной анатомии, используя острожную диссекцию пальцами и кончиками ножниц. Известный английский хирург Арто Сивула часто говорил, что «у хорошего хирурга нервные окончания растут на кончиках ножниц». В тесном операционном поле ничего не пересекайте, прежде чем убедиться, что это. (Ари).
Несостоятельность кишки
Несостоятельный кишечный шов или анастомоз должен быть выключен, в идеале путем формирования соответствующих стом или, если это невозможно, путем установки трубчатого дренажа. Повторное ушивание несостоятельной кишки в условиях инфицированной брюшной полости обречено на неудачу и ведет к увеличению летальности, и мы не устанем повторять это (см главу 47).
Дренажи
Использование дренажей в этой ситуации противоречиво. Естественно в них нет необходимости, если планируется релапаротомия. Другое дело - установка дренажа после финальной лапаротомии, тут преимущества дренажа должны быть тщательно взвешены, учитывая риск повреждения висцеральной брюшины, которая и так чрезвычайно ранима вследствие ранее выполненных вмешательств. В нашей практике использование дренажей строго ограничено ситуациями, которые уже обсуждались (глава 36).
Когда прекратить плановые лапаротомии (рис. 48.1).
Как это часто бывает в жизни, слишком много чего-либо не значит хорошо и слишком много плановых релапаротомий опасно. Когда же остановиться? В подобной лечебной программе решение остановиться должно основываться на макроскопических данных – чистая брюшная полость и свидетельства того, что источник контаминации полностью контролируется. Вопрос о контроле источника контаминации, как правило, не вызывает затруднений, но вот оценка чистоты брюшной полости требует опыта и рассудительности. Не посылайте младшего коллегу или ординатора на вмешательство в одиночку. (Держим пари, что вы знакомы с таким сценарием – всемирно известный мастер лапароскопической хирургии выполнил блестящую операцию. Два дня спустя он посылает коллегу исправить возникшие проблемы. Результат предсказуем… А в это время разъезжающий по миру мастер цедит сакэ в Токио.
Рис. 48.1 Молодой хирург профессору:
Профессор, этим утром пациент перенес 21 релапаротомию. Когда остановимся?
Профессор: «Когда нормализуется С-реактивный белок…»
Частая дилемма: «Ужин с супругой или взять пациента в операционную?»
И часто вы ошибаетесь даже при правильном выборе.
Если перитонит продолжается, несмотря на контроль источника и повторные операции, думайте о третичном перитоните (глава 13).
Полезны ли плановые релапаротомии?
Каков же вердикт? Способны ли плановые релапротомии обратить вспять, предупредить или усилить ССВР и полиорганную дисфункцию? Благоприятно ли соотношение пользы к риску? И так далее, рискуя постоянно повторяться.
Любое хирургическое вмешательство, ведущее к элиминации источника инфекции и эвакуации инфекционного агента и гноя полезно, это аксиома. Проблема в том, что плановые релапаротомии – как палка о двух концах – можно как достичь целей, упомянутых выше, так и навредить организму. Безальтернативно придерживаться политике плановых релапаротомий – явно перегибать палку. Если оперировать до тех пор, пока живот не станет чистым, то – ретроспективно – последняя операция не нужна. Множественные релапаротомии связаны с высоким риском осложнений ввиду дестабилизации реанимационного пациента частыми перемещениями в операционную, ятрогенными повреждениями кишки и возможной провокацией неконтролируемой воспалительной реакции. Нам представляется более эффективной в относительно отдаленном послеоперационном периоде политика дренирования под КТ-навигацией или КТ-направленных релапаротомий по требованию. Это успокоит сторонников плановых релапаротомий, которые больше всего боятся потери времени. Вполне достаточно одной-двух плановых релапаротомий по показаниям, перечисленным выше и только в первую послеоперационную неделю, когда данные имиджевых исследований мало информативны и живот доступен для повторной ревизии. По нашему мнению, в более позднем послеоперационном периоде методом выбора у критических пациентов является релапаротомия «по-требованию», выполняемая с учетом состояния пациента и имиджевых данных. При недостатке доказательных данных должен превалировать опыт и здравый смысл.
Лапаростомия
Термин «лапаростомия» ввел П. Фагниз из Парижа, подразумевая под ним оставление живота открытым. Открытое ведение инфекций живота основывалось на предположении о том, что инфицированная брюшная полость должна быть оставлена открытой, как полость абсцесса. Однако вскоре выяснилось, что иногда это также необходимо для повторной ревизии и поиска глубоких скоплений инфекции. Лапаростомия стала частью политики повторных лапаротомий: действительно, если живот должен быть открыт повторно в течение 48 часов, зачем его вообще закрывать?
Мнения о том, что перитонит и его оперативное лечение часто приводят к повышению внутрибрюшного давления (ВБД) периодически высказывались на протяжении 20 века. Но лишь за последние 10-20 лет клиницистами была принята концепция предупреждения и лечения интраабдоминальной гипертензии, полезной при этом оказалась лапаростомия.
Потенциальные преимущества лапаростомы вполне основательны: позволяет избежать некрозов раны брюшной стенки, которые могут развиться при повторном зашивании мацерированных и натянутых тканей в условиях отека и пареза кишечника, облегчает экскурсию диафрагмы, предупреждает развитие абдоминального компартмент-синдрома с ренальными, респираторными и гемодинамическими последствиями (глава 33).
Показания
С практической точки зрения, касательно лапаростомии, живот не может быть или не должен быть закрыт в следующих случаях (рис 48.2).
Рис. 48.2 «Я говорил вам, что лапаростома ему поможет, смотрите, уходит ССВР и СЛВР…»
Когда живот не может быть закрыт
В связи с дефектами передней брюшной стенки вследствие травмы или после иссечения по поводу некротического фасцита.
Выраженный висцеральный или ретроперитонеальный отек вследствие массивной травмы, реанимационных мероприятий или обширной операции (например, по поводу разрыва аневризмы аорты).
Плохое состояние апоневроза после многочисленных лапаротомий.
«Горящий живот» с высоким интраабдоминальным давлением и/или некротизированными краями апоневроза.
Когда живот не должен быть закрыт
Планируемая реоперация в течение 1-2 дней – зачем закрывать калитку, через которую в вскоре снова войдете?
Если возникает значительное натяжение тканей, разволокняющее апоневроз и создающее интраабдоминальную гипертензию.
Технические вопросы лапаростомы
Вы решили не закрывать живот, как вы должны это сделать? Простое укрывание влажными салфетками, практиковавшееся в течение нескольких поколений, в настоящее время не может быть рекомендовано. Не спаянные между собой петли кишки могут эвентрировать, загрязнение требует интенсивных усилий по содержанию постели пациента сухой и чистой. Но значительно важнее то, что это может приводить к возникновению спонтанных, «атмосферных» (т.е. связанных с контактом с внешней средой при отсутствии нагрузки) кишечных свищей (глава 47). Для ранимой и дилатированной кишечной стенки, как травма, так и экспозиция, и ежедневная смена повязок, достаточны для ее разрыва в каком-либо месте. В настоящее время широко рекомендуются различные устройства для временного закрытия живота при лапаростомии.
Временное закрытие живота (ВЗЖ)
Идеальный метод (пока он не изобретен) должен отвечать следующим требованиям
Позволять повторную ревизию (обеспечивать легкий доступ для релапаротомии, если потребуется).
Обеспечивать дренаж перитонеального экссудата, а позже, при необходимости, и свищей).
Сохранять апоневроз для последующего закрытия живота.
Избегать «потери вместилища», когда вследствие ретракции фасциальных структур содержимое брюшной полости пролабирует и не может быть возвращено обратно
Выполнять функцию своего рода кишечного покрытия, особенно при отсутствии прикрывающего сальника.
Ваш местный «гуру», возможно, имеет свой предпочитаемый метод ВЗЖ, будь то «Боготский мешок», изготовленный из большого стерильного пакета для внутривенных вливаний, готовый к употреблению «кишечный мешок», синтетическая сетка (рассасывающаяся или не рассасывающаяся, материал типа Velcro, который может быть затянут по типу теннисной обуви (шов Виттманна) или прочие инновации, представленные на рисунке 48.3. Мы знали одного парня из Южной Америки, который использовал старый нейлоновый чулок. В настоящее время предлагается целый ряд самодельных и привлекательных коммерческих устройств на основе вакуума.
На самом деле мы (МС и ЗС) были первыми, кто предложили использовать вакуум-систему для ВЗЖ (британский журнал хирургии 1986). Мы назвали нашу систему «сэндвич-техникой». Она состояли из
Не рассасывающейся пористой сетки (Marlex – полипропилен, в настоящее время используем более «дружелюбную» для кишечника сетку)
Двух отсасывающих дренажей, располагаемых над сеткой по краям раны и выведенных через кожу для сбора абдоминального экссудата
Листов Stomahesive, накладываемых на здоровую кожу по краям раны
Большого прозрачного самоклеющегося листа (Stery-Drape или Opsite), фиксируемого по краям, чтобы покрыть весь живот.
Подобное устройство оптимально, т.к. защищает внутренние органы, дает возможность измерять количество отделяемого, пациент остается сухим и чистым и требует минимального ухода (рис.48.4). В настоящее время мы рекомендуем использовать губку и вакуум-систему (VAC), губка укладывается непосредственно на сетку, система присоединяется к электрическому отсасывателю.
Данное усовершенствование дает следующие преимущества:
Усиливает отсасывающий эффект и делает его более надежным
Губки системы можно менять по мере пропитывания каждые несколько дней у кровати больного
Мощный отсасывающий эффект сближает края дефекта и уменьшает ретракцию тканей.
Рис 48.4 Сэндвич-техника ведения лапаростомы (когда не планируются дальнейшие лапаротомии или скорое закрытие живота)
Рис. 48.5. Временное закрытие живота (когда планируются повторные лапаротомии или скорое закрытие живота).
«Сэндвич» может быть модифицирован в зависимости от обстоятельств. Если, например, вскоре предполагается релапаротомия, или закрытие живота, сетка не используется (рис. 48.5.). Вместо нее применяется перфорированный пластиковый кишечный мешок (гораздо шире имеющегося дефекта), который располагают над органами, его края подворачиваются под брюшную стенку, ограничивающую дефект. Таким образом предупреждается развитие спаек между кишечником и брюшной стенкой. Поверх пластика располагают защитный и адсорбирующий слой марли (или полотенце), которая удерживается широкой наклейкой типа Opsite. Если пациента планируется вернуть в операционную на следующий день, отсасывания не требуется.
Самое серьёзное осложнение при использовании устройств для ВЗЖ – это формирование кишечных спонтанных свищей вследствие тесного контакта искусственного покрытия и кишечной стенки. Лучший способ его профилактики, если есть такая возможность, расположить сальник между органами и защитным протезом.
Завершение лапаростомии
Когда лапаростома исчерпала свою пользу, время подумать о закрытии живота. Существуют два варианта, в зависимости от состояния живота и предпочтений хирурга.
Раннее закрытие живота
Оптимальный временной промежуток довольно узок, примерно неделя после последней ревизии живота. В дальнейшем происходит латеральная ретракция апоневроза и образуются сращения между кишечником и брюшной стенкой. Вы не сможете мобилизовать и переместить пролабирующие органы обратно в брюшную полость («потеря вместилища»), не говоря уже об упрямом нежелании краев апоневроза приблизиться к средней линии. Даже на первой неделе, чем больше времени уходит, тем более сложной и рискованной становится эта задача. Необходимо сказать, что на возможность раннего закрытия влияют ряд факторов: размер дефекта, разрешение пареза, отсутствие кишечных свищей и отрицательного жидкостного баланса (глава 47). В редких случаях дефект настолько мал, что края апоневроза можно свести без натяжения (но в этих случаях может возникнуть вопрос, а показана ли была лапаростома вообще). Чаще при небольших дефектах апоневроз не ушивают, но кожу ушить можно после мобилизации ее краев. Пациент остается с вентральной грыжей, но кожа лучше любого протезирующего материала.
Большинство лапаростом после реальной абдоминальной катастрофы имеют значительный размер с фиксированными ретрагированными краями и потерей вместилища для органов брюшной полости.
Современные биоматериалы, предназначенные для решения данных проблем, агрессивно рекламируются (чуть ли каждый месяц новый продукт объявляется самым лучшим). Утверждают, что они более устойчивы к инфекции, присутствующей в подобных контаминированных ранах, чем синтетические сетки. Но, оказывается, что и они не защищены полностью от инфекции. Заявляют об их способности стимулировать рост местно дифференцированных клеток, которые замещают протез, выполняющий функцию «моста», новым апоневрозом, а не рубцом. На практике, большинство пациентов, подвергавшихся раннему закрытию с использованием этих «вундерпротезов», в скором времени становятся носителями больших послеоперационных грыж. Таким образом, во многих случаях, эти материалы оказываются всего лишь ужасно дорогим способом ВЗЖ.
Некоторые хирурги пропагандируют раннюю реконструкцию с использованием техники «сепарации компонентов» для сближения листков апоневроза, иногда укрепляя среднюю линию подлежащим биопротезом. Эксперименты с подобными новыми техниками слишком сложны для непосвященных. В нашей практике у большинства пациентов используется поздняя реконструкция брюшной стенки.
Имеются данные, что вакуум-система эвакуирует цитокины и прочие «шлаки» - как изображено на рисунке 48.2. – и таким образом снижает уровень воспаления. Последние литературные данные свидетельствуют о том, что комбинируя отрицательное давление с временно размещенной сеткой мы обеспечиваем механическую тракцию, усиливающуюся после каждой смены повязок, что обеспечивает меньшую частоту возникновения кишечных свищей, чем при любом другом способе временного закрытия живота (Ари.)
Как бы вы не лечили дефект брюшной стенки, помните, что ваш пациент только что оправился от стресса, вызванного тяжелым перитонитом и множеством операций, и в этих условиях вряд ли он сможет перенести еще что-либо значительное.
Отсроченное закрытие живота
Представьте следующий сценарий:
У тучного пациента развилась несостоятельность колоректального анастомоза с тяжелым каловым перитонитом. Он сильно раздут, в септическом состоянии и с дыхательной недостаточностью. Выполнен «Гартман» и, естественно, живот не может быть закрыт – используется лапаростома. По вашему мнению, дальнейшие релапаротомии не нужны. Раннее закрытие не реалистично. Как поступить дальше?
В данном случае мы использовали бы нашу «сэндвич-технику». Более современные (но и более дорогие) вакуум-системы с сеткой тоже подошли бы на этой стадии. Через пару недель над рассасывающейся сеткой появляется слой здоровых грануляций (в настоящее время мы не используем Marlex для временного закрытия). Теперь дефект может быть закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Образующаяся вентральная грыжа обычно имеет широкие ворота и не особо беспокоит, если не считать косметического дефекта. Многие пациенты счастливы, что выжили в этой хирургической «саге» и находят конечный результат вполне приемлемым, дополняя его ношением абдоминального бандажа Velcro.
Детальное обсуждение плановой реконструкции брюшной стенки после лапаростомического дефекта выходит за рамки этой книги. Однако, есть несколько принципиальных моментов.
Отложите реконструкцию на 12 месяцев и даже больше. Пока живот не будет выглядеть и прощупываться как «студень», кожный трансплантат станет « отвисшим» и щипком смещаемым от подлежащих структур, рубец будет мягким, а стомы и свищи, если они есть, западающими.
На операции иссеките кожный трансплантат, Рассеките все спайки и для закрытия дефекта апоневроза используйте технику сепарации компонентов (рис. 48.6.), комбинируя ее при необходимости с синтетической сеткой. Избегайте использовать синтетическую сетку в контаминированных тканях, например, если во время операции приходится резецировать кишечный свищ или ликвидировать стому.
Рис. 48.6. Техника сепарации компонентов
Процедура выполняется с обеих сторон
А. Стрелка – кожный лоскут отделяется от передней поверхности брюшной стенки
В. Стрелка – рассечение соединения апоневроза наружной косой мышцы с прямой мышцей живота. Наружная косая мышца отделяется от внутренней косой латерально. Данный маневр позволяет сместить миофасциальный компонент медиально до 10см1
С. Стрелка – рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы. После мобилизации от прямой мышцы этот маневр позволит дополнительное смещение медиально до 3см. Этот этап выполняется не всегда.
D. Окончательный вид.
Описана Лапароскопическая модификация данной процедуры. Использование ее при абдоминальном компартмент-синдроме позволяет выполнить декомпрессию без вскрытия брюшной полости.
1 Мы выполняем разрез апоневроза наружной косой мышцы на 2см латеральнее ее соединения с прямой мышцей живота для того, чтобы избежать создания слабого участка.
Антибиотики.
У пациентов с тяжелой абдоминальной инфекцией, требующих повторных операций и/или лапаростомы для контроля источника и санации брюшной полости оправдан длительный курс антибиотикотерапии. (глава 44). Антибиотикотерапии должна продолжаться до тех пор, пока источник или остаточные очаги инфекции являются «активными». У этой группы пациентов, как показывают исследования, профилактическое назначение флюконазола уменьшает риск кандидозной суперинфекции.
Полезна ли лапаростомия?
При лапаростомии могут развиваться осложнения, наиболее опасным из которых является формирование спонтанных кишечных свищей (глава 47), к тому же она всегда требует последующей реконструкции брюшной стенки. Насколько оправдано соотношение польза/риск у данных пациентов?
Физиологические преимущества декомпрессивной лапаростомы при выраженной интраабдоминальной гипертензии/компартмент-синдроме у пациентов с травмами или хирургической патологией живота убедительно доказаны (глава 33). Существует и большое чисто экспериментальных исследований, демонстрирующих, что высокое интраабдоминальное давление повышает системную абсорбцию/транслокацию бактерий и эндотоксинов, увеличивая таким образом летальность при перитоните у крупных и мелких животных. И, хотя проблема повышения внутрибрюшного давления и ее лечение с помощью лапаростомы применительно к перитониту пока еще не является изученной, лечение внутрибрюшной гипертензии, скорее всего, является полезным. Соотношения риска/пользы профилактической лапаростомы при пограничной интраабдоминальной гипертензии до сих пор остается неясным.
Мы в своей практике оставляем лапаростому в резерве для пациентов с тяжёлой интраабдоминальной гипертензией, для тех у кого «живот не может быть закрыт» или если планируется повторная ревизия брюшной полости.
Заключение
Релапаротормия и лапаростомия является терапевтической опцией, которая показана у небольшого числа пациентов. Эти методы на настоящий момент представляет собой «тяжелую артиллерию» в хирургическом арсенале, предназначенном для лечения распространенных абдоминальных инфекций и других послеоперационных катастроф. Помните, что напрасная релапаротомия у подобных больных значительно увеличивает риск осложнений. Агрессивная, но избирательная тактика направленных ревизий «по-требованию» иногда дополненная лапаростомой предпочтительнее сплошного использования «слепых» плановых релапаротомий с рутинной лапаростомой.
Если бездумно прооперировал больного сегодня, готовься оперировать его же завтра
Лапароскопические повторные ревизии живота
Никто их хирургов не любит сталкиваться с осложнениями, но еще более угнетает необходимость их повторно оперировать. Такими осложнениями являются кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, перфорации внутренних органов и незамеченные повреждения кишки с развитием абдоминальной инфекции. В некоторых случаях, например при мезентериальной ишемии, повторная операция планируется как процедура “second look” (глава 24).
Наличие свежей абдоминальной раны, казалось бы, делает рациональной ревизию через тот же разрез. Однако, повторное открытие раны и ревизия путем лапаротомии может привести к увеличению ранних и поздних осложнений. Лапаротомия ассоциируется с болью, парезом и повышенным риском абдоминальной инфекции. Она повышает риск нагноений раны, ее расхождения и последующего развития послеоперационной грыжи. В целом она может увеличить период выздоровления, послужив «вторым ударом», нанесенным на высоте заболевания.
Лечение осложнений после лапароскопической хирургии часто можно проводить также лапароскопически – избегая открытой операции (глава 12). Такие осложнения как кровотечения или несостоятельность желчных путей после лапароскопической холецистэктомии могут быть успешно устранены при повторной лапароскопии (глава 20). Лапароскопия также может с успехом использоваться при различных неотложных хирургических состояниях (глава 12).
Лапароскопия часто выполняется при наличии рубцов на животе и предшествующих операций, таким образом, спайки и умеренно раздутый кишечник более не считаются противопоказаниями для лапароскопического вмешательства. Учитывая осложнения после лапаротомии, а также возможности опытного лапароскопического хирурга в неотложной абдоминальной хирургии, возможно справиться с осложнениями из минимального доступа.
Послеоперационная лапароскопия
Раньше всего лапароскопия после предшествующей лапаротомии стала выполняться как операция «second look» после лечения острой мезентериальной ишемии. Целью данного вмешательства была оценка жизнеспособности потенциально ишемизированного сегмента, например, в области анастомозов после резекции некротизированной кишки. Поскольку повторное вмешательство является чисто диагностическим (при отсутствии необходимости резекции кишки), оно вполне может быть выполнено лапароскопически. Предполагалось даже, что лапароскопический порт может быть оставлен в конце первой операции для облегчения доступа при повторной ревизии, но мы считает такой подход нежелательным и рискованным. Возможны повреждения самим портом, который к тому же может служить портом для входа бактерий, установка же нового порта не представляет сложностей.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость является относительно нечасто встречающимся состоянием в отличие от более распространенного пареза кишечника. Лапароскопическое устранение непроходимости является отлаженной процедурой и мы с успехом ее применяли при кишечной непроходимости после аппендэктомии, колэктомии и лапаротомии по поводу травм.
Перфорация пептической язвы
Перфорация пептической язвы (глава 18) является еще одним нечастым послеоперационным осложнением, не являющими специфичным для какого-либо вмешательства, но, возможно, следствием послеоперационного стресса или действия ульцерогенных препаратов. В этом случае мы используем лапароскопическую оментопексию, как и в нашей стандартной тактике при «первичных» дуоденальных перфорациях
Интраабдоминальные инфекции
Интраабдоминальные инфекции (глава 13, 46 и ранее в этой главе) включают абдоминальные абсцессы и септические состояния, связанные с наложенными ранее анастомозами. Большинство послеоперационных абсцессов доступны черезкожному дренированию под КТ-навигацией, но в некоторых случаях необходимо хирургическое дренирование. Лапароскопия может быть использована для доступа к абсцессу, дренирования, санации и установки активного дренажа при отсутствии у пациента септического шока.
Несостоятельность анастомоза
Несостоятельность анастомоза (глава 47) еще одно тяжелое послеоперационное осложнение. Оно может проявляться как неотграниченное истечение кишечного содержимого в брюшную полость или как местное воспаление (перианастомозит). Основными методами лечения этих состояний являются экстерриторизация и создание стомы, однако при наличии перитонита возрастает риск раневой инфекции, отека брюшной стенки и повышения внутрибрюшного давления. Нередко необходимым становится временное закрытие живота. Лапароскопия позволяет выполнить экстерриторизацию и санацию брюшной полости без вовлечения срединной раны. Вдобавок анастомозит, хоть и поддается обычно лечению антибиотиками, может протекать с присутствием свободного газа в брюшной полости при отсутствии истечения кишечного содержимого. В подобных случаях обычно выполняют дезанастомозирование или проксимальное отключение. Мы располагаем небольшим опытом лечения нескольких пациентов, когда лапароскопия позволила выявить отграниченный процесс без истинной несостоятельности или распространенного перитонита и установка дренажа привела к полному выздоровлению.
Техника
Доступ в брюшную полость должен быть осуществлен с помощью открытой техники, используя трокара Ханссона, т.к. кишечник может быть раздут и припаян в брюшной стенке. Порт располагают в стороне от предыдущего разреза, обычно латерально на брюшной стенке, избегая неминуемых спаек со свежим рубцом.
Некоторые спайки могут быть тупо разделены осторожными движениями камерой, т.к. кишки отечны и легко ранимы. По мере разделения при необходимости вводят другие троакары для создания рабочего пространства и ревизии брюшной полости. Необходимо использовать нетравматичные инструменты, сводя к минимуму манипуляции с кишками, предпочтительно при манипуляциях захватывать брыжейку, избегая тем самым разрыва серозы и перфораций. Иногда, хотя наличие патологического очага очевидно, он скрывается под спайками и сальником. Живот может выглядеть «интактным», но при тщательной ревизии в тазу, в поддиафрагмальных областях или забрюшинно могут обнаруживаться отграниченные процессы. Предварительные данные КТ помогут сделать ревизию целенаправленной, предотвратить ложно негативные ее результаты и не пропустить патологию.
В заключение, лапароскопическая повторная ревизия брюшной полости может быть использована при
Персистирующей ранней полеоперационной кишечной непроходимости
В качестве операции «second look» при мезентериальной ишемии
При перфоративных пептических язвах
Для дренирования абсцессов и других скоплений жидкости (при невозможности черезкожного дренирования)
Для дренирование (с экстерриторизацией или без нее) несостоятельных анастомозов
Соглашусь, что лапароскопическая повторная ревизия брюшной полости в руках подготовленного и опытного хирурга иногда имеет преимущества в сравнении с релапаротомией. В то же время я скептически отношусь, например, к рациональности использования лапароскопии для повторного осмотра (через 24-36часов) при интестинальной ишемии: зачем делать еще одну дырку в брюшной полости? Что в этом плохого: взять ножницы Мейо, срезать швы с апоневроза и раздвинуть свежую брюшную рану? Это ничуть не больший «повторный удар», чем создавать новое отверстие!
Более того, пациенты должны быть тщательно подобраны в соответствие с физиологическими (вы же не хотите накачать кучу газа в и без того уже раздутый живот у тяжелого пациента) и патологическими изменениями. Фактически в большинстве случаев процедура должна быть лапароскопией под КТ-контролем для компенсации отсутствия возможности мануального обследования труднодоступных участков. И то, что считается истиной для лапароскопических процедур, здесь справедливо как нигде: « Не вые**вайся и ничего не повреди – и ради бога – знай, когда остановиться и открыться» Моше.
«Хирург.. Он как капитан яхты во время океанского плавания. Он знает порт, куда должен прибыть, но не может предвидеть курс своего путешествия. На каждом отрезке пути у него есть план, основанный на понимании своего настоящего положения, позволяющий ему наметить ряд гаваней, в которых можно укрыться, если что-то пойдет не так. А если случится, что ни одна из них недоступна, он должен знать, где найти временное убежище, где можно переждать под укрытием до тех пор, пока он сможет снова возобновить свой путь»
Вильям Хенеж Огилви