Гл 26 к 4-му изданию "Здравый смысл Шайна: Экстренная хирургия живота"

[МУХАЛАБЕ]

Перевод Вадима Срибного

Глава 26
Воспалительные заболевания кишечника и прочие виды колита.
Bashar Safar и Jonathan Efron1

Спасай пациента, а не кишку.
John C.Goligher

Как следует из определения, колит – это воспаление толстой кишки. Поражаться может как вся кишка, так и ее сегменты. Неспецифический язвенный колит распростарняется от прямой кишки и проксимальнее, в то время как Болезнь Крона поражает любую часть толстой, а так же терминальную часть тонкой – но чаще проявляется распространенным колитом. У немногих пациентов отмечается тяжелое течение болезни, однако, в большинстве случаев оба указанные заболевания прогрессируют постепенно, с периодическими обострениями, нуждающимися в возможной хирургической интервенции.

С точки зрения пациента и гастроентеролога, необходимость хирургического лечения при воспалительном заболевании кишечника – это неудача медикаментозной терапии. По этой причине многие пациенты будут избегать операции во что бы то ни стало. Это объясняет факт, что большинство принимает множество иммуносупрессоров и уже ослаблены к моменту, когда хирург смог убедить их в необходимости операции. Следует помнить следующее:
- Болезнь Крона (БК) по своей сути трансмуральный неизлечимый процесс, и хирургия имеет паллиативный характер, целью которой является облегчение симптомов, контроль имеющейся инфекции и контроль тяжести течения болезни.

- Неспецифический язвенный колит (НЯК), напротив, поражает только слизистую, ограничевается толстой и прямой кишкой. В случае генерализации процесса, поражается большая площадь слизистой. Удаление толстой кишки излечивает пациента.
Несколько слов о медикаментозной терапии.

Как уже упоминалось, гастроэнтеролог расценивает хирургию как неудачу консервативного лечения и измеряет свой успех временем отсрочки резекции кишки. Идеальный гастроэнтеролог понимает, когда уже пришло время четко заявить пациенту: «самый раз удалять Вашу толстую кишку». Противоположный подход изображен на Рис.26.1

Рис.26.1. «Панколит, да? Почему бы не увеличить стероиды и добавить Имуран (R)?

За последние две декады было выпущено множество новых медикаментов для лечения воспалительных заболеваний кишечника – в первую очередь препараты, подавляющие фактор некроза опухолей (анти-TNF). Многие пациенты уже испробовали на себе анти-TNF в комбинации с ингибиторами пуриновых оснований, а так же высокими дозами стероидов. Все знают, стероиды увеличивают риск раневых и септических осложнений. А вот влияние анти-TNF на хирургические последствия не так хорошо изучено. Одни авторы отмечают повышение риска инфекционных осложнений и даже периоперационной смертности у принимающих подобные медикаменты; другие же это опровергают. Как бы там ни было, есть сомнения, что подвергающиеся неотложной операции пациенты с тяжелым колитом и принимающие иммуносупрессивные медикаменты имеют бОльшую морбидность и летальность в сравнении с не принимающими. Очень важно, как для гастроентеролога, так и для хирурга, добиться успешного лечебного взаимодействия, поддерживать постоянную связь при ведении пациентов с отрым колитом.

Хирурги консультируют пациентов, страдающих колитом, в двух случаях: амбулаторно и в стационаре. В амбулаторный хирургический кабинет пациент направляется в силу неуспешности медикаментозного лечения, осложнений течения болезни или при подозрении на малигнизацию. В стационар пациенты, как правило, поступают уже с резким ухудшением состояния и слабой надеждой на консервативное лечение. Для пациента всегда лучше встретиться с хирургом заранее, амбулаторно, что даст время задать вопросы, понять, что именно подразумевает собой хирургический метод лечения, и при необходимости получить консультацию медсестры по уходу за стомам.
Мы при каждом поступлении пациента с колитом запрашиваем консультацию хирурга, даже если на этот момент хирургическое лечение не требуется. Пациенты часто имеют ложные представления о последствиях оперативного вмешательства, жизни со стомой, и, при хорошем прояснении хирургической стороны, они будут психологически лучше подготовлены, если в будущем столкнуться с необходимостью интервенции.

С повышением уровня иммуносупрессии предшествующей хирургическоой операции при лечении НЯК, у многих пациентов развивается суперинфекция Clostridium difficile или Cytomegalovirus (CMV). Очень важно исключить суперинфекцию у пациента с обострением НЯК. В каждом установленном случае данной инфекции лечение будет варьироваться. Большинство обострений воспалительных заболеваний кишечника, будь то БК или НЯК, весьма успешно лечатся большими дозами стероидов (тем не менее, стероиды не должны рассматриваться в качестве поддерживающей терапии). В присутствии инфекции CMV или Clostridium difficile возможно потребуется пересмотр иммуносупрессивной терапии, что явно усложнит ведение больного. По нашим наблюдениям, даже при своевременной идентифицикации и верном лечении, приблизительно в 40% подобных случаев все равно потребуется колэктомия.

Колит у пожилых пациентов требует отдельного упоминания. Пожилые пациенты не могут перенести значительные травмирующие вмешательства, как это делают пациенты по-моложе и без сопутствующих заболеваний. Не смотря на то, что с улучшеным периоперационным уходом и ведением критически больных пациентов, смертность при ургентной колэктомии довольно низка, пожилые пациенты не получают преимуществ от стандартного лечебного подхода и могут нуждаться в раннем хирургическом вмешательстве при возможности получить приемлемые результаты.

Тяжелое течение колита, фульминантный колит, токсический колит-мегаколон. Когда оперировать?
Пациенты с тяжелым течением или фульминантным колитом часто не выглядят «септическими», очень важно пристальное наблюдение за такими, ведь будучи «сохранными» в течении дней и даже недель они могут неожиданно ухудшиться и развить токсический колит.

Пациенты с тяжелым течением колита требуют срочной колэктомии, хотя, приемлемо ожидание в несколько часов. Если же у пациента имеется клиника токсического колита, хирургическое вмешательство должно быть неотложным.

При остром колите нет существенной разницы в медикаментозном и хирургическом ведении как НЯК, БК и прочих видов колита, но именно с НЯК в первую очередь связано тяжелое и фульминантное течение.

Перед решением кого и когда оперировать, следует прояснить несколько определений:
- колит с тяжелым течением: > 5 кишечных опорожнений в день с примесями крови, колики, лихорадка, ЧСС> 90, анемия, СОЕ >30 мм/ч
- фульминантный колит: > 9 кишечных опорожнений в день с примесями крови, активное кровотечение, боль, симптомы интоксикации (анорексия, лихорадка, тахикардия).
- токсический колит-мегаколон: пациент с фульминантным колитом и радиографическими признаками дилятации толстой кишки, диаметр поперечной кишки > 6 см или слепой > 9 см.

Лишь 1-5% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника развивают токсический мегаколон. (В 3% случаев токсического колита, с тенденцией к увеличению встречаемости, причиной служит Clostridium difficile-ассициированный колит – на КТ проявляется более массивным отеком толстой кишки, чем при мегаколоне. Другие редко встречаемые виды токсического мегаколона: колиты, ассоциированные с СМV, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, и ишемический колит).

Truelove и Witts (Br Med J 1955; 2: 1041-8) разработали Индекс тяжести НЯК, классифицирующий острые эпизоды как легкие, средние и тяжелые (Гугл Вам в помощь...). В Таблице 26.1 приведена упрощенная версия данного подхода в оценке пациентов


Имеются различные алгоритмы по медикаментозному ведению тяжелого колита, но, по нашему мнению, если тяжелый колит (средний по шкале Truelove) не улучшается после 5 дней консервативного лечения, терапия не будет эфективна и далее, показана колэктомия.

В случае фульминантного колита (тяжелого по шкале Truelove) мы допускаем 24-48 часов медикаментозного лечения с постоянным наблюдением и рекомендуем хирургическое лечение по истечению этого времени либо в случае ухудшения состояния. Что бы исключить развитие токсического мегаколона у пациентов с фульминантным колитом, мы выполняем ежедневную рентгенографию с оценкой поперечной и слепой кишки. Пациентам с токсическим мегаколоном место в операционной! Общее правило, если пациент выглядит “неважно”, или Вы чувствуете его ухудшение, а Ваш внутренний голос подсказывает “бери и оперируй” - берите и оперируйте!

Подтвержденый токсический мегаколон должен расцениваться как риск неизбежной перфорации толстой кишки. При подозрении на токсический мегаколон, как упомянуто выше, необходимо выполнить рентгенографию либо КТ брюшной полости. Основное внимание уделяйте диаметру поперечной кишки (но не слепой!). Пациент с колитом, лихорадкой, тахикардией и дилятацией поперечной кишки более 6 см имеет высокий риск перфорации и должен быть безотлагательно взят на стол. При физикальном осмотре не следует заблуждать себя отсутствием клиники “острого живота”, ведь к моменту развития перитонеальных симптомов время будет потеряно и кишка перфоририруется. Слепая кишка так же бывает дилятирована, но при остром колите это наблюдается редко; тем не менее, дилятация ее диаметра более 9 см должна настораживать. Перфорацию у пациента с острым колитом мы всегда находили в поперечной кишке. Этот факт нам представляется загадкой.

Операции при тяжелом, фульминантном течении колита, а так же при токсическом мегаколоне.
Данные пациенты не нуждаются в подготовке кишечника; они, как правило, страдают от диареи и длительно не едят (их кишечник содержит лишь кровь и слизь). Если пациенты на стероидах, а большинство таки да, либо получали их в последние 6 месяцев, то нуждаются в “стрессовой дозе” стероидов в момент индукции анестезии. Еще до операционной, хирургом, либо специалистом по стомам, должна быть отмечена локализации илеостомы в правом нижнем квадрате живота.

Процедура может быть выполнена как лапароскопически, так и открытой техникой. Тем не менее, у пациентов с токсическим мегакологом открытый доступ быстрее и безопаснее, потому слово “лапароскопия” не должно даже упоминаться в обсуждении. Если же в операции нуждается стабильный пациент с неэффективной медикаментозной терапией, мы пытаемся убрать толстую кишку лапароскопически.

Операция выбора при остром колите – это тотальная колэктомия и концевая илеостомия с разделением кишки у ректосигмоидного соединения и формированием культи прямой кишки по Гартманну (карман Гартманна), которая будет удалена познее (после улучшения состояния больного) с последующей реконстукцией формированием подвздошного J-резервуара. Проктоколэктомия с одномоментным анастомозированием (подвздошно-анальным либо илеоректальным) в случае острого колита бессмысленна. Тотальная абдоминальная колэктомия легче выполняется у пациентов с НЯК, чем с БК. У первых серозная поверхность толстой кишки и брыжейка зачастую (но не всегда) в хорошем состоянии; в случае БК брыжейка часто утолщена, усложняя манипуляции.

Несколько слов о технике.
Пациента следует укласть либо в модифицированной позиции для литотомии, либо с разведенными ногами для доступа к анусу и прямой кишке.
Само показание к лапаротомии говорит о истощеннии пациента, либо о дилятации, утолщении и воспалении толстой кишки и ее брыжейки.
Разделение утолщенной брыжейки при БК бывает сложным и кровавым. Мы предпочитаем мягко накладывать зажимы Кохера с прошиванием толстой хромированной нитью (ноль или номер один, как в случае швов печени) П-швами, охватывая зажатую брижейку.



Держите руку под зажимом, что бы поймать и пережать любое кровотечение при затягивании швов. Сосуды при БК часто сокращаются и создают большую гематому брыжейки, с которой тяжело бороться.

Манипуляции на прямой кишке при НЯК и прочих колитах.

Культя прямой кишки у ректосигмоидного соединения имеет тенденцию к несостоятельности. В случае тяжелого воспаления, степлер прорезает кишечную стенку, поэтому закрывать утолщенную и воспаленную кишку мы предпочитаем простыми узловыми швами толстой рассасывающейся нитью, делая большие, через всю стенку, уколы. Также мы оставляем у культи промывочный дренаж и ставим ректальную трубку. Дополнительно, ставим дренажи выше культи.

Если нет уверености в культе прямой кишки, мы оцениваем дистальную часть сигмовидной кишки - возможно она воспалена в меньшей степени. Если это так, сохранение 10 см сигмовидной не повредит пациенту, но позволит нам екстериорировать культю кишки в качестве дистальной стомы (так называемый слизистый свищ). В данном случае мы рассматриваем субтотальную колэктомию. У нас встречается 1-2 несостоятельности культи прямой кишки в год, такие пациенты требуют повторной операции по причине перитонита, потому, если Вы обеспокоены, подумайте о слизистом свище. У нас нет подтверждений, что сохраненные 10 см сигмовидной кишки ухудшают ректальный дренаж, провоцируют кровотечение или воспалительные симптомы. Кишка в месте пересечения должна быть мягкой, по возможности поддатливой, без разрывов при установке степлера. Некоторые хирурги выносят слизистые фистулы в самый низ срединного разреза. Однако, это повышает риск раневых осложнений и мы рекомендуем отказаться от такой практики.

Старайтесь избегать формирования короткой ректальной культи. Короткий карман Гартманна сложно изолировать, а так же восстановить при илеоректальном анастомозе, либо иссечь по причине персистирующих симптомов (кровотечение, дренаж, свищевая форма болезни). Мочевой пузырь (на уровне своего верхнего края, соответственно и мочеточников) имеет свойство делать складку поверх короткой культи, усложняя ее поиск. Это приводит к повреждениям мочевого пузыря и мочеточника, и по этой причине мы ненавидим короткие ректальные культи!

Срочная хирургия при Болезни Крона (БК).

Необходимость в срочной хирургической операции при БК случается редко. Есть немногие пациенты с острым колитом, у которых невозможно клинически дифференцировать БК и НЯК и к которым будет стандартный лечебный подход – пока не манифестируется сегментарный колит. В большинстве случаев, течение болезни и анатомические проявления склоняют задуматься о БК, нежели НЯК. При поражении тонкой кишки диагноз БК очевиден.

БК любого участка ЖКТ в первую очередь проявляется воспалением сегмента кишки, что в итоге может завершиться перфорацией либо стриктурой. Существует две четкие картины манифестации, не являющиеся независимыми друг от друга: перфорация в результате стриктуры и стриктура в результате тяжелого воспаления и инфекции.

Принцип лечения не зависит от пораженного отдела кишечника. Контроль септических проявлений является самым важным, независимо от локализации источника: будь он в перианальной области либо в брюшной полости. Другой важный момент – необходимость экономии кишки. БК не излечивается операцией, в наших силах лишь облегчить проявления болензни, а в будущем не исключены последующие операции. Поэтому, выбор самой сберегающей операции и ее времени выполнения существенно влияет на последующее качество жизни.

Кишечные перфорации при БК.
Ведение подобных пациентов зависит от клинической презентации и находок при визуализации.

Пациенты с локализированной перфорацией первым шагом требуют чрезкожного дренирования интервенционным радиологом. Как только острая перфорация контролирована, многие пациенты могут избежать операции приемом соответсвующих медикаментов. В случае формирования свища и перехода его в хроническую форму, хирургия неизбежна. Последние данные утверждают, что отсрочка с операцией при перфорации при БК влияет на увеличение количества стриктур, вовлеченных в воспалительный инфильтрат, а так же повышает риск послеоперационных септических осложнений. Крайне важно, что бы по выявлению перфорации гастроэнтеролог задействовал хирурга в лечении пациента как можно раньше. Если состояние пациента после дренирования улучшается, боль регрессирует, а КТ-контроль подтверждает стихание воспалительного процесса, смело назначайте медикаментозную терапию. Если же нет, решение о хирургическом вмешательстве должно быть принято не затягивая во времени.

Пациент с диффузным перитонитом (невозможностью локализации по КТ) нуждается в ургентной лапаротомии. Сложные абсцессы, которые невозможно дренировать чрезкожно, так же должны быть прооперированы; пораженный сегмент кишки следует резецировать.

Множественные исследования подтвердили, что резекцию следует ограничить выраженно измененной кишкой – чистые гистологические края не требуются. Восстанавливать ли неприрывность кишечника первичным анастомозом, или екстериоризировать кишку двуствольной стомой, зависит от состояния пациента, брюшной полости и кишки (смотри Глава 14). Риск несостоятельности анастомоза при БК выше, чем при ординарной колоректальной хирургии. Несостоятельность высока при уже имеющихся кишечных свищах и абсцессах, а так же после нескольких предыдущих операций в связи со сложной анатомией. Важно избегать случайных повреждений кишки, т.к. это повышает риск послеоперационных перфораций и свищей.

Часто лучшим решением будет вывод подвздошно-позвдошной или подвздошно-толстокишечной стомы с закрытием ее в дальнейшем. Большинство несостоятельностей анастомоза нуждаются в повторной операции с резекцией анастомоза и формированием стомы. Имейте в виду, несостоятельный анастомоз при БК вычеркнет у пациента год социальной жизни и добавит еще пару операций за этот период (смотри Глава 47).

Манипуляции на прямой кишке при БК.
Пациенты с БК могут иметь как сегментарный колит, так и панпроктоколит. Оперируя пациента с острым колитом, мы стараемся сохранить прямую кишку. Выше указанная техника для закрытия ректальной культи будет полезной и в случае БК. Дополняя проктэктомией колэктомию в случае БК с тяжелым или фульминантным колитом Вы тем самым увеличиваете кровопотерю, поэтому мы стараемся оставить данную процедуру до лучших времен, когда пациент будет в должном состоянии. Если, так уж сложилось, вы столкнулись с необходимостью срочной проктэктомии у пациента с БК, при промежностном этапе операции выполняйте интерсфинктерную диссекцию. В таком случае Вы обойдетесь меньшим разрезом со значительно облегченным заживлением. Если Вы планируете удалить прямую кишку, будьте ЧЕРТОВСКИ УВЕРЕННЫ, что у пациента есть болезнь Крона, ведь Вы обрекаете пациента на постоянную стому.

Специфические проблемы при БК
Другие состояния, требующие срочной операции у пациентов с БК: тонкокишечная обструктивная непроходимость, подозрение на аппендицит, поражение перианальной области.
Тонкокишечная обструкция.

Тонкокишечаня обструкционная непроходимость распространена у пациентов с БК. Развивается, как правило, вследствие сужения просвета пораженной терминальной подвздошной кишки, а так же и более проксимальной стриктурой, которую важно не пропустить. Если диагноз БК известен, Вам следует лечить эпизод обструкции консервативно: подобная непроходимость при БК представляет собой «простую обтурацию» узкого просвета пораженного сегмента и разрешается спонтанно с благоприятным прогнозом как минимум до следующего обострения. При отсутсвии ранее установленного диагноза БК, тщательный сбор анамнеза заболевания поможет выявить типичные абдоминальные симптомы БК, такие как эпизоды транзиторных запоров, системные проявления воспалительного процесса. КТ докажет диагноз, визуализировав типичное сегментарное сужение кишечной стенки и брыжейки. Консервативное лечение тонкокишечной обструкции обсуждается в Главе 21. Пациенту могут понадобиться стероиды.

Если Вы оперируете тонкокишечную обструкцию и выявили воспаленную и утолщенную стенку терминальной подвздошной кишки, как при БК, что теперь? Гораздо лучше и проще оперировать БК в плановых ситуациях, когда кишка пуста и ее просвет доступен осмотру на предсмет стриктур интраоперационной ендоскопией. Однако сейчас кишка обструктирована и дилятирована. Осмотрите кишку на наличие любых иных проксимальных повреждений, убедитесь в их проходимости, не они ли являются причиной нынешней обструкции. Укажите все выявленные повреждения в протоколе операции и оставьте их. Ваша задача устранить тонкокишечную обструкцию. Непроходимость при БК редко бывает полной или странгуляционной, Ваше лучшее решение это закрыть живот и начать терапию стероидами – сохранив таким образом кишку.

В редких случаях Вы будете вызваны для выполнения операции при острой обструкции у пациента, которому не помогла консервативная терапия. Ваши доступные хирургические опции: резекция илеоцекальной области, стриктуропластика или временная проксимальная петлевая илеостомия. Далее медикаментозно купируйте воспалительную реакцию до разрешения острой фазы и последующей плановой операции.

Острый аппендицит при БК.
Если Вы оперируете по поводу подозрения на аппендицит (Глава 23) и выявили характерные для БК изменения терминальной тонкой и слепой кишки (воспаление серозной оболочки, утолщение брыжейки), что далее? Если поражена слепая кишка, но отросток выглядит нормальным, лучшее решение это оставить все как есть, ведь аппендектомия связана с риском наружного кишечного свища. Лечите пациент стероидами. В подобной ситуации илеоцекальная резекция хоть и даст Вам гистологическое подтвержение диагноза, но либо излишня на данном этапе, либо может быть отсрочена как минимум на несколько лет. Почти каждый пациент после илеоцекальной резекции, как правило, в течение года имеет рецидивирующее воспаление анастомоза, причина тому - БК; это еще один повод не увлекаться резекциями. Но давайте не будем забывать, у пациентов с БК так же бывает острый аппендицит – и лечится он аппендектомией. Не забывайте, крайне важно проинформировать пациента о выполненном объеме операции – был ли убран отросток, или по- прежнему остался в своем ложе.

Перианальная патология при БК.
Анальный свищ и/или абсцесс развивается почти у 20% пациентов с БК. Половина абсцессов и свищей будут иметь такой же характер, как и при любом ином заболевании. В типичных для Крона случаях, абсцесс объемный со значительной индурацией перианальной области. Типичный свищ высокий, над внешним сфинктером, и имеет дополнительные ходы. Не редко, внешний выход открывается далеко от анального отверстия, а не в 3-4 см, характерных для криптогенного свища. Могут присутствовать более одного внешнего выхода. Иногда отмечатся прорыв «моря гноя». Состояние часто ассоциируется с проктитом – вот почему следует выполнять ректоскопию как часть предоперационной подготовки. Боль бывает выраженной, в таких случаях выполняйте ректоскопию в операционной. Диагноз БК может быть уже установлен ранее, а то, что Вы видите вокруг ануса – очевидный хронический процесс.

Хирургический подход к перианальной патологии у подобных пациентов требует общей анестезии. Не пытайтесь выполнить еще что либо, кроме адекватного дренирования, для чего иногда требуется весьма обширный разрез. Избегайте делать разрез вблизи ануса, заживление таких ран сложное; для адекватного дренирования смело рассекайте над периферическим абсцессом и внешним выходом свища. Если идентифицирован внутренний свищевой выход и он поддается интубации - установите свободный дренаж Сетона. Ваша задача обеспечить контроль над источником, чего тяжело добиться неадекватным разрезом. Пусть периферический ход свища Вам будет указателем. Только избегайте разреза вблизи анального отверстия.

Clostridium difficile-ассоциированный колит (псевдомембранозный колит).
Clostridium difficile это Грам-положительная бацила и является основной причиной псевдомембранозного колита на фоне использования антибиотиков. Важно помнить, одна доза антибиотика – это все, что нужно для развития колита. Clostridium difficile продуцирует два сильных токсина, провоцирующих колит и диарею. Пациенты поступают с профузной диареей жуткого запаха и с клиническими и лабораторными проявлениями SIRS.

Клинически тяжесть псевдомембранозного колита варьирует от умеренной диареи, что поддается амбулаторному лечению, до септического шока. Физикальній осмотр у большинства пациентов непримечателен; тем не менее, в тяжелых случаях наблюдается перитонит.

Диагноз подтверждается определением токсина Clostridium difficile в стуле пациента и выявлением типичных псевдомембран при сигмоскопии. В тяжелых случаях помагает КТ, отмечая массивное утолщение стенки толстой кишки. Иногда (10-20%), псевдомембраны в прямой кишке будут отсутствовать, но будут проксимальнее - не будьте обмануты проктоскопией.
Лечение состоит в интенсивной регидратации, обеспечении покоя кишечнику и прекращении терапии «виновным» антибиотиком. Терапия первой линии предусматривает пероральный метронидазол, в качестве второй линии служит пероральный ванкомицин. У пациентов с илеусом доставка ванкомицина в толстую кишку может потребоваться путем клизмы. Метронидазол внутривенно так же эффективен.

Иммуносупрессивные пациенты с псевдомембранозным колитом имеют значительную смертность. Растущий лактат, лейкоцитоз, ухудшение почечной функции и потребность в прессорах до операции – зловещие знаки.

Хирургическая интервенция до момента системной декомпенсации улучшает выживаемость. Единственный хирургический выход – тотальная колэктомия и концевая илеостомия. Толстая кишка будет выглядеть обманчиво нормальной в момент операции. И это обстоятельство не должно обманом склонить хирурга к выполнению меньшего объема операции, взамен тотальной колэктомии. Некоторые недавние исследования предполагают, что петлевая илеостома с прямой инстиляцией ванкомицина в толстую кишку может иметь эффективность. Эти исследования относительно новы и должны оцениваться с осторожностью. Пациент в сепсисе и требующий системной медикаментозной или респираторной поддержки – не кандидат для ирригации толстой кишки через петлевую илеостому.

Трансплантация кала набирает популярность в качестве лечения рефрактерного или рецидивирующего псевдомембранозного колита. Наши результаты неоднозначны, но мы не видим смысла в трансплантации кала пациентам, прогрессирующим к токсическому мегаколону. Большинство таких процедур выполняются амбулаторно в кабинетах гастроентеролога. (Кстати, мы ищем донора – если Вы не против, пожалуйста, свяжитесь с нами…Рис 26.2).

Рис.26.2 Хирург: «Кто-нибудь готов послужить дер**вым донором для этого страждущего пациента?» Студент года: «Сер, как на счет аутотрансплантанта?»





Нейтропенический колит.
Это трансмуральное воспаление толстой кишки у миелосупрессивных и иммуносупрессивных пациентов – преимущественно встречается у пациентов с миелопролиферативными нарушениями, получающих химиотерапию или перенесших пересадку органа, трансплантацию костного мозга. Глубокая нейтропения является общим фактором. Происходит повреждение слизистой с нарушением бактериальной флоры и дальнейшим распространением на толщу стенки. Первычно поражается слепая, однако процесс способен распространяться и на восходящую толстую и даже на подвздошную кишку. Клиническое проявление может имитировать острый аппендицит. Отмечаются боли в правому нижнем квадрате, пальпируется слепая кишка, присутсвуют перитонеальные симптомы и признаки илеуса. Нейтропения – патогномоническая лаборатоная находка. Обзорная рентгенография брюшной полости неспецифична, показывает ассоциированный илеус, но могут отмечаться т. н. «отпечатки пальцев» правых отделов толстой кишки и интрамуральный воздух (пневматоз), указывающие на тяжелое поражение стенки слепой кишки. КТ сканирование брюшной полости – диагностическая процедура выбора, визуализирует утолщение слепой кишки и свободный воздух при наличии перфорации.

Начальное лечение является поддерживающим, включая антибиотики широкого спектра против Грам-отрицательных бактерий и анаэробов толстой кишки; можно рассмотреть использованеи стимулирующего фактора колонии гранулоцитов (G-CSF). Клиническое ухудшение, наличие перфорации и, реже, тяжелое кровотечение из нижних отделов ЖКТ могут потребовать хирургического вмешательства. При лапаротомии с виду нормальная серозная поверхность может скрывать повреждение слизистой и некроз. Поэтому, вовлеченный сегмент толстой кишки должен быть удален; анастомоза у подобных запущенных пациентов следует избегать. Смертность высока. Ключ к успеху: своевременное распознание данного состояния и избегание операции у большинства пациентов.

Ишемический колит.
Ишемический колит – это туманное определение, включающее в себя широкий спектр заболеваний. Парадокс, но окклюзия питающей артерии не входит в эту группу, а локальные васкулярные поражения в толще кишки входят. Пациент с некрозом сигмовидной кишки после хирургического лечения аневризмы абдоминальной аорты с лигированием нижней мезентериальной артерии имеет ишемию толстой кишки – но не ишемический колит.

Ишемический колит развивается в двух разных условиях:
- спонтанно: у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, хроническим заболеванием легких, почечной недостаточностью, диабетом, заболеваниями соединительной ткани – вероятная причина кроется в поражении интрамуральных сосудов.
- вследствие шока: у пациентов, после стойкого шока независимо от этиологии (например, как результат разрыва аневризмы абдоминальной аорты)
Процесс распространяется на различную глубину. Транзиторное вовлечение слизистой может прогрессировать до частичного некроза, который может закончиться образованием стриктуры или некрозом всей глубины кишечной стенки. Будучи более характерной для «водоразделяющей» области селезеночного изгиба и левых отделов тостой кишки, болезнь может вовлекать любую часть тостой и прямой, а реже всей толстой кишки; как правило, имеет очаговой характер, но может поражать «пятнами» и диффузно.
Пациенты со спонтанным ишемическим колитом обычно проявляются неспецифическими абдоминальными болями и кровотечением из нижних отделов ЖКТ (гематохезия). Пациенты с шок-ассоциированынм ишемическим колитом развивают подобную клинику на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
Как и при мезентериальной ишемии (Глава 24), клиническая картина, как и лабораторные результаты, крайне неспецифичны и ассоциируются с илеусом. Рентгенография брюшной полости может показать илеус с дилятацией толстой кишки проксимальнее зоны ишемии или дилятированную ишимизированную толстую кишку. В более редких, прогрессирующих случаях, захватывающих толщу кишки, может быть выявлен пневматоз или свободный газ. КТ покажет утолщение стенки толстой кишки, свободную жидкость и пневматоз кишки. Эндоскопия нижних отделов ЖКТ (часто у постели больного) - лучший вариант диагностики, визуализирует спектр геморагических и ишемических изменений, что поможет заподозрить диагноз при оценке общей клинической картины. Тем не менее, видимые при эндоскопии изменения являются неспецифическими и могут быть ошибочно приняты за БК.

Лечение.
Клинические и радиологические признаки перфорации или эндоскопическое подтверждение смерти кишки (черный цвет, отсутствие перистальтики) требует лапаротомии и резекции пораженного сегмента, впрочем, это требуется нечасто. Не-трансмуральная ишемия, при условии, что состояние пациента не ухудшается, лечится консервативно поддерживающими средствами и антибиотиками широкого спектра. Наростание абдоминальной боли, лихорадка, илеус, лейкоцитоз, ацидоз и прогрессирующие изменения при визуализации могут склонить к необходимости резекции толстой кишки.

Большинство пациентов восстанавливаются после острой фазы, у некоторых развиваются хронические ишемические стриктуры — но это не тема обсуждения данного раздела.



Слово напоследок.
Для оптимального лечебного подхода, острый колит, независимо от этиологии, требует тщательного мониторирования и командного взаимодействия. Как и в случае большинства хирургических ургентных состояний, интервенция при перитоните предпочтительнее до момента развития сепсиса, Вам следует ознакомиться с такими пацентами заранее и наблюдать за ними. В зависимости от тяжести колита и общего состояния пациента, приемлемы как лапароскопический, так и открытый доступы. Процедуры временного контроля, первичная тотальная колэктомия с концевой илеостомой, как правило, приемлемы. Оставте в покое прямую кишку! У Вас будет возможность вернуться при лучших условиях и разобраться с этим каверзным на осложнения органом.

[МУХАЛАБЕ]

[Карлов Денис]

Прекрасно! Особенно по слизистому ректальному свищу и градации НЯКа.