Гл 45 к 4-му изданию "Здравый смысл Шайна: Экстренная хирургия живота"


Гл 45 к 4-му изданию "Здравый смысл Шайна: Экстренная хирургия живота"

Сообщение МУХАЛАБЕ » 11 мар 2016, 08:45

Перевод Юрия Михеева

Глава 45 - с последними правками переводчика

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ ИЛИ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ?
Моше Шайн (это автор главы)

При кишечной непроходимости живот становится твёрдым, неподвижным, болезненным во всех отделах, может быть лихорадка и жажда, а иногда пациент так мучается, что рвет желчью. Лекарства не помогают и клизмы не приносят облегчения. Это острое и опасное заболевание.
Гиппократ

Пять дней назад вы удалили перфорированный червеобразный отросток у этого больного, вы назначили ему антибиотики на 2-3 дня, и сегодня рассчитываете, что он начнет кушать и выпишется домой. Вместо этого ваш пациент лежит в кровати с заостренными чертами лица и вздутым животом, время от времени у него появляется рвота с примесью желчью. Его жена смотрит на вас подозрительно и осуждающе и говорит: "Нашему сыну удалили аппендикс в Миннеаполисе и он на этот день был уже дома". Дочь отводит от вас взгляд и шепчет матери: "Мы не должны были позволить отцу оперироваться в этой провинциальной больничке". Так в чём проблема? И что сейчас?

Определения и механизмы

Термин парез, используемый в этой книге, как и в повседневной практике, означает «паралитический илеус» – в противовес механическому илеусу, который является синонимом кишечной непроходимости. По существу, последнее состоит в механическом препятствии нормального пассажа по кишечнику, тогда как первое означает замедление продвижения вследствие «лени» кишечника.

Из предыдущих глав вы поняли, что парез тонкой или толстой кишки, или обеих, может быть вторичным по отношению к разнообразным внутрибрюшным (например, острый аппендицит), забрюшинным (например, гематома) или экстраабдоминальным (например, гипокалиемия) причинам, которые неблагоприятно влияют на нормальную кишечную перистальтику. При этом после операций на органах брюшной полости парез считается "нормальным физиологическим" явлением – его выраженность прямо пропорциональна объему операции. Вообще, чем больше вы работаете в животе, чем больше вы манипулируете, тем более длительным будет послеоперационный парез.

Парез

В отличие от механической кишечной непроходимости, которая вовлекает сегмент (тонкой) кишки, послеоперационный парез затрагивает всю длину кишечника, от желудка до прямой кишки. Физиологический послеоперационный парез разрешается постепенно. Тонкая кишка возобновляет деятельность почти немедленно, на день или чуть позже желудок; толстая кишка, будучи самой ленивой, начинает свою перистальтику последней.

Выраженность послеоперационного пареза в какой-то степени зависит от заболевания, по поводу которого выполнена операция, и особенностей фонового состояния. Обширные диссекции, продолжительное смещение и открытое состояние кишок, десерозации и воспаление брюшины, остатки гноя и сгустков крови в животе и забрюшинном пространстве увеличивают длительность пареза. Так, например, после простой аппендэктомии при неперфоративном аппендиците пареза почти не бывает, тогда как после лапаротомии по поводу разрыва аневризме брюшной аорты следует ожидать длительного пареза. К основным послеоперационным факторам, усиливающим парез, относятся назначение опиатов и электролитные нарушения. Кажется, что в целом, лапароскопические вмешательства, сопровождаются меньшей частотой пареза, чем открытые операции.
В то время как послеоперационный "физиологический" парез является диффузным, кишечная непроходимость вследствие осложнений локализована. Классический пример местной кишечной непроходимости – послеоперационный абсцесс, который может "парализовать" прилежащую кишку. Другие примеры включают ограниченную несостоятельность илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии, которая может вызвать парез двенадцатиперстной кишки, симулируя картину обструкции выходного отдела желудка, или панкреатическая флегмона, нарушающая моторику прилежащего желудка.

Ранняя послеоперационная механическая кишечная непроходимость
Вы подробно познакомились с тонкокишечной непроходимостью (ТКН) в Главе 21. Ранняя послеоперационная ТКН (РПТКН) определяется как непроходимость, возникшая немедленно после операции или в течение 4 недель после неё. Два первичных механизма ответственны за неё: спайки и внутренняя грыжа.
Ранние спайки после лапаротомии является незрелыми, воспалительными, бедны коллагеном (поэтому "мягкие") и плохо васкуляризированы. Эти особенности указывают на то , что свежие спайки могут разрешиться спонтанно, а их хирургическое разделение может быть трудным, травматичным для вовлеченных внутренних органов и кровавым.
Послеоперационные спайки могут быть диффузными, вовлекая тонкую кишку по всей длине во множественных участках, что порой видно после обширного рассечения спаек при ТКН. Локализованные обструктивные спайки могут также развиться в месте операции с прилипанием кишки, например, к открытому сетчатому протезу или разорванной поверхности брюшины.

Операция также может создать новые потенциальные карманы, куда кишка способна попадать и ущемляться, формируя внутренние грыжи. Типичные примеры – частично зашитая тазовая брюшина после брюшно-промежностной резекции или карман под выведенной колостомой. Чем более узкий вход в карман, тем более вероятность ущемления кишки. И давайте не забывать про троакарные проколы!

Диагностика
Если больной не ест, не пукает, не опорожняет кишечник в течение 5 дней после лапаротомии, то это говорит о персистирующем парезе или возможной ранней послеоперационной кишечной проходимости (РПТКН). Это не означает, что вы не начать беспокоиться гораздо раньше - это зависит от конкретного случая. Так, например, вы гораздо больше были бы озабочены развившейся рвотой у пациента на следующий день после герниопластики по поводу пупочной грыжи, чем у пациента после перенесенной тотальной колэктомии.
При парезе живот обычно вздут и молчит при аускультации. Обзорная рентгенография живота, как правило, показывает значительное расширение и тонкой, и толстой кишки (Главы 4 и 5). Диагностика РПТКН при недавно оперированном животе намного деликатнее. Учебники учат вас, что при выслушивании живота «парез тихий, а ТКН – шумна», что может быть теоретически верным, но это почти невозможно оценить при недавно оперированном животе.

Если у вашего больного уже отходили газы или был стул, а затем все эта радость прекратилась, то ТКН – наиболее вероятный диагноз. Правда в том, что у большинства больных состояние улучшается спонтанно, и вы никогда не узнаете, было ли это РПТКН или "просто" парезом.

Естественное стремление оперировавшего хирурга заключается в том, чтобы объяснить «плохое выздоровление» парезом, а не ТКН, и в промедлении. Тем не менее промедление – не самая хорошая идея. Голодный раздутый больной подвержен ятрогенным опасностям назогастрального зонда, парентерального питания, внутривенных вливаний и постельного режима (Глава 42). Будьте активны и продолжайте диагностические шаги параллельно с лечением.

Профилактика и ведение

Нет необходимости напоминать вам, что оптимальное периоперационное ведение (например, избегая гипергидратации вы предотвращаете отёк тканей) и идеально выполненная операция может помочь избежать пареза или уменьшить его тяжесть. Правильное послеоперационное ведение (ваше клише, подхваченное медицинской сестрой, которая будет использовать сроки ERAS (Electronic Residency Application Service) или "целенаправленные") будет также иметь положительный эффект.

Что ещё можно сделать?

Уменьшайте дозу и продолжительность применения опиатов, которые являются виновниками продолжительного пареза. Боль следует контролировать, но чрезмерно и не сильно долго. Рассматривайте использование других медикаментов (например, нестероидные противовоспалительные средства).
Измеряйте и корригируйте электролитный дисбаланс, особенно калий!

Существует ряд доказательств, что ручной массаж живота (надеюсь, выполненный женой или девушкой), изменения положения тела и/или жевательная резинка ускоряют разрешение пареза. Мы носим жевательную резинку у себя в карманах и щедро раздаём её нашим послеоперационным пациентам. Даже если это не разрешит парез, то несомненно будет способствовать слюноотделению и гигиене полости рта у голодающего пациента, что поднимет его или её настроение.

Трюк? Это не кажется, что прокинетики, такие как метоклопрамид или эритромицин, облегчают или устраняют парез. У пациентов, получающих слабительные (например, бисакодил в свечах) была чуть раньше дефекация, но продожительность пребывания в больнице не менялась. Как насчёт алвимопана - действующего на периферические μ-опиоидные рецепторы и показавшего ускорение восстановления желудочно-кишечного тракта после плановых операций в нескольких рандомизированных исследованиях? У нас нет собственного опыта с этим очень дорогостоющим средством и мы не знаем никого, кто использовал его после ургентных абдоминальных операций - так что следите за следующем выпуске. В конце концов, используйте эпидуральную анестезию, не оказывающую большого влияния.

Алгоритм ведения представлен на рисунке 45.1. Введите назогастральный зонд (если он еще не установлен) для декомпрессии желудка, профилактики аэрофагии, уменьшения тошноты и рвоты и контроля выделения желудочного содержимого. Теперь осторожно выявляйте и старайтесь исправить возможные причины продолжительного пареза: гематому, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит, послеоперационный бескаменнный холецистит - всё это может быть причиной пареза или имитировать РПТКН.



(картинку вставлю позже - у меня сейчас что-то тне получается... :-( Попросим Юрия Михеева вставить - он более продвинут в этом деле)

Рис.45.1 Алгоритм ведения для пареза или РПТКН




И не забывайте, что значимая гипоальбуминемия приводит к генерализованным отёкам, включая и кишечник. Отёчная кишка плохо перистальтирует; это называется "гипоальбуминемической энтеропатией" и должна быть рассмотрена.
(Я в восторге от этого!!! :ya_hoo_oo: - В-Рындин)

В сущности, если на пятый день после операции у вашего пациента по прежнему есть признаки пареза или РПТКН, мы рекомендуем выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления газа в кишечнике. Если возникло подозрение на парез или РПТКН нужно продолжить исследование с гастрографином, как это описано в Главе 21, это может быть полезным для облегчения обеих случаев.

Когда клиническая картина предполагает одну из упомянутых внутрибрюшных причин длительного пареза, нужно выполнить КТ брюшной полости, чтобы точно и вовремя определить проблему для опеределения тактики лечения. В настоящее время мы часто назначаем КТ с пероральным введением гастрографина - исследование одного изображения, которое архивирует все указанные цели в одном кадре.

Если гастрографин не достигает ободочной кишки, то это РПТКН. В раннем послеоперационном периоде это не показание к лапаротомии. Странгуляции кишки почти никогда не происходит в таких ситуациях, и обычно наступает спонтанное выздоровление. Разрешение ТКН, однако, редко происходит позже 10-14 дней.
Если не обнаруживаются интра- или экстраабдоминальные причины пареза, и когда «парез» не разрешается после приёма гастрографина, то вероятный диагноз – РПТКН. Не спешите с повторной операцией; лечите консервативно, лишь обеспечивая нутритивную поддержку (Глава 43). Отсутствие выздоровления к 10-14 дню является показанием к релапаротомии, которая сама по себе может быть трудной и опасной из-за типичных ранних плотных и васкуляризированных спаек, замуровывающих кишку во многих местах.

Специфические ситуации
РПТКН после лапароскопии

Холецистэктомия, трансперитонеальная герниопластика и аппендэктомия являются тремя наиболее распространёнными операциями, ассоциирующимися с пост-лапароскопической РПТКН. В половине случаев виной является рассечение спаек, ущемление кишки в троакарных ранах - причина во второй половине случаев. Попадание кишки в место установки порта связано только с 10-12 мм троакарами, и самое частое место – пупочный порт. В большинстве случаев ущемления кишки в месте стояния порта считается, что при начальной операции было выполнено адекватное ушивание отверстия в апоневрозе. Адекватный шов отверстия в апоневрозе не устраняет возможность ущемления кишки; в троакарном отверстии: может развиться рихтеровское ущемление с попаданием кишки в предбрюшинное пространство под хорошо зашитым дефектом апоневроза. Ещё причина для РПТКН после лапароскопической хирургии – рассыпавшиеся в процессе холецистэктомии жёлчные камни, которые могут привести к образованию воспалительного инфильтрата с вовлечением кишки.

Поэтому нужно помнить, что когда РПТКН возникает после лапароскопии, первый вопрос в голове должен быть о том, не ущемлена ли кишка в месте введения одного из троакаров. Поскольку физикальные находки, подозрительные на это состояние, вроде опухоли или необычной болезненности в области троакарной раны, отмечаются редко, для обеспечения раннего диагноза рекомендуется проведение КТ. КТ обнаруживает место введения троакара, виновного в РПТКН, обосновывая немедленную операцию, устраняющую непроходимость. Операция может быть выполнена через соответствующую троакарную рану (путем расширения), что позволяет избежать обычной лапаротомии. В отличие от РПТКН после открытых лапаротомий, постлапароскопическая непроходимость обычно не разрешается без повторной операции. Вы должны понять, что постлапароскопическая РПТКН является специфическим состоянием, которое призывает к немедленному действию. (Смотрите также Главу 12)


Враждебный живот (смотрите также Главу 21)

Любые смешанные группы больных с РПТКН включают подгруппу пациентов, у которых предшествующая операция выявила "враждебную" брюшную полость, что означает опасность и бесполезность всех последующих операций для устранения непроходимости. К этой группе принадлежат пациенты с обширным лучевым энтеритом, у которых сохраняющееся нарушение проходимости может быть определено как “кишечная недостаточность”, и которые лучше всего идут на длительном парентеральном питании. Бессмысленной повторной операции у таких больных нужно избегать, так как она часто приводит к массивной резекции кишки, множественным свищам и смерти. Пациенты с признаками карциноматоза брюшины при первичной операции также принадлежат к этой группе. Вообще, только одна треть пациентов со "злокачественной" кишечной непроходимостью из-за карциноматоза брюшины получают какое-то облегчение после операции. Таким образом, РПТКН у таких пациентов – зловещий признак; релапаротомии нужно избегать, а будущая паллиативная терапия должна основываться на функциональном состоянии конкретного пациента и распространённости рака.

Наконец, каждый хирург имеет некоторый личный опыт со вскользь упомянутым состоянием, замороженным животом, когда тяжелая ТКН вызывается плотными, васкуляризированными, неразделимыми спайками – фиксирующими кишку во многих местах. Проницательный хирург знает, что нужно пораньше отказаться от бесполезного рассечения спаек, до появления множественных – требующих обширной резекции кишки – энтеротомий. Этот хирург также знает, что не нужно повторно оперировать этих больных, даже если упорная РПТКН развивает после казалось бы успешного рассечения спаек. Длительное парентеральное питание, в течение месяцев, с полным гастроинтестинальным покоем, может позволить спайкам созреть – с разрешением ТКН или, по крайней мере, позволяя провести в будущем менее опасную повторную операцию.

Нарушение проходимости анастомоза
Кишечный анастомоз на любом уровне может вызвать раннюю послеоперационную высокую, тонкокишечную или толстокишечную непроходимость. Обычная причина – дефектная техника (Глава 14). Саморазрешающаяся "мини"-несостоятельность анастомоза является частой причиной, но распознается достаточно редко (Глава 47). Диагноз может быть поставлен с помощью контрастного исследования (водорастворимым контрастом, пожалуйста) и/или КТ. Большинство таких ранних послеоперационных обструкций анастомоза является "мягким", за счет отека, разрешаясь спонтанно в течение недели или двух. Не спешите с повторной операцией; острожное прохождение эндоскопом – если оно осуществимо – подтверждает диагноз и «расширяет» просвет.

Задержка эвакуации из желудка

Часто желудок не в состоянии опорожниться после парциальной гастрэктомии или гастроеюностомии, выполненной по каким-либо показаниям. Это чаще встречается при дополнении операции ваготомией или резекции желудка по Ру. Исследование с гастрографином покажет, что контраст долго остаётся в желудке. Дифференциальный диагноз проводится между гастропарезом и механической непроходимостью в гастроэнтероанастомозе или под ним (да, не пропустите механическую непроходимость тонкой кишки тотчас "ниже" желудка). Всестороннее обсуждение различных пострезекционных синдромов лежит вне интересов этой книги, но помните фундаментальный принцип: послеоперационный парез желудка проходит – он всегда разрешится сам, но это может занять до 6 недель. Исключите механическую непроходимость анастомоза эндоскопически и контрастным исследованием и затем лечите консервативно с НГ зондом и нутритивной поддержкой. Попробуйте провести трубку для кормления дистальней желудка. Парентеральное назначение эритромицина, как было показано, повышает желудочную моторную активность и всегда является стоящим действием в этой ситуации. Сопротивляйтесь дьяволу внутри вас – толкающему вас на повторную операцию для устранения желудочного пареза, который разрешится рано или поздно, тогда как повторная операция может только ухудшить положение.

Острое расширение желудка

Эта глава дает нам возможность упомянуть острое расширение желудка - хорошо которое было известно и которого опасались предыдущие поколения хирургов, но по некоторым причинам исчезнувшее из нашего коллективного сознания. Оно может развиться после различных операций или травм, но может развиться также и спонтанно - особенно у ослабленных и обездвиженных пациентов. Это состояние ещё описано у пациентов с расстройством питания, таким как булемия.

Острое расширение желудка манифестирует само с вздутия живота, боли, тошноты и рвоты, и если быстро не начать лечение может развиться аспирация, абдоминальный компартмент синдром и даже некроз желудка.

Наша убывающая одержимость необходимостью применения назогастрального зонда может объяснить почему в последнее время мы наблюдаем больше этих случав в послеоперационном периоде.

Молодая леди перенесла герниопластику с сеткой по поводу пупочной грыжи под местной анестезией с внутривенной седацией. Спустя час после операции она пожаловалась на ухудшение состояния, диффузные боли в животе. Частота сердечных сокращений составила 120 ударов в минуту и живот равномерно напряжён. "Может я повредил её кишку?" - спросил я себя. При обзорной рентгенографии живота был выявлен огромный желудок. Назогастральный зонд в положении на левом боку в течении нескольких часов устранил острое расширение желудка.

Мужчина средних лет подвергся неосложнённой лапароскопической холецистэктомии. Орогастральный зонд был установлен анестезистом во время операции и был извлечен в конце. Час спустя находясь в послеоперационной палате, пациент пожаловался на сильные боли в животе, которые не купировались большими дозами опиоидов. У него увеличилась тахикардия, несмотря на адекватную гидратацию. Живот был диффузно напряжён. Заподозрено повреждение кишечника или раннее подтекание желчи. Я взял больного в операционную на релапароскопию - при которой оказалось всё в норме, кроме массивного расширения желудка. Установлен назогастральнй зонд и больной на следующее утро отпущен домой.

Профилактика
Крайне важно подчеркнуть, что вы можете и должны предотвратить длительный послеоперационный парез или ТКН совершенной оперативной техникой и вниманием к деталям. Бережное выделение и обращение с тканями, тщательный гемостаз во избежание формирования гематом, отказ от применения коагуляции как паяльной лампы, оставление как можно меньшего объёма инородного материала (например, большие шелковые узлы, рассыпавшиеся желчные камни при лапароскопической холецистэктомии), избегание ненужных десерозаций брюшины и отверстий для внутренних грыж, тщательное зашивание мест введения толстых троакаров, и избегание захвата петель кишки во время шва брюшной стенки являются очевидными вещами. Мы пока не слишком впечатлены исследованиями, поддерживающими недавно появившиеся дорогие коммерческие продукты, которые будто бы “предотвращают спайки.”

Резюме: исключите и лечите причины продолжительного пареза, лечите РПТКН консервативно столько, сколько показано, думайте об определенных причинах ТКН (например, образование грыжи в месте введения троакара для лапароскопии), и повторно оперируйте, когда необходимо. В большинстве случаев парез или РПТКН разрешатся спонтанно (Рис. 45.2).
Смотрите также Главу 8, Здравого смысла Шайна в профилактике и лечении хирургических осложнений.













Рис. 45.2. "Доктор это механическая непроходимость или парез?"... "Тсс... дайте мне послушать..."

"Лучше оставить кусочек брюшины на кишке, чем кусочек кишки на брюшине."
"Звуки отходящих газов после операции - лучшая музыка для ушей хирурга..."








Вместо комментария...
Аватар пользователя
МУХАЛАБЕ
 
Сообщений: 247
Специальность: Хирург
Откуда: Tzaneen
Место работы: Провинциальный госпиталь
Год выпуска: 1969
Одобрения от коллег: 15

Вернуться в Книги

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей