Вот только-только отредактировал текст "Аппендицит" в Гуугле..
Зацените качество редактирования - есть пропущенные ошибки??
Володя, пробую редактировать в Гуугле
)Существует такое многочисленное количество острот об особых любовно-ненавистных отношениях между хирургами и червеобразным отростком, что ими можно заполнить целую главу. И впрямь, острый аппендицит (ОНА) и аппендэктомии до сих пор являются «хлебом с маслом» для нас, общих хирургов. Аппендэктомия считается сравнительно незначимым вмешательством, оставляемым обычно стажерам и «низкопробным» хирургам – нечасто встретишь заслуженного «Господина Профессора», теряющего время на такой скромной операции. «Мирские» хирурги тоже, по-видимому, не проявляют излишнего почтения к простой аппендэктомии; конечно, страх перед неприятными разрывом или перфорацией глубоко укоренился в коллективном духе, но в целом они верят, что аппендэктомия не является «большим делом» и поэтому ждут гладкого послеоперационного восстановления – как после удаления некоренного зуба. Это тем более так с быстрым продвижением лапароскопической аппендэктомии (ЛА) с ее гораздо лучшим послеоперационным выздоровлением.
стр 347
Увы, жизнь, в общем, несовершенна, и аппендэктомии связаны с длинным списком возможных осложнений, некоторые из которых «незначимы», а другие потенциально летальные.
Начнем, пожалуй, с того, что мы получили «жизненные» точки зрения членов SURGINET (международного онлайн-форума общих хирургов), спросив их, какие осложнения аппендэктомии они наблюдали лично, либо из-за плеча своих коллег. Их ответы обобщены в таблице 17.1 и, кажется, охватывают частые и менее распространенные осложнения лапароскопической (ЛА) и открытой (ОА) аппендэктомий. Я собираюсь обсудить все эти осложнения – как предотвращение, так и лечение. Я надеюсь, что после прочтения этой главы наши молодые читатели осознают, что аппендэктомия – это не всегда «кусочек пирога», а даже если и кажется таковым, пирог может очень легко развалиться. Поэтому имейте уважение к этому рудиментарному куску ткани и отдайте должное сказанному неизвестным хирургом: «В жизни существуют две вещи, которые я никогда не пойму: женщины и острый аппендицит».
Предоперационные соображения.
Доля перфорационных аппендицитов – не лучшее мерило качества. Частота перфораций может возрастать, потому что вы оперируете меньше пациентов с неперфорационными формами. Высокое соотношение перфораций на самом деле может быть хорошим фактом, поскольку показывает, что вы оперируете только тех больных, которые нуждаются в хирургическом лечении.
Roland Andersson
В то время, как мы достигаем большей чувствительности в диагностике аппендицита, мы, скорее всего, будем умножать число пролеченных пациентов, которые в иных условиях могли бы разрешиться спонтанно. Это конкурирующие интересы: улучшение точности диагностики с целью сократить число ненужных (и потенциально вредоносных) операций, и, одновременно, не «перелечивать» больных с аппендицитом, что может само по себе ограничивать представление о новейших сложностях в лечении этого заболевания.
Frederick T. Drake and David R. Flam.
Так как это не руководство по «хирургической терапевтике», а книга по осложнениям, мы не считаем нужным особо подчеркивать оптимальную диагностику, предоперационную подготовку и оптимизацию (как обсуждается вдругих местах в этой книге), ведущих к лучшим результатам. Однако, один вопрос должен быть оговорен в данном разделе.
стр 348
Является ли безрезультатная аппендэктомия осложнением?
Под «безрезультатной» я имею в виду операцию, на которой отросток был найден «белым» - нормальным! Безрезультатная аппендэктомия может быть классифицирована далее:
• Нормальный аппендикс без иной обнаруженной патологии – ненужная операция!
• Нормальный аппендикс с другой хирургической патологией, обнаруженной и пролеченной (например, дивертикулит Меккеля) – лечебная операция.
• Нормальный аппендикс с другой обнаруженной и вылеченной патологией, которая могла бы быть излечена без операции (например, дивертикулит слепой кишки, appendicitis epiploica) – лечебная операция, которой можно было избежать.
Что такое «нормальный» аппендикс? Вопрос этот не всегда ясен. Существуют различные определения ОНАО, используемые патоморфологии. Некоторые утверждают, что достаточно потереть аппендикс пальцем или помучить его лапароскопическим диссектором, чтобы получить воспалительные изменения, что позволит патоморфологии накарябать диагноз «раннего ОНАО». Некоторые патологи лояльны к своим хирургам и стараются «подтвердить» предоперационный диагноз – вы когда-нибудь видели патоморфологическое заключение «нормального» желчного пузыря?
Я знаю хирурга, который выполнил «безрезультатную» аппендэктомию пациенту, которому отросток уже был ранее удален! Но под «негативным» или «нормальным» я подразумеваю абсолютно обычный аппендикс, наблюдаемый вами в ходе операции: не увеличенный, не воспаленный, не гангренозный, не перфорационный – нет! Вы знаете, что он нормальный, и что операция, которой вы так заняты, бесполезная и, возможно, опасная. Вам не требуется ждать патоморфологического заключения, надеясь, что патолог утешит вас словами «ранний ОНАО», и вы сможете сказать семье, что «он мог разорваться…» Перестаньте обманывать себя и признайте это: аппендикс был «негативным» и операция излишней!
Некоторые «стартеры» (и молодые, которые выдают себя за старых) не считают бесполезную аппендэктомию осложнением. В их старых книгах они читали, что 15 % негативных аппендэктомий отображают осторожную хирургическую рассудительность. Мой друг во время тренингов в Йоханнесбурге хвастал, что половина удаленных им отростков были «белыми». В те дни у нас не было какой-либо возможности получить изображение брюшной полости, и он не хотел «терять» свое время на «учет и наблюдение» неклассических случаев. Но, к счастью, положение вещей изменилось, и сегодня, с наличием современных средств изображения брюшной полости (УЗИ и КТ), различных систем подсчета рисков ОНАО и, конечно, старого понимания, что надежнее наблюдать пограничные случаи, частота бесполезных аппендэктомий однозначно должна быть ниже 5 %.
стр 349
Если ваша выше, то тут что-то не так с вашей практикой, вашей методикой, либо вы, возможно, просто нетерпеливый «хирургический ковбой»!
Сам я, на данный момент единственный хирург, обслуживающий целый округ, не удалил ни одного нормального отростка за последние семь лет. И нет, я не «пропустил» и не «промедлил» во всяком случае, требующем аппендэктомии. Более подробно о нашем подходе в диагностике А вы сможете прочесть в другом месте 1, но здесь я упомяну только одно: в наши дни и в наш век бесполезная аппендэктомия должна считаться осложнением! Это связано с частотой заболеваемости и даже смертности, которую нельзя не принимать в расчет, и этого в полной мере можно избежать с учетом внимательной клинической оценки при поддержке визуализации брюшной полости. Диагностическая лапароскопия, столь популярная у самоуверенных душ хирургов, является инвазивной процедурой под общей анестезией, которая, даже если аппендикс выглядит нормальным, всегда заканчивается аппендэктомией. Более чем ненужная операция – это осложнение!
Так что теперь, когда вы уверены (почти безо всякого сомнения), что пациент страдает от острого аппендицита, должны ли вы немедленно мчаться с ним в операционную? Не всегда!
Большинство взрослых пациентов с А, если не проявляется болезненность в связи с развившейся перфорацией, могут подождать до утра и быть прооперированы в более удобных условиях. Аппендэктомия посреди ночи, выполняемая сонной и усталой (и не самой подходящей) бригадой, все чаще рассматривается как ненужный ритуал. Так что назначайте инфузии и антибиотики и отправляйтесь в постель.
О безоперационном ведении.
Господствующая позиция во всем мире такова, что больной аппендикс принадлежит банке с формалином. Подобная точка зрения подстегивается глубоко укоренившимися догмами: (необоснованный) страх о прогрессировании мягкого аппендицита в перфорационный; боязнь судебных тяжб; хирурги видят, что безоперационное ведение не является общепринятым стандартом помощи в их сообществах; представление, что аппендэктомия (в особенности, лапароскопическая) предлагает мгновенное средство оздоровления с минимальной болезненностью; нежелание подвергать пациентов вымышленной длительной госпитализации и антибиотикотерапии, в то время как после неосложненной аппендэктомии по поводу мягкого аппендицита они обычно отправляются домой в течение 24 часов. И всегда есть финансовые составляющие, с которыми приходится считаться. Однако даже строго оплачиваемые хирурги часто страдают от синдрома «функционального удовольствия», ведь оперировать веселее, чем назначать антибиотики, не так ли?
# # #
Текст ниже перевёл Вячеслав Рындин - <v.undine@ME.COM>
стр. 350
Практика, однако, на основании убедительных данных показала, что большой процент больных О А могут успешны излечены без операции только антибиотиками (подобно острым дивертикулитам). Это звучит резонно и снизит число осложнений у пациентов следующих категорий:
= Пациенты с недопустимым хирургическим-или-анестезиологическим риском (например, после инфаркта миокарда) - этот тот тип пациентов, которые стоят на первом месте в списке умерших после аппендэктомии.
= Пациенты, отказывающиеся от операции.
= Пациенты из числа пассажиров судна, находящегося посередине Тихого Океана, на космическом корабле, ядерной подводной лодки или отдалённых районах, где нет хирурга.
= Пациенты, у которых симптомы О А стихают; они полагают, что не очень ярко выраженный О А может излечиться после осмотра хирурга.
= Пациенты с нездоровым ожирением.
= Беременные женщины (первый триместр) с мягко выраженным О А, у которых любая операция может спровоцировать аборт.
= Пациенты с чистым “КТ О А”: воспалённый аппендикс виден на КТ, но клинические лабораторные данные свидетельствуют о системном воспалении при минимальных местных симптомах.
= Естественно, что пациенты с аппендикулярным инфильтратом или флегмоной должны лечиться консервативно. Это принято большинством хирургом и не является больше противоречивым.
Тщательная клиническая оценка, применение визуализирующих методов (или клинической бальной системой при отсутствии визуализирующих методов исследования) позволяет различить “мягкую” ( начальную ) стадию О А, которая у большинства поддаётся неоперативному лечению (примечательно, что “мягкий” О А может излечиться спонтанно совсем без какого-либо лечения) и гангренозный или перфоративный аппендицит, который вряд ли разрешится при консервативном лечении и требует операции.
И последнее: когда решено, что больного нужно оперировать, не забудьте назначить антибиотики. Во время операции вы решите, следует ли вам назначить больному профилактическую дозу антибиотиков или провести терапевтический курс лечения (см. ниже и главы 4 и 5)
Интраоперационные соображения
Аппендикс обычно соединяется со слепой кишкой
Mark M. Ravitch
Я отложу дискуссию об интра-операционных мелочах до следующего раздела, где будут перечислены и разобраны специфические осложнения после аппендэктомии.
стр.351
Однако, две “оперативных” темы должны быть упомянуты: открытая аппендэктомия или лапароскопическая аппендэктомия - противоречия и выбор разреза.
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) против открытой аппендэктомии (О А)
По этому вопросу уже нет двух мнений. Многочисленные сравнительные исследования, проводимые одновременно, показали, что при ЛА получены точно такие же результаты, как и при О А, ЛА ассоциируется с меньшими болями после операции, ранней выпиской (через несколько часов) и более быстрым возвращением к полной активности (несколько дней); частота нагноения раны также ниже после ЛА. Некоторые серии публикаций указывают, что ЛА при перфоративном аппендиците повышается частота внутри-брюшных нагноений, но в других работах оспаривается это утверждение. Не удивительно кроме того, что ЛА была с энтузиазмом принята как процедура выбора хирургами, имеющих видеокамеру и лапароскопические инструменты - от Бостона до Бомбея (прости, Мумбай) . Просто загляните в You Tube - создаётся впечатление, что любой с видио камерой хвастается своей сноровкой при ЛА, распространяя свой хорошо отредактированный клип! (Сможете ли вы найти какой-нибудь клип хирурга, выполняющего аппендэктомию пальцами через 3-6 см разрез?).
Я верю, однако, что кроме всего при ЛА имеется больший риск серьёзных осложнений - и она потенциально более опасна, нежели О А. “Но это совсем не то, о чём свидетельствует литература!” - можете воскликнуть вы, хотя мы все знаем, что данные литературы необъективны: рандомизированные исследования по сравнению ЛА против О А выполнялись не дилетантами лапароскопической хирургии и что хирурги не склонны публиковать свои катастрофические ошибки - кто из вас опубликует свой случай с описанием того, как вы повредили аорту во время ЛА ? Поместите ли вы его в You Tube?
Таким образом, в “реальном мире” осложнения имеют тенденцию уходить недоложенными или “исключёнными” из во всём остальном “прекрасном результате”. Но при тщательном приглядывании к окружению и умении читать между строчками мы усматриваем большой лист осложнений (некоторые довольно эксцентричные), которые наиболее типичны для ЛА, этих осложнений почти никогда не возможно было предугадать в добрые старые времена (см. Рис. 17.1). Я не говорю только об осложнениях, связанных с процессом лапароскопии (например, труокарное повреждение нижних эпигастральных сосудов), но также об осложнениях, прямо связанных с процессом аппендэктомии. Можете ли вы припомнить хирурга, который не смог удалить аппендикса при О А? А вот при ЛА это стало не таким редким явлением. Это большая тирада не против ЛА: я не утверждаю, что ЛА является хирургией низшего уровня и что ОЛ предпочтительнее. Я просто пытаюсь предупредить вас , что ЛА чаще приводит к несчастью , особенно если выполняется среди полуночи в одиночку неопытным в лапароскопической хирургии врачом упорно не желающим открывать живот , когда встречает технические трудности.Говоря о конверсии ЛА в О А, у меня сложилось впечатление , что молодое поколение хирургов, которые одержимы лапароскопической хирургии, утеряли навыки выполнения трудного острого аппендицита через маленький разрез в правой подвздошной области. И всё это привело нас к новому разделу: Выбор разреза.
стр. 352
Выбор разреза для открытой аппендэктомии
Нет сомнения в том, что классический “косой-переменный” с разведением мышц разрез в правом нижнием квадранте живота с центром в точке Мак Бурнея (вы можете рассекать кожу в косом или поперечном направлении) является “наилёгким” для пациента и ассоциируется с небольшим числом ранних или поздних осложнений со стороны брюшной стенки, нежели вертикальный разрез - медиальный или парамедиальный.
Я не припоминаю ни единой аппендэктомии, которую я не смог бы удачно выполнить через классический локальный доступ в точке Мак Бурнея (КДМП) - включая случаи, когда верхушка аппендикса лежала около желчного пузыря или когда резекция слепой кишки была убедительно необходима. Когда требовалось большое расширение раны, это достигается просто расширением разреза в медиальном или латеральном направлении, с пересечением мышцы по мере необходимости. По моему мнению , необходимость срединной лапаротомии должна быть оправдана для какой-либо другой патологии, к которой невозможно добраться через КДМП (например, перфорация гастро-дуоденальной язвы или дивертикула сигмовидной кишки). Однако, в эпоху визуальных методов диагностики и лапароскопии такие неожиданные диагнозы должны быть отнесены к раритетам!
стр. 353
Коль так, почему мы всё ещё наблюдаем, слышим или читаем о хирургах, выполняющих аппендэктомии через срединный разрез?
Первая причина: когда хирург решает перейти от ЛА к ОЛ (обычно по причине технических трудностей, часто связанный с осложнённым острым аппендицитом). Здесь он интуитивно соединяет нижние-пупочное труакарное отверстие с надлобковым и получает большую срединную лапаротомию.
Вторая причина: современный лапароскопический хирург обучен “видеть всё” - ему нужно видеть каждую каплю гноя для того, чтобы отсосать его. Сама мысль о переходе к КДМП для продолжения успешной до сих пор, но несостоявшейся до какого-то момента ЛА не приемлема для него.
Итак пациент наказан большим срединным лапаротомным разрезом: большей болью, более длительным периодом заживления, высокой частотой нагноения в области операции и позже - формированием грыжи. В то время как меньшего местного КДМП было бы достаточно. Мой совет молодым хирургам: учитесь справляться с трудностями ОЛ. Менторы: время от времени дайте вашим ученикам начинать с ОЛ, нежели с ЛА, особенно в случаях перфоративного А А.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В этом разделе я коснусь осложнений , перечисленных в табл. 17.1, и мы обсудим их предупреждение и лечение.
Но первое, помни: всегда мысли не стандартно! Один хирург рассказывал нам о его клиническом случае: буквально перед выпиской , 24 часа после “лёгкой” ЛА по поводу простого острого аппендицита, у молодого пациента развилась клиника острого живота с диффузным перитонитом. Нет, это состояние было вызвано не несостоятельностью культи аппендикса в силу плохо наложенной клипсы, это была перфорация пептической язвы желудка. После хирургии может случиться всякое!
Прежде, чем мы перейдём к инфекционным осложнениям, я хочу сказать несколько слов о пост операционных антибиотиках. Длительность назначение послеоперационных антибиотиков дискутировалась в Гл. 4. Здесь я просто напоминаю:
“Голубой” аппендикс или простая аппендэктомия - не нуждаются в послеоперационной антибиотикотерапии. Однако, мы не будем осуждать вас, если вы дадите больному одно или две дозы антибиотика после операции.
Гангренозный аппендицит. Одного или двух дней антибиотикотерапии будет достаточно.
Перфоративный аппендицит. Редко нуждается в лечении антибиотиками более пяти дней.
Вы можете перейти с внутривенной терапии на оральное лечение антибиотиками как только пациент сможет принимать пищу и будет готов идти домой. В некоторых странах (например, в США) вы можете принять решение о пролонгированном курсе лечения антибиотиками с целью предотвратить потенциальное судебное преследование , даже если вы считаете, что у вас достаточно фактов в пользу ненужности антибиотикотерапии.
стр. 354
Это цена, которую мы платим, когда практикуем “оборонительную медицину” .
Осложнение со стороны раны
Нагноение раны (поверхностная инфекция в области операции ) - наиболее общее осложнение аппендэктомии. Более запущенный острый аппендицит, больший разрез на животе, более жирный пациент ( и так далее - см. Гл. 5) - больший шанс этого осложнения. Логично, нагноение раны реже наблюдается посла ЛА, но может развиться в области введения любого порта - особенно в том, через который вы вытаскиваете аппендикс (пользуйтесь эндоскопическим мешком!)
Глубокой сепсис в области операции встречается редко, но хорошо описан, включая некротизирующий фасциит, развившийся в области порта после ЛА по поводу простого острого аппендицита. Некротизирующий фасциит был описан после открытой аппендэктомии с оставлением открытой раны! Никогда не говорите “НИКОГДА” - всегда подозревайте и проверяйте всё!
Детали профилактики и лечения нагноения раны, пожалуйста, найдитке в главе 5. Я зашиваю ВСЕ мои пост-аппендэктомии раны; в “грязных” случаях я оставляю в ране на 2-3 дня “фитиль ”. Придерживаясь принципов, изложенных здесь и в главах 4 и 5, частота нагноения раны у ваших пациентов будет незначительна, как и среди моих
. [В. Рындин… При всём уважении к автору строк, хочу сказать, что он не открывает Америку: “фитили” вставляют во всем мире десятки лет, но они не всегда спасают от нагноения ран после аппендэктомии… Может быть у больных Моше говно менее вредное?… Кстати о содержимом толстой кишки в ране: оно не всегда гарантирует нагноение раны… Африка - континент загадок, блин]
Внутри-брюшные или тазовые “скопления” или абсцессы (меж-органные/полостные нагноения в области операции
Эта группа терминов представляет спектр патологических состояний, которые конфузят врачей и авторов медицинских публикаций - их скопом определяют как “абсцессс”. Тем временем спектр подразделяется на:
Не-инфицированные интраперитонеальные скопления жидкости. Пример: ребёнку выполнена аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита. Четыре дня спустя у него ещё имеются периодические подъёмы температуры. Кто-то назначает КТ, на которой видна свободная жидкость в брюшной полости. Продолжают назначать антибиотики, и ребёнок выздоравливает. Случай включают в публикацию под названием: “Тазовый абсцесс после аппендэктомии, успешно леченный антибиотиками”. Очевидно, в таком случае скопление жидкости не было осумкованным абсцессом и возможно, жидкость не была “инфицированной” совсем - температура представляла резидуальный SIRS / Systemic Inflammatory Response Syndrome - синдром системной воспалительной реакции системный (простите, я не знаю русской аббревиации этого синдрома)
стр.354-355
Внутри-брюшное скопление инфицированной жидкости. Другой пример: молодому человеку по поводу перфоративного аппендицита с диффузным гнойным перитонитом было произведена лапароскопическая аппендэктомия. На пятый день после операции у него всё ещё значительный SIRS / Systemic Inflammatory Response Syndrome и илеус. На КТ выявлено хорошо ограниченное скопление жидкости вокруг слепой кишки. Пациент продолжает получать антибиотики: SIRS и илеус разрешаются через пять дней. Это скопление жидкости возможно и было инфицированным (мы никогда этого не узнаем), но не все скопления инфицированной жидкости нуждаются в дренировании - они обычно разрешаются благодаря защитным механизмам брюшины , поддержанным антибиотиками.
Внутри-перитонеальный абсцесс. Позволим себе предположить, что состояние упомянутого выше молодого человека не улучшилось на фоне лечения антибиотиками. Три дня спустя мы повторили КТ, которое выявило скопление жидкости обрело “выраженную оболочку” - абсцесс. Мы выполнили дренирование абсцесса под контролем КТ, было эвакуировано 25 мл гноя. SIRS был купирован и илеус разрешился .
Множественные внутри-перитонеальные абсцессы. Это следствие запущенного острого аппендицита, ассоциирующегося с длительной госпитализацией и серьёзным лечением - повторные чрескожные дренирования или ре-операции.
О том , как диагностировать и лечить внутри-брюшные гнойные состояния смотрите главу 4 или обратитесь к другим книгам *
———
Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии - см главы 49 и 52
Автор: Моше Шайн, Пол Роджерс, Ахмад Массалия
Год выпуска: 2010
———-
Ниже есть некоторые советы по профилактике особы осложнений при остром аппендиците.
Оба типа операций , ЛА и ОНА, должны включать принципы “контроль источника” (аппендэктомия) и “туалет брюшной полости” (см. Главу 4). Однако, я верю в то, что выполнение этих задач лапароскопикали содержит много рисковых моментов и более высокую частоту развития интра-абдоминальных гнойных осложнений - об этом свидетельствует литература и то, что мы видим в реальной жизни.
Первое, во время ЛА аппендикс более легко разрывается или бывает мацерированным, что ведёт к контаминации брюшной полости - т.е. обычный острый аппендицит становится “перфорированным” хирургом.
Второе, бытующая паранойя лапароскопистов “омывать/вымывать всё” является причиной развития послеоперационных скоплений внутри-абдоминальной жидкости и абсцессов!
Да - скопления жидкости представлены скоплением физиоогического раствора, который вы закачали в живот и не аспирировали его полностью.
Старый афоризмы Марка Равича является вполне подходящим сегодня: “Хирург, который описывает распространённость аппендикулярного перитонита приговаривает себя к выполнению неправильной операции” Он подразумевал (в те времена ещё не было лапароскопии), что аппендэктомии лучше выполнять через местный КДМП, даже если перитонит уже диффузный. Его точка зрения заключалась в том, что вам не нужно видеть гной для того, чтобы справляться с ним. Вы удаляете аппендикс и вставляется в живот отсос (осторожно!) и отсасываете правый латеральный канал, таз и всё вокруг. И затем вы чистите всё влажный марлевой салфеткой.
стр. 356
Вы можете выполнить блестящий туалет брюшной полости через разрез Мак Бурнея в 5 см. Если видите каждую каплю гноя, которую вы отсосали из живота, это значит, что вы сделали слишком много - срединную лапаротомию, например.
ЛА при перфоративном аппендиците, когда сочетается со щедрой
ирригацией, считается также “слишком много” - и является потенциально вредной. Это способствует распространению гноя и бактерий из правой подвздошной области и нижних отделов живота по всей брюшной полости. И тогда, если хирург не отсасывает всю жидкость, послеоперации могут развиться скопления её или абсцессы. Я оперирую острый аппендицит только через местный КДМП; я никогда не решаю и не мою! За 20 лет у мене был только один больной, которому потребовался чрескожное дренирование интраперитонеального абсцесса, развившегося вследствие перфорации острого аппендицита. Я никогда не видел “скоплений”! Преданные своему делу лапароскопические хирурги, которые никогда на занимаются ирригациями во время лапароскопической аппендэктомии, имеют сходные результаты - ни скоплений, ни абсцессов! Те же, кто пользуется ирригацией, имеют абсцессы даже после лапароскопической аппендэктомии по поводу простого острого аппендицита. Если вы спросите: “где свидетельствующие данные? Литература не говорит о таких вещах…” , тогда вы лучше не читайте эту главу, это книга не для вас.
Дренажи после открытой или лапароскопической аппендэктомии - предупреждают ли они развитие скоплений или абсцессов? Нет, нет, нет! Пожалуйста, не поднимайте моего артериального давления! Исследования и опыт показали, что они абсолютно бесполезны. Они ничего не предотвращают, они только способствуют развитию осложнений (см. главу 4)
Длительный илеус или послеоперационная непроходимость тонкой кишки
Для меня и для вас илеус в течение 4-5 дней после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита нельзя считать осложнением. Но для пациента из поколения с iPhone’нами, которые рассчитывают быть дома через день после операции - есть пиццу со своей девушкой, а вместо этого он должен оставаться в госпитале с зондом, торчащим из его левой ноздри, это представляется очень большим осложнением.
Чем более запущен острый аппендицит, чем более травматична операция, тем более длителен может быть послеоперационный илеус. Иногда то, что сначала кажется илеусом, является ранней послеоперационной непроходимостью тонкой кишки. Для более углублённого обсуждения этой темы обратитесь к главе 8.
Кровотечение (см. также главу 3)
Со студенческих лет я помню маленького мальчика , у котрого развился глубокий шок в первый день после открытой аппендэктомии. Во время релапаротомии было обнаружено: полный живот крови. На меня такое огромное впечатление произвели поставленный лечащим хирургом диагноз и мгновенное направление больного в операционную, что я решил стать хирургом!
стр. 357
К счастью, после этого - прошло более 30 лет - я никогда не встречал кровотечения после аппендэктомии. Но у меня есть несколько “никогда не забудь” и я постоянно одержим тщательным гемостазом во время аппендэктомии. Я люблю тщательно ушить мезо аппендикс 3-0 вайкрилом. Но, разумеется, вы можете использовать всё то, что сейчас люди используют: клипс, GIA - TM , Harmonic scalpel , LigaSure или “только” диатермию. Как вы знаете - вы можете избежать этого любым путём - почти любым путём…
Источником кровотечения после аппендэктомии может аппендикулярная артерия, мелкие сосуды, повреждённые при отеделении мезо аппендикса или сосуды брюшной стенки, повреждённые лапароскопическийм троакаром.
Смерть от пропущенного при аппендэктомии кровотечения (наиболее часто после лапароскопической аппендэктомии!) было публиковано. - О, какая прозаичная и легко предотвратимая трагедия! Как предотвратить её?
Всегда, всегда после всех завершения всех маневров аппендэктомии, после того как купол слепой кишки был сброшен вниз в его естественное положение проверьте ситуацию на гемостаз. Частичная эвисцерация купола слепой кишки и прикреплённого к ней аппендикса при выполнении открытой аппендэктомии или их ретракция вперёд и латерально при лапароскопической аппендэктомии, места кровоснабжения находятся под напряжением и кровоток может быть нарушен - всё это скрывает кровотечение. Когда слепая кишка возвращается на своё место, кровоток в ней восстанавливается и кровотечение из её надорванных артерий или мезентериальных сосудов дают о себе знать.
Поэтому я повторяю: всегда, всегда проверяйте гемостаз после возвращения слепой кишки на её место. При лапароскопической аппендэктомии смотри опять: что-нибудь кровит? Во время открытой аппендэктомии после того, как вы бросили купол слепой кишки на её место вы не можете видеть её больше. Перед закрытием живота отсосите всё вокруг с помощью Poole sucker [коллеги, я не знаю , как этот тип отсоса называется в России - его фото помещаю ниже ]
поместите, а затем извлеките в живот салфетку 4х4 - посмотрите на её цвет. Повторите процедуру. Если салфетка всё ещё красная, поставьте снова ретракторы , осмотрите купол слепой кишки - что там может кровить? Обычно это маленькая струйка крови: при лапароскопической аппендэктомии это обычно по линии скрепок от степлера Endo GIA TM). Шов, скрепка.. cделайте всё для того, чтобы избежать стыда или трагедии.
Теперь отсосите оставшуюся кровь. Старая кровь - прекрасная питательная среда для бактерий, превращающих старую кровь в инфицированную гематому или абсцесс. Нет, даже в этой ситуации нет необходимости промывать живот для вымывания старой крови
. Осложнения со стороны аппендикулярной культи
Да, этот скромный остаток тонкой ткани, который вы перевязали, прошили, наложили степлер, клипсу, запечатали, погрузили - однако, вы потрепали его (моя собственная практика такова: пришивать культю на уровне слепой кишки 2-0 вайкрилом, захватывая в шов стенку купола слепой кишки) - может служить источником серии осложнений.
стр. 358
Флегмона культи аппендикса
Подобно “вирусной лихорадки” распространение лапароскопической аппендэктомии расширила спектр осложнений со стороны аппендикулярной культи: то, что раньше было предметом неафишируемых клинических случаев, стало часто наблюдаться повсеместно.
Несостоятельность культи аппендикса. Погрешности закрывания культи (исследования на крысах … и на нескольких пациента в Индии … “доказали”, что клипсы или даже прижигание может адекватно запечатать культю… но это не означает, что вы захотите попробывать это на своих собственных пациентах!) ведут к несостоятельности культи и истечению содержимого аппендикса , вызывая формирование абсцесса или калового свища. Диагноз ставится на по клиническим проявления, поддержанными КТ; используйте ваш здравый смысл для выработки решения о лечении: чрескожный дренаж и/или ре-операция.
Аппендицит культи аппендикса. У пациента может развиться классический острый аппендицит в любое время после аппендэктомии. Исторически это редко случалось после открытой аппендэктомии по поводу осложнённого аппендицита, часто выполненной неопытным семейным врачом/хирургом в неблагоприятных условиях. Это стало сейчас более частым явлением в эпоху лапароскопической аппендэктомии, когда во время процедуры хирурги могут ошибиться в определении основания аппендикса у стенки купола слепой кишки и поэтому оставить длинную аппендикулярную культю (частичная геи-аппендэктомия). Пациенты и их врачи, включая врачей пунктов неотложной помощи, не подозревают, что острый аппендицит может развиться и после того, когда “аппендикс был удалён” и поэтому происходит ошибка диагностики или задержка её. Один коллега рассказывал мне о пациенте, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия в другом медицинском центре (помните: осложнения всегда встречаются “где-то в другом месте”
) Впоследствии он обращался ко многим врачам в разным медицинских учреждениях по поводу 13 (!!!) документированных атак болей в правой подвздошной области с напряжением мышц, подъёмом числа лейкоцитов и С-реактивного белка. Больному сделали шесть (!) КТ прежде, чем кто-то (мой коллега) диагностировал воспаление аппендикулярной культи и выполнил ему лапароскопическое удаление этой культи. Очевидно, лапароскопическая ре-аппендэктомия может быть трудной и закончиться осложнением со стороны купола слепой кишки (см. текст ниже).Пути избежания осложнений со стороны аппендикулярной культи во время лапароскопической аппендэктомии заключаются в аккуратной обработке её как вы делаете это при открытой аппендэктомии. Endoloop или Endo GIA TM - неважно, чем вы пользуетесь - должны быть положены на основание аппендикса. Вы долны видеть аппендикулярно-цекальное соединение. Если вы можете видеть этого - переходите на открытую операцию! Оставление длинной культи аппендикса является подсудной халатностью…
стр. 359
Осложнения со стороны купола слепой кишки
Во времена открытой аппендэктомии эти осложнения случались в основном в случаях, где аппендикс имел перфорацию у самого основания - с воспалением/перфорацией , вовлекающих стенку купола слепой кишки, и когда культя аппендикса была оставлена без достаточного надёжного закрытия. Сегодня при лапароскопической диссекции - особенно при трудных/запущенных случаях, с приложением в области купола слепой кишки источников энергии или несработавших Endo GIA TM - возрос риск повреждения слепой кишки. Несостоятельность купола слепой кишки может проявится “рано” или даже спустя пять дней (отсроченное термическое повреждение), проявляясь в виде широкого спектра нагноений, местной флегмоны, абсцесса, перитонита и калового свища.
Предупреждение: в целом, уважайте слепую кишку - пытайтесь не обходиться с ней грубо при открытой или лапароскопической операции. Когда аппендикс перфорирован тотчас у места его соединения с куполом слепой кишки, накладывайте линейный степлер в поперечном направлении и проксимально основания аппендикса, включая стенку купола слепой кишки в линию степлера. Это может быть сделано и лапароскопический. Будьте внимательны не повредить или не сузить кишку вблизи Леоцекального клапана. Если вы не имеете степлера, иссеките диск купола слепой кишки вокруг основания аппендикса и укройте кишку швами, используя ваши основные навыки техники формирования анастомоза.
Что вы делаете, когда встречаете аппендикс и купол слепой кишки спаяны вместе в большую воспалительную флегмону? Первое, что вы должны сделать так это обругать себя и признаться в своей глупости: аппендикулярную флегмону/инфильтрат можно и нужно диагностировать до операции и лечить консервативно (как было уже отмечено выше). Сейчас вы имеете две возможности: остановиться, закрыть живот и лечить больного антибиотиками или продолжить (я готов поспорить, что ваше эго побудит вас принять втрое решение). Если аппендэктомия покажется не надёжной, тогда сегментарная резекция слепой кишки с Лео-калико анастомозом будет очевидным решением проблемы. Любой, кто имеет персональный опыт более 2-3 цекоэктомий или правосторонних геиколонэктомий по поводу острого аппендицита, может быть назван кем-то более, нежели слишком агрессивным.
Повреждение прилегающих органов
Такие трагические (если не комические) несчастные случаи ассоциируются типично с лапароскопическийми процедурами и разбираются в главе 9. Повреждения тонкой кишки, мочеточника, аорты или подвздошных сосудов и, разумеется, слепой кишки были описаны во время (небрежной) лапароскопической аппендэктомии. Несколько лет назад я разрешил шеф-резиденту* взять молодого резидента на открытую аппендэктомию. Через полчаса от начала операции меня позвали в операционную из кафетерия: “что нам делать?” Они смотрели в открытый открытый мочевой пузырь! Всегда убедитесь, что пациент помочился перед направлением в операционную!
стр 359 - 360
Ошибки диагностики
Ошибки диагностики не были редкостью в до-КТ времена. Те из нас, кто не пользуется КТ перед операцией илди пользуется её экономно будет время от времени встречаться не только с “белым” аппендиксом**, но и другой патологией, проявляющейся сходной с острым аппендицитом клинической картиной. Большинство таких мимикрирующих состояний могли быть излечены без операции, но обнаружение их хирургом во время операции у больного под общим обезболиванием часто подгоняет хирурга расширить операцию, сделать нечто большее, с новым потенциальным риском осложнений. Приведу примеры:
Перфорация дивертикула слепой кишки. Подобно сигмоидному дивертикулиту это может лечено консервативно. Обнаружение патологии во время операции обычно побуждает к резекции слепой кишки.
Острый сигмоидальный дивертикулит. Помните: сигмоидная кишка может лежать справа или по срединной линии. Что бы вы сделали при обнаружении к вашему удивлению неперфорированный сигмоидный дивертикул во время аппендэктомии? Вы остановитесь или продолжите? Вы знаете правильный ответ!
Лист можно продложить: дивертикул Меккеля, воспаление в малом тазу, даже разры внематочной беременности и так далее. Эта глава уже получилась слишком большой и я должен остановиться. Последняя стока: возможность установления правильного предоперационного диагноза с помощью визуализирующих методов имеет огромную ценность. Так почему не пользоваться ими?
Юридические аспекты
Скромный аппендикс является не так уж редкостью предметом судебных разбирательств по обвинению в небрежной халатности.
Обычные причины для подачи дела в суд:
= Неправильная техника операции (например, геи-аппендэктомия, повреждение прилегающий структур).
= Ошибка диагностики или запоздалое установления правильного диагноза.
= Задержка с операцией (например, ваш босс захотел закончить лист операций своих частных больных …)
= Недекватное послеоперационное наблюдение и неумение распознать осложнение.
Я надеюсь, что прочтения этой главы и главы 10, вы избежите вызова в суд по поводу осложнений, связанных с аппендицитом.
“Таким образом я имел огромную удачу избавить от боли, мучений и угрозы жизни чудесного маленького мальчика, сделав разрез в правом нижнем квадранте живота и мастерски и благополучно удалив полный гноя аппендикс - это моя первая подобная операция…
Я чувствовал, что это было одновременно и чудо, и удача. И я чувствую это до сих пор”.
Francis D. Moore
————
* - обычно это ученик последнего пятого года хирургической резидентуры
———-
** - в России его называют “голубым”
