Минимально инвазивные подходы при воспалительных заболеваниях кишечника

[Илья Пигович]

Введение. Последние два десятилетия отмечается значительный прогресс в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). С появлением биопрепаратов медикаментозная терапия стала более эффективной и уменьшилась необходимость в хирургическом вмешательстве. Тем не менее, хирургическое ведение пациентов активно обсуждается, в частности, рассматриваются малоинвазивные методики, существенно улучшающие результаты и качество жизни.

После описания первой, выполненной около 20 лет назад, лапароскопической колэктомии, при колоректальных болезнях эндоскопическая хирургия получила широкое признание, во множестве рандомизированных исследований и мета-анализах демонстрируя ряд преимуществ перед стандартным открытым вмешательством. Не смотря на это, распространение лапароскопии при ВЗК идет неактивно из-за трудностей манипуляций с сильно воспаленными тканями и масштабностью операции в сложных клинических случаях.

Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК) сопряжены с серьёзными хирургическими проблемами из-за утолщения брыжейки, стриктур, абсцессов, воспалительных масс и кишечных свищей при БК и при НЯК интенсивном воспалении, приводящем к вздутию живота и высокому риску кровотечений и случайных перфораций.

Цель настоящей статьи - обзор минимально инвазивных подходов при воспалительных заболеваниях кишечника с акцентом на текущий стандарт лечения и рассмотрение наиболее перспективных методических направлений.

Болезнь Крона

Приблизительно 70% болеющих БК в конечном итоге потребуется хирургическое лечение, что чаще всего связано с отказом от медикаментозной терапии, развитием септических осложнений, рецидивирующей кишечной непроходимостью и истощением.

Больной БК не всегда может стать кандидатом на лапароскопическую операцию из-за вовлечения в процесс всего кишечника и воспалительных осложнений, увеличивающихся при агрессивном медикаментозном лечении наряду с дополнительным риском послеоперационных осложнений. Некоторые авторы выступают за использование лапароскопической операции с ручной хирургической ассистенцией, что упрощает и делает более безопасными манипуляции с воспаленной тканью кишки при болезни Крона, сохраняя преимущества минимально инвазивного подхода.

С учётом технической сложности, минимально инвазивная хирургия при БК требует специальной подготовки и большей длительности операции, но данные многих исследований подтверждают безопасность и эффективность подхода с позиции уменьшения послеоперационной боли, косметического дефекта, возвращения к нормальной деятельности, и, главное, частоты рецидивов.

В недавнем, проведенном в США исследовании 49 609 больных БК, требующих оперативного лечения, только 2 826 (6%) пациентам была выполнена лапароскопическая резекция. Подавляющее большинство больных БК, по-прежнему, оперируют открытым методом, а минимально инвазивные подходы в основном применяются у пациентов моложе 35 лет, преимущественно женского пола, с илеоцекальной локализацией процесса и при неосложненном течении заболевания.

Болезнь Крона терминальных отделов подвздошной кишки.

В клинических исследованиях было показано, что при часто рецидивирующем или осложнённом течении БК терминальных отделов подвздошной кишки, применение лапароскопических методов приводит к быстрому восстановлению, менее выраженному послеоперационному болевому синдрому и, как следствие, к снижению потребности в наркотических анальгетиках без увеличения процента осложнений и рецидивов.

Так же было показано, что применение минимально инвазивных методов не влияет на общее качество жизни, но визуальные косметические характеристики значимо лучше после лапароскопии.

Недавно проведенный мета-анализ показал, что при лапароскопическом лечение БК терминальных отделов подвздошной кишки реже развивалась раневая инфекция, имелась тенденция к сокращению койко-дней, при этом были сопоставимы частота других осложнений, длительность послеоперационной кишечной непроходимости, процент внутрибрюшных абсцессов и рецидивов заболевания.

Лапароскопия при часто рецидивирующем/осложненном течении БК

В случае осложненного течения БК лапароскопия весьма затруднена. Осложнённое течение БК определяется наличием свищей, абсцессов, нескольких или одного протяжённого участка поражения и предшествующих операций. В различных исследованиях результатов лапароскопического лечения БК было показано, что наличие осложнений увеличивает продолжительность операции, коэффициенты конверсии и частоту временного стомирования. С другой стороны, не было отмечено различий в общем количестве послеоперационных осложнений и койко-дней, из чего можно сделать вывод - осложненное течение БК не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при условии выполнения её опытным хирургом.

Болезнь Крона толстой кишки.

По минимально инвазивной хирургии БК, поражающей толстую кишку, опубликовано значительно меньше данных, чем по хирургии БК терминального отдела подвздошной кишки.

В исследовании 125 больных БК, подвергнутых колэктомии по поводу БК, где 44% - лапароскопическое вмешательство, средняя продолжительность операции, кровопотеря, время восстановления функции кишки и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре были короче при лапароскопическом вмешательстве, в то время как процент послеоперационных осложнений и рецидивов были на одном уровне. Таким образом, лапароскопический подход при БК толстой кишки является безопасным и возможным для опытных хирургов.

Лапароскопия используется и при создании стомы тяжёлым больным БК с перитонитом, так как существенно сокращается число разрезов. В исследовании 80 пациентов, которым лапароскопически сформированы стомы - 30 илеостом, 49 колостом и одна конверсия - только у 5 больных в течение года развились осложнения, потребовавшие повторной операции.

Неспецифический язвенный колит

Несмотря на значительные успехи терапии неспецифического язвенного колита (НЯК), хирургическое вмешательство выполняется на завершающем этапе при неудаче медикаментозного лечения или диагностики неопластической дегенерации.

Стандартом хирургического лечения считается восстановительная операция с формированием подвздошно-анального анастомоза (ПАА). Самое раннее сообщение о лапароскопической проктоколэктомии у двух больных НЯК было опубликовано Peters с коллегами в 1992 году. В том же году было проведено и опубликовано первое исследование, сравнивающее лапароскопическое формирование ПАА со стандартным открытым оперативным вмешательством. Продемонстрировано, что лапароскопический подход к формированию ПАА требует больше времени при сопоставимой длительности послеоперационной кишечной непроходимости и пребывания в стационаре.

Существует несколько минимально инвазивных подходов при НЯК. Некоторые хирурги используют лапароскопию только для мобилизации толстой кишки, при этом пересечение сосудов и мобилизация прямой кишки осуществляется через минилапаротомный доступ. Некоторые прибегают к полностью лапароскопической методике, применяя мини-лапаротомию только для взятия образцов.

В проведенном в Нидерландах исследовании с 60 пациентами сравнили лапароскопическую операцию с ручной ассистенцией и лапароскопическую восстановительную проктоколэктомию с формированием ПАА. Результаты не показали статистически значимых различий с точки зрения числа осложнений, длительности послеоперационного пребывания на койке, качества жизни через 3 месяца после вмешательства.

Несколько исследований продемонстрировало статистически значимое сокращение времени восстановления перистальтики кишечника, меньшую интраоперационную кровопотерю и частоту послеоперационных грыж при минимально инвазивных методиках лечения НЯК по сравнению с открытыми операциями формирования ПАА, но без различия в количестве общих осложнений и качестве жизни.

При сравнении минимально инвазивных методик и открытых операций, учитывающих косметическую удовлетворенность, показано значительное преимущество лапароскопии, но функциональные результаты и качество жизни в обеих группах были одинаковыми. В популяции молодых пациентов косметический аспект является важным фактором принятия решения о вмешательстве.

В Кокрановском обзоре, включившем 12 исследований с 607 пациентами, не было выявлено никаких существенных различий в частоте осложнений, повторных госпитализаций, повторных операций и смертности, при этом лапароскопическое формирование ПАА связано со значительно большей длительностью операции и большими финансовыми затратами.

На сегодняшний день остаются неразрешенными споры о безопасности одноступенчатой операции без выведения колостомы. После формирования ПАА остаётся угроза возникновения септических осложнений в илео-анальном резервуаре. Во избежание этого грозного осложнения, необходимо выявлять пациентов с риском развития сепсиса, ассоциированного с формированием илео-анального резервуара и должны предприниматься меры для снижения риска осложнения.

Недавно было проведено исследование с участием 118 больных НЯК, получивших минимально инвазивное хирургическое лечение, в котором сравнивались 3-ступенчатый подход (лапароскопическая колэктомия, формирование резервуара с выведением петлевой илеостомы, ушивание стомы через 1,5мес) с 2-ступенчатым подходом (формирование разгрузочной стомы, затем лапароскопическая колэктомия с формированием ПАА). По результатам исследования был зарегистрирован значительно более высокий уровень гнойно-септических осложнений при 2-х ступенчатой операции, 38,2% против 21% при P<0,05.

Лапароскопическая хирургия с одним разрезом при НЯК

В последние несколько лет появилось много докладов о применении лапароскопической резекции с одним разрезом (SILS) толстой кишки как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Помимо очевидных косметических преимуществ, заключающихся в уменьшении количества и размеров послеоперационных рубцов, минимальное рассечение тканей приводит к снижению интенсивности послеоперационных болей и, следовательно, меньшему потреблению наркотических обезболивающих, быстрому восстановлению, наряду с более низкой частотой раневых осложнений.

Эти данные пока предварительны, так как опубликовано только несколько случаев применения SILS у больных НЯК. Тем не менее, SILS представляется наиболее привлекательным и разумным подходом, способным минимизировать травматизацию, однако, необходимо проведение крупных клинических исследований.

Заключение.

Типичные воспалительные изменения, характеризующие БК и НЯК, препятствуют широкому распространению лапароскопии, несмотря на накопление доказательств преимуществ минимально инвазивной хирургии.

В настоящее время наиболее доказанным является преимущество лапароскопического метода при БК с поражением терминального отдела подвздошной кишки.

Для БК с поражением толстой кишки доказательности в поддержку лапароскопической хирургии не хватает.

Относительно применения минимально инвазивных методов лечения НЯК однозначных результатов получено не было. Их использование не повышает количество осложнений и рецидивов, но и не имеет существенных преимуществ по сравнению с открытым оперативным вмешательством, кроме косметического аспекта, при этом увеличиваются финансовые затраты.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, волна энтузиазма толкает к менее инвазивным стратегиям, таким как лапароскопическая хирургия с одним разрезом, которая в ближайшем будущем может стать наиболее привлекательным методом хирургии ВЗК.

Marco Zoccali and Alessandro Fichera. Minimally invasive approaches for the treatment of inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2012 December 14.

http://mirvracha.ru