herzchirurg » 28 дек 2012, 06:45
Ух, коллеги, почитал - класс! Сколько врачей, столько и мнений. Мне этот вопрос кажется очень интересным как со стороны технической: что и как делать, так и со стороны морально-этической: делать ли вообще? Сразу оговорюсь, что являюсь представителем школы "военно-полевой" кардиохирургии. Как и все нормальные врачи-ассистенты в вайтербильдунге в хирургии сердца, сам полтора года тянул срок в реанимации. Расскажу как подобные вопросы решаются в нашей шараге. И хотя, мой опыт ограничен хирургией сердца и кардиореанимацией, думаю, интенсивная медицина везде одна, немного синдромальная и шаманская, и все наши пациенты в итоге уходят от того, что мы называем неэффективной гемодинамикой. Причины для нее бывают самые разные (травмы, кровотечения по разным причинам, дела сердечные, перитониты всех этиологий, инфекции, центральные проблемы и т.п.), механизм же ухода пациента всегда один.
Основные принципы просты:
1. Всегда бодаться до конца. Нестабильность пациента является поводом для операции, а не для отказа в ней. Любой пациент ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ, риски просто бывают разные. Здоровых оперировать грешно. Тем более, здесь речь идет о более или менее ургентных или внеплановых ситуациях, поэтому всегда лучше хотя бы попытаться. Пациент может быть кому-то дорог, его где-то ждут.
2. Все действия бригады врачей и сестер должны всегда быть разумны, обоснованы, алгоритмированы и отработаны до автоматизма.
Алгоритмы по которым работают у нас таковы:
а). Обеспечь венозный доступ, как и при СЛР, как первое, что ты делаешь, когда уже качает кто-то другой. Легче всего положить Шелдон в бедренную вену - 2 минуты времени и у нас уже три ноги, две из которых в полпальца толщиной - можно ввести болюс адреналина и начинать лить в пациента со скоростью 3 ведра в минуту, в последствии этот же катетер при необходимости можно использовать для гемофильтрации.
б). Обеспечь инвазивный мониторинг гемодинамики: положи минимум одну артерию (еще 2 минуты) - получишь на экране монитора более или менее объективные цифры артериального давления и кривую; положи (не ленись, не думай о Шелдоне в бедре) центральный венозный катетер туда, где ему быть должно - получишь кривую и цифры ЦВД.
Итого: 7-10 минут времени, иногда одновременно с СЛР, и у нас куча доступов и какой-никакой мониторинг гемодинамики и газов (т.е. ситуации). Дальше можно начинать фантазировать: начинать инфузии, подбирать инотропы, если пациент совсем плох - можно затрубить (до того можно прекрасно дышать амбушкой с кислородом), если что-то в жизни не соответствует ситуации на мониторе, можно уже в покое положить шлюз и Сван - получишь показатели сердечного индекса и сопротивления.
Показатели (или зачем нам этот мониторинг):
1. среднее артериальное давление - цель не менее 70 мм рт. ст. - предполагается, что этого достаточно для адекватной перфузии органов и тканей
2. ЦВД - неплохой показатель наполненности сосудистого русла - цель 10 - 12 см водного столба
3. Сердечный индекс - ответ на вопрос, качает ли сердце и хватает ли того, что качает для перфузии (LOS или не LOS) - цель не менее 2,5 (только при Сване)
4. Сопротивление - позволит ответить на вопрос в чем причина LOS (то ли сердце не качает, то ли пациент централизован и ему качать тяжко) (только при Сване)
5. Давление заклинивания легочной артерии - наиболее объективный показатель преднагрузки, т.е. наполненности русла объемом, т.е. и обемной перегрузки - цель по возможности не более 20-22 (только при Сване)
Это самое основное. Все эти показатели, конечно, весьма относительны - просто цифры и кривые на экране монитора, но они позволяют нам ориентироваться в каком направлении интенсивной терапии дальше двигаться. И самое главное - эти цифры меняются на экране монитора в реальном времени в зависимости от фиговости ситуации и нашего лечения. Цена вопроса несколько минут, не вредит, не мешает, ну и все эти вены и артерии так или иначе необходимы необходимы при СЛР в условиях стационара.
Что лить и как.
Еще раз повторюсь, что излагаю тренды школы, в которой рос, это не последняя инстанция истины.
Основная идея инфузий не в том что лить и сколько на кг массы и возраст, а в том чтобы достигать целевых (или близких к ним) значений гемодинамики. Рингер, изотоник, гела - все внутрь без стеснения до ЦВД 10-12. ЦВД - наше все: диурез и стабильная гемодинамика. Сам лично являюсь большим поклонником гемотрансфузий, поэтому плазму весьма охотно, при гемоглобине ниже 10 - Эр. массу. Кровь люблю отчасти от того, что вода быстро уходит в экстравазальное пространство и ЦВД опять снижается. При установленом Сване можно быстро промерить ДЗЛА и ответить на вопрос не утопим ли мы сердце этим объемом (иногда надо уметь вовремя остановиться: не больше 22 - дальше уже предотек и отек легких, можно хорошо видеть на рентгене даже еще не имея клиники). Вообще часто только одного поддержания ЦВД достаточно для удержания среднего АД даже без применения инотропов даже у наших хворых сердцем пациентов с фракцией выброса 30 - 35% с обеих сторон.
Далее инотропы. Основная идея в том, что инотроп один или два или три сразу это вообще не плохо и точно не всегда хуже, чем вообще без них. Предположим, что у пациента на фоне исходно хворого сердца LOS, ЦВД в зоне цели, в легких начинает побулькивать (особенно быстро это развивается при проблемном правом сердце), артериальное давление на нижней границе нормы - и это все без инотропов. Измеряем сердечный индекс и сопротивление - индекс 1,8 (низкий), системное сосудистое сопротивление около 2000 (высоковато)? Пациент централизован, и уже неважно даже вторичная или первичная эта централизация (т.е. с сердцем плохо, и организм за счет эндогенных катехоламинов пытается поддержать удобоваримую гемодинамику, или это, к примеру, шоковая реакция (травма, сепсис) с выбросом эндогенных катехоламинов, возрастанием сопротивления и сердцу просто трудно пропихнуть кровь в русло). Исход будет один: прогрессирующая миокардиальная слабость с непрерывным ослабеванием реакции организма на все инотропы и вазотропные медикаменты - смерть в итоге. Как вариант решения - один или два кнута (адреналин, допамин) и какой-нибудь милринон для открытия переферии. Измеряем индекс через полчаса - все или в норме или близко к ней -> смерть пока откладывается. Главное - отсутствие животного страха перед перфузорами и инотропами. Для этого и нужен непрерывный мониторинг и до, и во время, и первое время после операции.
Дальше LOS. Идея в том, что смерть пациента при перитоните, инфаркте миокарда и фибрилляции желудочков, сепсисе, травме, да чем угодно в принципе, происходит через LOS, т.е. от неэффективной гемодинамики. Только сам по себе острый синдром малого выброса развивается с разной скоростью - когда быстрее, когда медленнее. Имеем стабильную гемодинамику - имеем время побороться со всеми указанными причинами. Два главных оружия в борьбе с LOS - инфузии и инотропы, а так же мониторинг гемодинамики описаны выше. Кроме того, в зависимости от технического оснащения конкретной клиники, существует возможность установки внутриаортального контрапульсатора и ECMO. Существует два распространенных ошибочных мнения об IABP: 1 - это некий девайс только для кардиохирургии, 2 - это некий девайс, который нужен для пропихивания дополнительного объема крови в коронарные артерии. Единственным законным и правильным показанием к имплантации контрапульса является LOS, если пациент достаточно полон водой, инотропов уже не хватает, и в ход идут уже вазопрессоры. Установка - дело 10 минут в палате, технически не труднее, чем пункция бедренной артерии. Дальше полный газ 1:1 и пробуем редуцировать вазопрессоры и катехоламины. Эта машинка актуальна только при наличии хоть какого-то своего выброса. Фол последней надежды - ECMO. Фактически это аппарат искусственного кровообращения, часто позволяет пережить транспортировку до операции, дожить до имплантации VAD или TAH, пережить тяжелый LOS после тампонады или пересадки сердца с длинным временем холодной и теплой ишемии. Это хорошая штука, но уже правда больше для кардиохирургии и кардиореанимации. Устанавливается чуть долше балона, тоже пункционно, просто надо пунктировать и артерию и вену, и контролировать положение венозной канюли в правом предсердии ЧПЭхо.
Что до всего остального, повторюсь - в ургентной хирургии любой пациент операбельбельный, риски просто бывают высокие. Лично я полностью поддерживаю концепцию шараги, в которой работаю: если все равно все плохо - будем спасать, сделаем все, что сможем. И это приносит свои плоды. Иногда такие выживают, что диву даешься.
Такой вот импровизированный взгляд хирурга на операбельность и интенсивную медицину
Всем хороших выходных!
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу