Пациент: мужчина 22 лет, астенического телосложения, без сопутствующих заболеваний.
Диагноз: Автомобильная авария. Множественные переломы верхних челюстей, костей носа, глазниц.
Доставлен в операционную из приемного отделения. Гемодинамика стабильная, лабораторные данные в пределах нормы.
Нос тампонирован. Оротрахеальная интубация , желудочный зонд, катетер в мочевом пузыре, две бранулы 18 G в обеих кубитальных венах.
Для выполнения челюстно-лицевой хирургической операции в данном случае эндотрахеальная трубка создавала значительные проблемы. Трахеостомия была признана нецелесообразной, поскольку предполагалось экстубировать больного на следующий день после операции, а трахеостомия чревата дополнительными осложнениями и заведомо неустранимым косметическим дефектом.
Задача была решена следующим образом.
После по возможности полного осушения полости рта и обычной обработки операционного поля был сделан разрез кожи в левой подчелюстной области. Затем тупым путем проделан канал до дна полости рта и небольшой разрез слизистой. Через канал проведен зажим Кохера.
С помощью проводника Эшмана произведена реинтубация трахеи армированной эндотрахеальной трубкой. Проксимальный конец трубки захвачен "Кохером", проведен через ранее подготовленный канал и выведен наружу, а затем фиксирован лигатурой.
После завершения операции, длившейся около 5 часов, дистальный конец эрмированной эндотрахеальной трубки был освобожден от лигатуры и трубка удалена (просто вытянута наружу). После этого последовала обычная оротрахеальная интубация без каких-либо особенностей, маленькая рана в подчелюстой области зашита и больной переведен в п/о палату.
Экстубирован на следующий день. Послеоперационный период протекал без осложнений.
На снимках: положение эндотрахеальной трубки непосредственно после выполнения описанной процедуры.
В Рунете нет вообще ничего, а на всем остальном пространстве – считанные упоминания о том, что такое проводник Эшмана, да и те на французском и болгарском. Между тем, этот инструмент заслуживает самого пристального внимания. А главное – постоянного применения!
По проблеме трудной интубации написаны горы литературы, у подножия которых Эверест выглядит жалкой пипкой. И что с того? Все кончается тем, что надо делать интубацию фиброоптикой пациенту в сознании. Публика ликует.
Как минимум надо иметь фибробронхоскоп и уметь им пользоваться. Надо, чтоб он был исправным. Надо кучу времени для подготовки процедуры с технической стороны и для уговоров того несчастного, на которого свалилось это счастье... Оно нам надо? А если таки надо, это всё у нас всегда есть?
В три часа ночи в соседнем корпусе у ложа пузатого кардиологического больного, который уже не в сознании, а через четверть часа уже будет и не в этом мире (который не так уж и плох, если подумать). А с трубкой в трахее он еще профинансирует некоторое время родственников своей пенсией.
Да, есть еще «Глайдоскоп» . (Чтоб они были здоровы, кто его придумал!)
Этот аппарат действительно позволяет в подавляющем большинстве случаев тяжелой интубации решить проблему без бронхоскопа (и сопутствующей жути), красиво и эффективно. Но... Французы новорят, что в одно «НО» можно загнать весь Париж.
Сколько этих довольно дорогих приборов может иметь больница? Что, на каждую операционную - по штуке?
И все причиндалы – стерильные и готовые к бою? Я ужасно стесняюсь, но я вам скажу: в нашей очень небедной больнице «Глайдоскоп» только один. И два комплекта принадлежностей. Еще один комплект – в кладовке, как НЗ. На 20 операционных. И есть еще тот пузатый в соседнем корпусе в три часа ночи. И не один он такой.
Как же выглядит выход из положения?
Вот так.
Как обычно, гениальное – просто.
Конструкция представляет собой... Назвать это конструкцией язык не поворачивается. Просто пластмассовый пруток диаметром 3-4мм, с закругленными концами. Один конец загнут примерно на 120 -150 градусов. ВСЁ.
Первые конструкции были сложнее. Это видно на снимке. Там жесткая стальная спираль залита в пластик таким образом, что угол загиба можно менять. Но потом оказалось, что это просто никому не нужно, и архитектурные излишества исчезли.
Как пользоватья проводником Эшмана?
Никаких проблем. Если при ларингоскопии видна хотя бы верхушка надгортанника, берем проводник (в обиходе просто «эшман») в правую руку и проводим кончик под эпиглотис, а потом продвигаем его дальше, стараясь направить в предполагаемую голосовую щель. Если не идет сразу, аккуратненько покручиваем туда-сюда, пока не почувствем, что попали. Разница при попадании в трахею или в пищевод видна сразу. При попадании в трахею, «эшман» упирается в карину или идет в главный бронх и останавливается.
При попадании в пищевод продвигается без усилий на всю длину.
Дальше просто насаживаем на свободный конец эндотрахеальную трубку и (не вынимая клинок) спускаем её по проводнику в трахею. Проводник извлекаем, придерживая трубку.
При некотором навыке вся церемония занимает несколько секунд.
«Эшман» вытеснил у нас внутритрубочные мандрены. Их сейчас просто нет (за исключением двухпросветных трубок).
Зато теперь у нас этот инструмент входит в обязательный набор для интубации на каждом рабочем месте. И непременно берется с собой каждым, «уходящим на задание».
Как видно из вышеизложенного, сложная проблема решается очень просто. Настолько, что при желании поработать руками и нежелании тратить деньги можно своми руками наделать «эшманов» сколько угодно.
©Аркадий Голод