Осложнения имплантации Swan-Ganz

[aneston]

Всем привет! Ох и давно же я здесь не был.
Что-то тут пишут странности какие-то про катетер Сван-Ганса.
Во первых - это самый реальный метод мониторинга центральной и легочной гемодинамики.
Во вторых, позвольте не согласиться, что катетер при измерении давления заклинивания вызывает клинику ТЭЛА. Это абсолютно не так.
В третьих - на настоящий момент имею более 2 сотен успешных катететризаций легочной артерии данным катететром. Никогда вышеописанной клиники не видел.
Ну и в четвертых - "имплантация катетера Сван-Ганс" как то не звучит. Это же не кардиостимулятор. Скорее всего "установка в легочную артерию".

[herzchirurg]

Привет!
У меня 67 документированных имплантаций Свана, как временного ЭКС из них 8 под массажем сердца в асистолии, правда, только 2 через бедро. Простых Сванов без ЭКС и сверху чуть больше 150-ти. Мы часто имплантируем Сван, как временный ЭКС. Позавчера коллега (опытный, реально знает свое дело) учудил - есть фотка - сегодня в ночи выцеплю и выложу - красиво, снова неправильно, и все измерябельно.
А про заклин - отставте !раздутый! баллон на часок- другой - и смотрите газы.

[herzchirurg]

Итак, как и обещал, фотки.

Случай первый:
Мужик, около 60-ти лет. Банальное АКШ без машины. Потом куда-то теряются эр-массы в количестве 6-ти штук без подъема гемоглобина, так себе оксигенация, не ссыт, хотя и давление держит без катехоламинов. Сван-Нанц и фото:

1.jpg

На фото мы видим гематотракс с обеих сторон, справа больше, чем слева, интубационную трубку, и сам катетер, который смешно залетает в правый желудок, делает петлю и вылетает обратно в правое предсердие, потом снова попадает в правый желудок, далее в левую (что уже не типично) легочную артерию, но и на этом он не останавливается: петля на уровне долевых артерий. Реторакс: 2 литра крови в обеих плеврах; репозиционирование Свана:

2.jpg

Чистые плевры + типичная петля катетера в правой легочной артерии. Потом все было хорошо.

[herzchirurg]

Случай второй (автор я):

Мужик 170 см 160 кг, около 40 лет от роду. Состояние после многократных удалений тератомы средостения (в течение 10-ти последних лет четыре операции в нашем доме), ТЭЛА на нормальном отделении - двухчасовая сердечно-легочная реанимация, имплантация вено-артериального ЭКМО в левую позицию через бедра. В эту госпитализацию колэктомия (ишемия), сепсис. Сван с целью "отвыкания" от ЭКМО:

3.jpg

На фото трахеостома, шлюз, центральный венозный катетер и шэлдон справа. Венозную канюлю ЭКМО, если приглядеться, тоже видно в правом предсердии. Сван на 60-ти см от края шлюза на шее делает нетипичный поворот в сторону левой легочной артерии с петлей. Простое подтягивание катетера:

4.jpg

Лежит хорошо и типично справа. Мужика отпустили на небеса после многократных консультаций с неврологами с констатацией смерти мозга, подтвержденной нейроспецифической энолазой и КТ башки. Кстати, Сван на левом ЭКМО, не всегда бывает прост. Иногда надо пережимать канюли, т.к. баллон присасывается к "вене" в предсердии и просто не идет в желудок.

[herzchirurg]

Случай третий (автор я):

Тут речь не о неправильном позиционировании, а о дигностической ценности рентгена после позиционироваания. Бабуля около 80 весен от роду. Состояние после АКШ 12 лет назад. В текущую госпитализацию получила аортальный и митральный биопротезы. Фото по приезде из операционной:

6.jpg

Все чин-чинарем: плацированный в правом предсердии ЦВК, интубацинная трубка над кориной, чистые за сиськами легкие, нормальная тень средостения. Не ссыт. Где-то за дачей как кристаллоидного, так и эритроцитарного объема потерялись четыре эр массы - то ли развели, то ли кровит. Катехоламинов просит не много. ЦВД невысокое. Сван-Ганц и фото:

5.jpg

Что-то явно не так с тенью средостения - правильно: тампонада. Реторакс. Выздоровление, через двухкратную реинтубацию и трахеостому тоже от меня.

[herzchirurg]

Случай для общего развития - Сван-Ганца нет (я соавтор: реанимация на мне, ЭКМО заправлял шеф).

Бабушка 83 лет. Состояние после минимально ивазивного протезирования аортального клапана. Первые сутки п.о. без особенностей. Была переведена на нормальное отделение. В ту же ночь найдена сестрой без сознания с правым зрачком во всю радужку, еще с дыханием и гемодинамикой, которые через пару минут благополучно тоже отвалились. Полуторачасовая реанимация сначала на отделении, потом на кровати в пути, а потом и у нас. Имплантация левого ЭКМО через бедро. Восстановление ритма и даже какого-то минимального выброса. Фото после реанимации и ЭКМО:

7.jpg

Труба над кориной, ЦВК, как и должно, в правом предсердии, венозная канюля ЭКМО снизу на входе в правое предсердие. Гематоторакс с обеих сторон, справа больше. Реторакотомия: 4 литра крови в плеврах и перикарде (во время реанимации мы потеряли 28 доз эр-массы без подъема гемоглобина). Как особенность - живот, как камень. КТ - огромная забрюшинная гематома с источником в левой подвздошной артерии с расслоением (шеф пытался сначало артерию ЭКМО слева заправить - не пошло). Фото после реторакса:

8.jpg

Следующее фото - левое бедро с канюлями ЭКМО:

9.jpg

Артерия, вена и артериальный шунт с контрастированием правой поверхностной бедренной артерии.
Пациентку отпустили на небо на третий день после еще двух ретораксов и 2-х люмботомий за удалением забрюшинной гематомы и зашиванием левой подвздохи. Она уже была просто сине-черная и с трупными пятнами. Держали на этом свете до осознания сыном, что пора отпускать.

[herzchirurg]

Ну и на последок что-то позитивное (автор штирлиц):

Мужик 70 лет. Постинфарктная аневризма левого желудочка с фракцией 15 % (редкий в этих краях диагноз за развитостью кардиологической службы - все открывают и стентят). Интраопрационная VAD-готовность. Все прошло нормально по Dor 2. Фото сразу после операции:

k1.jpg

Труба над кориной. ЦВК в правом предсердии - ничего необычного. Пациент кровил 150-200 мл в час по дренажам. Ссал. Катехоламинов просил немного. Потеря 8-ми доз эр-массы без подъема гемоглобина. Имплантация сванца уже с мыслями о ретораксе:

[herzchirurg]

Некислый гематоторакс слева. По просьбе старшего врача службы переднего плана второй снимок:

k3.jpg

Стало точно не лучше.
Реторакс - 2.5 литра крови со сгустками в левой плевре. Источник - пень маммарии. Фото после:

k4.jpg

Все четко. И потом все было тоже хорошо. Короткий LOS, с которым удалось справится катехоламинами. Катетер лежит на фотке глубоковато - я его потом подтянул.

[ElenaAlt]

Дим, спасибо большое. Совершенно не моя "кухня", но очень интересно)

[studentt]

Очень интересно и познавательно, хоть что - то и не понятно. А что такое LOS? Где - то уже видел упоминания о нем, но как расшифровывается понятия не имею.

[herzchirurg]

LOS - low output syndrome - синдром малого выброса - любая ситуация, когда минутного объема кровообращения недостаточно для обеспечения насущных потребностей организма.

[herzchirurg]

Вчера просто времени не было нормально ответить - на работу уже убегал. LOS - это обобщенное понятие всех состояний, которые приводят к снижению (как правило - есть исключения) минутного объема кровообращения и, как следствие, к снижению перфузии (это главная часть определения) органов и тканей, от гиповолемии, кровотечения, тампонады, сепсиса (исключение), до миокардиальной слабости различного генеза, нарушений ритма, вазоплегии (исключение) и т.д. Это единственная причина полиорганной недостаточности, если речь не идет о специфических для органов морбидных процессах. В классическом варианте первыми реагируют (то, что сразу видно) почки отсутсвием диуреза, печень чуть запоздало нарастанием ферментов и утратой функции, головной мозг, и легкие. То что в отечественной медицине принято называть печеночно-почечечной и сердечно-легочной или полиорганной недостаточностью. Под этими терминами реаниматологи скрывают свою профессиональную некомпетенцию - были проблемы, а они не поборолись / не справились. Артериальное давление, как ни странно, даже в глубоком LOS, может еще какое-то время держаться за счет эндогенных вазопрессоров (пресловутая централизация). Вазоплегия любого генеза и сепсис, как ее частный случай, порождают иной тип LOS - гипердинамическое кровообращение. Это когда выброс очень большой минутный объем впечатляет, сердечный индекс выше всяких норм, а давления нет - переферия открыта, и для обеспечения этого всего нужен намного больший объем. Это, кстати, один из основных критериев диагностики сепсиса - слишком большой сердечный индекс.

[studentt]

herzchirurg, Спасибо большое за разъяснение! Все понятно, Тебе можно в преподаватели идти)

[nickbolt]

[studentt]

Сообщение было удалено | удалил: studentt | 03 июн 2014, 16:04.
Просмотреть сообщение

---

Автор: studentt
Заголовок: Re: Осложнения имплантации Swan-Ganz
[quote="nickbolt"Давно заметил-если врач умеет чтото и делает-за 2 минуты на пальцах обьяснит сложнейшую тему.Если врач не умеет,но читал монографии(вспоминаю своих сокурсников-кафедралов))))- лучше даже не слушать))))))Вот ток споры иногда с трактовкой могут быть)_)))[/quote]
Ну так преподавать тоже надо талант иметь. У нас далеко не каждый практикующий хирург, на мой взгляд, способен преподавать. Да чего там, даже не все кафедралы имеют такой scill.