Пару дней назад в теме про условия спасения жизни обещал поделиться интересным случаем. Случай принес с серии ночей в реанимации. Итак, Mein Kampf!
Пациентка 37 лет, вес при поступлении 60 кг, рост, примерно, как у 5-ти летнего ребенка, - точнее измерить не представлялось возможным: по фоткам поймете - почему. Была переведена в наш центр из соседней клиники уже на трубе с двусторонней пневмонией, ARDS, тяжелым кифосколиозом и прочими костными деформациями, парезами обеих ног. У нас к диагнозу были добавлены слова "schwierige Ueberwaesserung", что примерно можно перевести, как "до хрена воды в теле" - точнее по-русски выразить не смогу - даже терминов не знаю.
Фото на момент приема:
1a.jpg
В кардиохирургию, а не в SARS-центр, попала лишь потому, что речь шла об имплантации ЭКМО, и мы находимся от этой клиники через дорогу - к нам можно добраться по подземному переходу. А ближайший SARS-центр, где тоже имплпнтируют ЭКМО по легочным делам находится в другом городе. Пациентка была признана нетранспортабельной.
Я принял девушку в 10 вечера с такими интересными газами (не буду указывать все, напишу только некоторые отклонения от нормы):
PH 7.71
P CO2 88,1 мм рт ст.
P O2 66,2 мм рт ст.
Sp O2 86,2 %
Sp O2 (вена) 58,2 %
BE +22,7 ммоль/л
Na+ 155 ммоль/л
Лактат 4,7 ммоль/л
Принял на трубе уже загруженную дормикумом, кетамином и суфентанилом в режиме IPPV частота 24, FiO2 100 %, PEEP +7, PS +26 (в этом месте большинство реаниматологов могут уже сказать, что это была катастрофа). Получил ЦУ от дежурного обера: никакого ЭКМО - в такой необычной анатомии (ни грудной клетки, ни живота, ни ног - в нормальном понимании ничего нет, нет даже шеи, чтобы трахеостому наложить) имплантация невозможна физически - лечи, как сумеешь, лечи консервативно. Помрет - не страшно - все равно уже померла...
Первое, с чего начал - полный газ лазикс-перфузор и соляная кислота. За первую ночь (до 7-ми утра) -4900 г и восемь ампул соляной кислоты (10 мл, 7,25 %). Разведение стандартное: 2 ампулы на 50 мл (перфузор), каждый перфузор на 1 час.
Газы в 7 утра:
PH 7.52
P CO2 52,4 мм рт ст.
P O2 112,3 мм рт ст.
Sp O2 99,4 %
Sp O2 (вена) 64,8 %
BE +12,4 ммоль/л
Na+ 142 ммоль/л
Лактат 2,8 ммоль/л
Режим вентиляции IPPV, частота 18, FiO2 60 %, PEEP 7, ASB 24 - чуть подотпустило. В течение дня без меня тоже хорошая положительная динамика. Газы на момент приема в следующую ночь:
PH 7.48
P CO2 50,2 мм рт ст.
P O2 150,4 мм рт ст.
Sp O2 100 %
Sp O2 (вена) 70,6 %
BE +9,8 ммоль/л
Na+ 154 ммоль/л
Лактат 2,6 ммоль/л
Режим вентиляции IPPV, частота 14, FiO2 50 %, PEEP 7, ASB 24. В течение дня пациентка получила еще 2 ампулы HCl. В ночи произошла одна неприятность. При переворачивании пациентки (тут сестры ворочают рутинно всех один раз в два часа: левый бок, правый бок, спина) вывалилась интубационная трубка. Я попробовал ее затрубить по новой - не получилось в виду экзотической анатомии. Опыта хватило, чтобы дать болюс дормикума и подышать маской с амбушкой с кислородом. Пока дышал, с другого отделения реанимации прибежал обер (он, кстати, выученный кардиохирург, просто осел в реанимации). Увидел в его исполнении оригинальный трюк, о котором слышал от российских коллег, но никогда не видел, как это делается. Мужик просто в слепую засунул сначала одну трубку и раздул манжету, потом заправил вторую трубку и раздул манжету, подул амбушкой в обе трубки, слушая, где какая трубка находится, подключил контур ИВЛ к нужной и экстубировал пищевод. Фото после реинтубации:
2a.jpg
Дальше все развивалось относительно благоприятно. Дама получила новые антибиотики (подозрение на аспирацию при ночной оказии), и утром я сдавал ее коллегам уже в -3350 грамм, на SIMV 12, FiO2 40%, I:E 1:2, цикл 3, PEEP 7, ASB 20. Газы:
PH 7.37
P CO2 48,1 мм рт ст.
P O2 113,5 мм рт ст.
Sp O2 97 %
Sp O2 (вена) 68,1 %
BE +4,6 ммоль/л
Na+ 141 ммоль/л
Лактат 1,7 ммоль/л
Далее все было непримечательно. Следующей ночью удалось выбросить суфентанил и кетамин из седации. Еще минус 4 колограмма. Утром дама хлопала глазами, кивала головой, показывала язык и жала руки. На следующий день ее отправили в SARS-центр, правда еще на трубе. Думаю, там обошлось без ЭКМО. Фото на момент отправки:
3a.jpg
Интересно, что девушка, несмотря на тяжкие физические уродства, относительно социально адаптирована и работает где-то айтишницей. Такая вот история. Приключения кардиохирургов в реанимации...