Эфферентная терапия. Плазмообмен


Эфферентная терапия. Плазмообмен

Сообщение Евгений1983 » 25 мар 2020, 14:25

Коллеги! Не все имеют объективную информацию о методе лечения, который называется плазмаферез. Многие считают его малодейственным и неэффективным. В РФ метод дискредитирован, так как зачастую не выполняется надлежащим образом. Кратко расскажу о направлении с точки зрения наших зарубежных коллег, так как у них уже есть нормативная база, основанная на доказательной медицине. Параметры проведения процедуры прописаны в ASFA (American Society for Apheresis, Американское общество афереза) – клинические рекомендации которой являются основополагающими руководящими документами для проведения таких процедур в большинстве стран мира. Невыполнение требований регламентов для проведения процедуры ведет к отсутствию очевидного эффекта от нее. Например, для получения видимого эффекта при аутоиммунных заболеваниях необходимо проводить не плазмаферез, а плазмообмен с удалением 1-1,5 объема циркулирующей плазмы пациента – что практически очень сложно выполнить в большинстве отечественных ЛПУ в связи с отсутствием соответствующего оборудования. Кроме того, большая часть оборудования не обеспечивает необходимую безопасность пациентов при выполнении необходимых объемов процедуры в связи с отсутствием предусмотренной возможности точного контроля параметров вводимых пациенту активных веществ, соблюдения водного баланса пациента и т.п. Эффективность правильно проведенной процедуры плазмообмена для многих заболеваний прописана в ASFA на доказательной основе. Только правильное выполнение процедуры приводит к улучшению состояния пациента и, в результате, делает применение метода экономически целесообразным. Лично знаю случаи, когда ранее «неэффективный» плазмаферез был заменен на процедуры высокообъемного плазмообмена на подходящем оборудовании и стойкая ремиссия была достигнута через две - четыре процедуры (речь идет о псориазе, но принцип такой же и при сепсисе - результат становится виден при объемном замещении плазмы).
И так, плазмаферез - это удаление плазмы из организма. До 15% ОЦП. В мировой практике удаление небольших объемов плазмы (< 0,5 объема циркулирующей плазмы - ОЦП) признано нецелесообразным и не используется. При выполнении плазмафереза из состава циркулирующей крови удаляется лишь небольшая часть медиаторов заболевания, поэтому результата нет. Внутрисосудистое пространство составляет менее 10% общего объема крови. Соответственно в экстраваскулярном пространстве человека может содержаться более чем в 10 раз больше крови и медиаторов заболевания, чем во внутрисосудистом. Обмен 1 объема плазмы удаляет 63% медиаторов из внутрисосудистого пространства. Медиаторы, которые были во внесосудистом пространстве начинают переходить во внутрисосудистое пространство. Через 48 часов 45% медиаторов из внесосудистого пространства будут находиться во внутрисосудистом пространстве. Если будет забираться 600 мл плазмы за сеанс – улучшение состояния пациента в долгосрочном периоде сомнительно. Оптимальным по соотношению эффективности и безопасности является удаление 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы. При снижении объема удаленной плазмы менее 1 литра будет удаляться неудовлетворительно малое количество медиаторов заболевания, при увеличении объема удаленной плазмы более 1,5 литров возрастают риски развития осложнений, а количество удаляемых медиаторов увеличивается незначительно. Кратность процедур обусловлена в том числе и типом целевого удаляемого патогена. Например, целевое уменьшение количества IgM достигается в течение двух процедур, так как молекула Ig M очень большая и находится преимущественно во внутрисосудистом русле. Большая часть молекул Ig A и G находятся вне сосудистого русла и после удаления определенного объема плазмы попадают в кровоток, концентрация циркулирующих иммуноглобулинов снова возрастает. Для достижения клинического эффекта необходимо провести несколько процедур. Например, в клинических рекомендациях для определенных заболеваний так и пишут: Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Рекомендовано в остром периоде проведение высокообъёмного программного плазмафереза в режиме от 3 до 5 сеансов с обязательным удалением не менее 35-50 мл/кг плазмы пациента за одну процедуру. За двухнедельный курс должно быть удалено плазмы в количестве не менее 140-160 (до 250) мл/кг веса пациента. Промежутки между сеансами должны быть короткими (обычно через день). В ASFA прописаны 87 заболеваний, разделенные на категории от 1 до 4. К первой категории относятся заболевания, для которых экстракорпоральные методы являются терапией первой линии. К третьей - заболевания, применение экстракорпоральных методов при которых требуют индивидуального обсуждения. При заболеваниях, относящихся к четвертой категории экстракорпоральные методы могут принести вред пациенту.

Существует два основных типа устройств для проведения процедур афереза. Это устройства мембранного и центрифужного типа. Они имеют свои преимущества и недостатки. Качество производимых процедур коррелирует с производителем оборудования и с наличием или отсутствием использования современных технологических решений, уровнем автоматизации процедуры и алгоритмов получения и обработки информации о ходе процедуры.
Для проведения медицинских процедур однозначно не должны применяться устройства, в устройство которых не заложена возможность контролировать поступление биологически активных веществ в организм пациента и отслеживать возможные проблемы в работе.
Устройства мембранного типа имеют фильтры с порами определенного размера - плазма через них проходит, а клеточные элементы нет. После разделения клеточные элементы возвращаются в организм пациента, плазма отделяется. Устройства центрифужного типа вращают цельную кровь в центрифуге и там под воздействием гравитационных сил клетки отделяются от плазмы и разделяются послойно в зависимости от своей массы. таким образом появляется возможность отделить плазму, эритроциты, моноциты, гранулоциты (или лейкоциты все вместе) и тромбоциты. При плазмообмене клеточные элементы также возвращаются пациенту, плазма поступает в отдельный мешок. При некоторых других аферезных процедурах - моноциты, например, можно собрать, смешать с псораленом, облучить УФ и возвратить пациенту.
Важным фактором работы оборудования являются характеристики потока крови в линии забора. У центрифужных машин он начинается от 5 мл/мин, у мембранных в среднем от 40 мл/мин (есть детские сеты от 10 мл/мин). Это важно, потому что если венозный доступ плохой и необходимую скорость забора крови не обеспечить - то сет будет тромбироваться и процедура превратится в муки для врача и пациента.
Скорость установки сета и запуска процедуры играет роль больше при высоких потоках пациентов. В РФ на время затраченное персоналом внимания много не обращают. Хорошо, когда система сама поддерживает водный баланс пациента согласно установкам оператора и может распечатать отчет по процедуре. Однозначно должен строго контролироваться расход антикоагулянта.
Очень важный технический показатель - эффективность извлечения плазмы. Он варьирует у разных производителей от 25 до 87%. Некоторые производители этот параметр не разглашают (может, сами не знают?)), я не стал бы ими пользоваться. Это все-таки медицина. Что означает эффективность извлечения плазмы? Если это 50%, то для отделения 1 л плазмы через аппарат должно пройти 2 л плазмы в составе цельной крови. Это довольно хороший показатель на сегодняшний день. Если 25% - то для отделения 1 литра плазмы через аппарат должно пройти 4 литра плазмы (в составе крови). Это значит, что пройдет бОльшее количество циклов, клетки крови будут подвергаться бОльшей нагрузке, кровь будет дольше контактировать с ПВХ сетов, и, самое главное, в организм пациента попадет в несколько раз больше антикоагулянта, что повышает риск развития побочных реакций.

Примеры применения терапевтического плазмообмена (TPE) из отечественных рекомендаций:
Инсулинозависимый сахарный диабет
Диабетическая ретинопатия
Эндотоксикозы* и гнойно-септические заболевания *В т.ч. на фоне панкреатита, перитонита, травматической болезни, острых инфекций, ожоговой болезни, острых отравлений
Токсикозы беременных (гестозы)
Псориаз
Увеиты
Зуд и полиневропатия у больных с ХПН
Миастения
Синдром Гийена-Барре
Гормонозависимый полирадикулоневрит
Рассеянный склероз
Наследственные нарушения липидного обмена
Инфаркт миокарда
Артериальная гипертензия
Острый холецистит, осложненный механической желтухой
Все виды аллергии
Фиброзирующие альвеолиты
Системная красная волчанка
Болезни крови В т.ч. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая лейкопения, пароксизмальная гемоглобинурия, гемолитическая анемия
Ревматические заболевания
Гломерулонефрит
Облитерирующий эндартериит
После химио- и радиотерапии для удаления остаточных концентраций химиопрепаратов и продуктов распада опухолевых тканей

Список далеко не полный. Ну и, конечно, целесообразность назначения процедуры следует определять индивидуально для каждого пациента. Польза должна превышать возможные риски. Если удаляется 1 л плазмы - возместить объем можно физраствором. Если речь идет о 1-1,5 ОЦП - необходимо подумать об альбумине и СЗП.
Евгений1983
 
Сообщений: 1
Специальность: Анестезиолог-реаниматолог
Откуда: санкт-петербург
Место работы: ВМеДА
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 0

Re: Эфферентная терапия. Плазмообмен

Сообщение Slav9n » 06 май 2020, 13:31

В принципе, существует очень ограниченное число доказательно обоснованных показаний к плазмаферезу, хватит пальцев на руках, чтобы их сосчитать. Это например тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковитц), болезнь Гийен-Барре и некоторые другие критические состояния. Такие больные чаще всего находятся в реанимации и не пишут на форумы.

Так что мне очень сомнительно, что тредстартуеру нужен плазмаферез, равно как и гемодиализ. Просто поищите компетентных врачей.
Предлагаю всем здешним поиграть в кс 1 6.
Аватар пользователя
Slav9n
 
Сообщений: 1
Специальность: Андролог
Откуда: Ростов
Место работы: Больница
Год выпуска: 2010
Одобрения от коллег: 0


Вернуться в Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия, токсикология

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей