медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Обследование при желтухе

Обследование при желтухеГлавные методы обследования при желтухе – анализ крови на печеночные ферменты, УЗИ, сцинтиграфия и биопсия.

Биохимический анализ крови

Обследование при желтухе характеризуется повышением концентра­ции желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в крови. Ме­таболизм желчных кислот (отражается изменением их концентрации после поступления пищи) при холестатических заболеваниях и при портосистемных шунтах отличается незначительно. Следовательно, уровень желчных кислот в сыворотке крови являет­ся очень чувствительным, но не специфичным пока­зателем для оценки холестаза. Из ферментов очень специфичным показателем холестаза является ГГТ, но не столь чувствительным, как оценка общей кон­центрации желчных кислот. Также чувствительным параметром является ЩФ, но она менее специфична, поскольку содержится во многих тканях, а не только в гепатобилиарной системе. У ЩФ в печени очень длительный период полувыведения в отличие от изоферментов, находящихся в других тканях, за ис­ключением скелета. В связи с этим высокий уровень ЩФ у людей без заболеваний костной системы обыч­но связан с поражением гепатобилиарной системы. Стероид-индуцированный изофермент ЩФ, который вырабатывается в печени в ответ на длитель­ное применение стероидов, имеет такой же долгий период полувыведения, но его присутствие не связано с холестазом. В пече­ни у детей содержится гораздо меньше ЩФ, чем в пе­чени у взрослых, и период полувыведения этого фермента гораздо короче, поэтому определение ЩФ у этого вида больных не является чувствительным те­стом обследования при желтухе. На основании вышеприведенных данных можно заключить, что, когда у детей наблюдается повыше­ние уровня ЩФ, это является очень специфичным признаком, указывающим на серьезное заболевание печени.

УЗИ при желтухе

УЗИ есть наиболее про­стым и информативным методом обследования при желтухе, выявления заболе­ваний желчных путей и природы возникновения этих нарушений.

УЗИ является важным методом для дифдиагностики внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. Различие состоит в том, что при внепеченочном холестазе общий желчный проток расширен, тогда как у больных с внутрипеченочным холестазом этого не наблюдается. При хронической внепеченочной обструкции желчевыводящих путей общий желчный проток и более крупные внутрипе­ченочные желчные протоки становятся неровными и извитыми. Поэтому с помощью УЗИ во время обследовани при желтухе можно выявить обструкцию внепеченочного желчного протока и под­твердить хроническое течение патологического про­цесса. Бывает достаточно трудно отличить расширен­ный общий желчный проток от крупных кровеносных сосудов, таких как воротная вена, но различие всегда становится очевидным при проведении допплерогра­фии, на которой видно отсутствие тока желчи в желч­ных протоках. Если расширены все желчные протоки, причина внепеченочной обструкции почти всегда локализуется в области фатерова сосочка около две­надцатиперстной кишки. При тщательном ультразву­ковом обследовании при желтухе в этой области можно обнаружить такие часто встречаемые причины обструкции, как опухоли поджелудочной железы или стенки кишеч­ника, а также камни желчного пузыря. Под контролем ультразвука для обследования при желтухе также возможно проведение тонкоиголь­ной аспирационной биопсии из патологических обра­зований, что позволит поставить точный диагноз.

Более распространенным поражени­ем крупных желчных протоков является не внепеченочная обструкция, а воспаление. Лимфоцитарный холангит — это обычно длительно протекающий пато­логический процесс, который приводит к дилатации и появлению неравномерной извилистости обще­го желчного протока и крупных внутрипеченочных желчных протоков. Это заболевание при ультразву­ковом обследовании при желтухе невозможно отличить от внепе­ченочной обструкции желчных протоков. Однако с точки зрения гистологии эти патологии отличаются значительно, поэтому окончательный диагноз при подозрении на одно из этих заболеваний никогда не ставится без гистологического исследования пече­ни. Следует отметить, что в случаях внепеченочной обструкции билиарных протоков желчный пузырь часто не увеличен, и можно выявить только расшире­ние общего желчного протока.

Не все заболевания внепеченочного желчного протока или желчного пузыря обнаруживаются при ультразвуковом обследовании при желтухе. Особенно это касает­ся нейтрофильного холангита и холецисти­та. При данных патологиях стенка желчного пузыря может утолщаться за счет отека, который ви­зуализируется как темная линия, проходящая вдоль стенки желчного пузыря. Но этот признак не явля­ется патогномоничным, поскольку отек желчного пу­зыря может также быть выявлен у пациентов с гепатитом, и, кроме того, он часто отсутствует у людей с холециститом или холангитом. Во многих случаях результаты гистологического исследования печени не являются характерными; отмечается только неспе­цифический реактивный гепатит. У пациентов с нейтрофильным холангитом при гистологическом исследо­вании обнаруживают нейтрофилы в стенке желчного пузыря и в просвете портальных билиарных протоков. Единственным способом диагностики холангита и хо­лецистита может быть тонкоигольная аспирационная биопсия желчи из желчного пузыря с цитологическим и бактериологическим исследованием.

У многих здоровых желчь при уль­тразвуковом обследовании при желтухе не будет выглядеть аб­солютно прозрачной, анэхогенной. В ней может со­держаться множество очень мелких кристаллов, со­стоящих из холестерина и билирубина, что не имеет особого значения. Этот осадок, или «сладж», зачастую хорошо визуализируется при ультразвуковом иссле­довании (но не при рентгенографии).

При хроническом застое желчи или воспалении может возникнуть кальцификация стенок желчных протоков, которую можно увидеть как при ультразву­ковом обследовании при желтухе, так и при обычной рентгеногра­фии. Подобная кальцификация в печени почти всегда локализуется в стенках билиарного тракта и указыва­ет на хроническое заболевание желчевыводящих пу­тей или врожденные кистозные поражения желчных протоков. Частицы газа в билиарном тракте, которые несложно заметить при ультразвуковом и рентгено­графическом обследованиях при желтухе, указывают на присут­ствие тяжелой бактериальной инфекции.

Сцинтиграфия

Данное обследование при желтухе можно провести только в спе­циализированных центрах. Выделение желчи, а, сле­довательно, и степень холестаза можно измерить, анализируя время поглощения печенью и транспор­та к желчному пузырю 99тТ-меченого производного иминодиацетата. Для проведения количественной оценки выведения желчи сфинктер Одди должен быть закрыт, что достигается с помощью введения метадона. Таким образом, получают количественную оценку активности процесса и определяют актив­ность желчного пузыря. Если исследуется отверстие общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, можно использовать тот же меченый препа­рат без введения метадона, для того чтобы можно было увидеть интенсивность выделения желчи в две­надцатиперстную кишку.

Тонкоигольная аспирационная биопсия при желтухе

Это последний этап обследования при желтухе. В результате исследования полученных образцов желчи можно получить много информации, что часто является единственным методом диагностики холецистита или нейтрофильного холангита. Образцы желчи следует подвергнуть цито­логическому исследованию для выявления признаков воспаления, присутствия опухолевых клеток или бак­терий и произвести посев проб на питательные среды для получения культуры возбудителя с целью опреде­ления характера роста и чувствительности бактерий к антибиотикам. Важно провести культивирование полученных образцов как для выявления анаэроб­ных, так и аэробных бактерий, чтобы не пропустить клостридий и других анаэробов. Некоторые бактерии очень трудно или даже невозможно культивировать. Если есть подозрение на присутствие подобных бак­терий (например, Helicobacter), подходящим тестом для их выявления будет полимеразная цепная реак­ция (ПЦР), с помощью которой можно установить их наличие и даже провести полуколичественную оцен­ку в специализированных лабораториях.

Пункцию желчного пузыря во время обследования при желтухе можно про­вести при отсутствии обструкции общего желчного протока под контролем ультразвука. Холецистоцентез проводят с помощью тонкой иглы (№ 20-22 по шкале Шаррьера). Нет необходимости вести иглу к желчному пузырю через примыкающий к нему участок печени, как это иногда рекомендуется с целью оказания давле­ния на стенку желчного пузыря и остановки возможно­го кровотечения. Можно провести пункцию тела желч­ного пузыря в любом удобном месте и аспирировать несколько миллилитров желчи. Нет необходимости в применении седативных препаратов или (местной) ане­стезии, поскольку пункция тонкой иглой переносится хорошо. Седативные препараты могут понадобиться только для нервных людей. В то время как пункция тонкой иглой проходит без риска, следует избегать проведения пункции толстой иглой. Желчный пузырь обильно снабжен нервными окончаниями, и травмирование толстой иглой (напри­мер, при биопсии печени) может вызвать ваготонию и шок в течение 10-15 минут.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector