Ректоуретральный свищ это патология, встречающаяся у большинства мальчиков с аноректальными аномалиями, включает в себя два варианта: ректоуретральный бульбарный свищ и ректопростатический свищ . Очень важно различать эти два вида, как с прогностической точки зрения, так и в плане выбора метода лечения. При ректоуретральном бульбарном свище, по нашему опыту, 80% пациентов к возрасту 3 лет удерживают кал, в то время как при ректопростатическом — только 60%. Дети с ректопростатическим свищом имеют более высокую частоту сочетанных аномалий (60%) по сравнению с пациентами с ректоуретральным бульбарным свищом, у которых этот показатель составляет 30%. При ректопростатическом свище требуется более обширная мобилизация прямой кишки, которая расположена высоко в малом тазу. Эти операции проводят детям в возрасте 4 нед. Без колостомии операцию у новорожденного производим только в тех случаях, когда прямая кишка расположена ниже копчика. В этой ситуации хирург обычно может быть уверен, что «достанет» прямую кишку из заднего сагиттального доступа. Выделение дистальной части прямой кишки должно быть чрезвычайно аккуратным, так как она интимно соединена с уретрой.
Если нет точных данных лучевых методов исследования, свидетельствующих о том, что кишка расположена ниже копчика, то ни в коем случае не следует проводить операцию без колостомии и без дистальной ирригографии. Дистальная ирригография — чрезвычайно важный метод исследования в определении анатомии аноректальных пороков, а это исследование может быть сделано только при наличии колостомы. Мы сталкивались с катастрофическими осложнениями у детей во время задней сагиттальной аноректопластики, когда до операции не была сделана дистальная ирригография.
Ход операции
Необходимо всем пациентам делать цистоскопию: она помогает хирургу определить локализацию свища. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и больного укладывают на операционном столе на живот, лицом вниз, с приподнятым тазом. Производят задний сагиттальный разрез между ягодицами, от средней части крестца до анальной ямки, которую определяют с помощью электрокоагулятора. Разрез проводят через кожу, подкожные ткани, парасагиттальные волокна, мышечный комплекс и леватор. При наличии ректоуретрального бульбарного свища хирург видит «выбухающую» прямую кишку сразу, как только рассечен леватор.
При ректопростатическом свище прямая кишка намного меньше, не выбухает в разрез и хирург обнаруживает ее непосредственно под копчиком, поэтому у пациентов с ректопростатическим свищом не следует искать прямую кишку в нижней части разреза. Поиски прямой кишки, когда нет уверенности, что она должна быть именно здесь (в нижней части разреза), является основной причиной осложнений при этом доступе, поскольку можно «натолкнуться» на уретру, семявыносящий проток, простату, семенные бугорки и повредить нервы, ответственные за удержание мочи и половую потенцию.
Заднюю стенку прямой кишки легко обнаружить, благодаря ее характерной белесоватой окраске. Хирург должен помнить, что существует фасция, которая покрывает прямую кишку сзади и латерально. Эта фасция должна быть удалена. Выделение прямой кишки следует производить как можно ближе к ее стенке, не повреждая, однако, ее. Заднюю стенку кишки вскрывают по средней линии, между двумя шелковыми швами 5/0. Разрез продолжают в дистальном направлении, накладывая швы на края разреза. Тракция за эти швы позволяет хирургу хорошо увидеть просвет кишки. Разрез продолжают дистально до тех пор, пока в конце разреза не увидят ректоуретральный свищ, диаметр отверстия которого обычно 1—2 мм.
Несколько швов шелком 6/0 накладывают по верхнебоковой полуокружности свища. Эти швы при подтягивании за них облегчают выделение прямой кишки и отделение ее от мочевых путей. Фасцию, покрывающую прямую кишку, удаляют, входя в слой по боковым поверхностям прямой кишки. Слизистую оболочку передней ее стенки дистальнее швов рассекают на 1 мм вглубь.
Выделение продолжают между прямой кишкой и мочевым трактом в подслизистом слое примерно на 5—10 мм, постепенно переходя затем к полнослойному выделению по латеральным поверхностям до тех пор, пока кишку полностью не отделят от мочевого тракта. Отделение уретры от прямой кишки — наиболее деликатный этап вмешательства. Большинство серьезных осложнений возникает именно на этом этапе. Отверстие свища ушивают 3—4 рассасывающимися швами 6/0.
Затем необходимо оценить размеры прямой кишки и сравнить их с размерами туннеля, через который кишка будет низводиться на промежность, чтобы решить, надо ли производить тейпирование прямой кишки или нет. В прошлом мы часто производили тейпирование, считая, что мегаректум, особенно при отсутствии колостомы или неадекватно наложенной колостоме, создает в последующем тяжелые проблемы. В последнее время дети поступают к нам значительно раньше, практически всегда накладывается колостома, а потому мы не видим так часто мегаректум, соответственно, редко возникает необходимость в тейпировании.
Если все же тейпирование показано, то мы рекомендуем удалять часть задней стенки прямой кишки, ушивая ее двумя рядами отдельных рассасывающихся швов. Тейпирование передней стенки абсолютно противопоказано, поскольку в этом случае линия швов на прямой кишке будет прилежать к швам на ушитом уретральном свище, что может способствовать рецидиву свища.
С помощью электростимулятора определяют границы сфинктера и накладывают временные шелковые швы. Реконструируют промежность, если разрез был проведен кпереди от центра сфинктера. Реконструируют передние границы сфинктера.
С помощью электростимулятора определяют задний край леваторов и прямую кишку располагают спереди от леваторов. Задние края леваторов сшивают отдельными рассасывающимися швами 5/0. Дистальную часть («продолжение») леваторов называют мышечным комплексом. Задний край этих мышц сшивают по средней линии отдельными рассасывающимися швами 5/0. В эти швы захватывают также заднюю стенку прямой кишки для того, чтобы фиксировать ее и избежать как отхождения вовнутрь, так и, наоборот, выпадения.
Разрез очень тщательно ушивают послойно. Анопластику производят, накладывая 16 швов по всей окружности рассасывающимися швами 6/0, иссекая («подравнивая») те части прямой кишки, которые были повреждены или имеют признаки нарушения кровоснабжения.