медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Операция АСЕ

С тех пор, как в 1989 году операция АСЕ (Antegrade Continence Enema) была разрабо­тана и описана, она получила широкое распростра­нение как ценное дополнение к комплексу мер по лечению стойкого недержания кала при таких видах патологии, как миеломенингоцеле и аноректальные аномалии. Тысячам пациентов по всему миру была произведена операция АСЕ, которая оказалась эф­фективной более чем в 80% случаев.

Согласно оригинальному описанию, эта опера­ция включала отъединение червеобразного отрос­тка от слепой кишки, ампутацию его верхушки, «переворачивание» отростка, реимплантацию в подслизистый туннель на передней стенке слепой кишки для создания механизма удержания кала и выведение стомы обычно в правой подвздошной ямке. С тех пор было предложено много различных модификаций операции, поэтому в настоящее вре­мя не совсем правильно говорить об операции АСЕ, более точно называть это принципом АСЕ.

Поскольку известно, что в 20% случаев дан­ное вмешательство оказывается неэффективным, целесообразно до операции провести пробу — антеградное промывание толстой кишки минимально инвазивным методом. С этой целью в толстую киш­ку (любую ее часть) через кожу вводят катетер под рентгенологическим или колоноскопическим кон­тролем (аналогично чрескожной эндоскопической гастростомии — ЧЭГ) и через катетер производят клизму (промывание толстой кишки). Если у ре­бенка имеются выраженные запоры, катетер лучше ввести в дистальный отдел нисходящей кишки, од­нако при отсутствии запоров лучшее место для вве­дения катетера — слепая кишка. Если промывание оказалось эффективным, пациент может выбрать один из вариантов — существовать с катетером, который в этом случае меняют на пуговичный ка­тетер (аналогично пуговичной гастростомической трубке), или предпочесть кондуит, который создают путем открытого вмешательства. Опыт автора сви­детельствует о том, что большинство пациентов в конечном счете предпочитают кондуит, поскольку при наличии пуговичного катетера отмечается тен­денция к выделению газов, стула или промывных вод вокруг катетера. Используя такой подход (про­бное промывание через катетер), можно опреде­лить, в каком отделе толстой кишки кондуит будет действовать эффективнее. Все больше кондуитов ставится в настоящее время в дистальный отдел нисходящей кишки, что позволяет уменьшить дли­тельность промывания.

В настоящее время на практике применяются два основных типа операции АСЕ — в области слепой кишки и в области левых отделов толстой кишки (более современный). При первом методе многие хирурги предпочитают простую ампутацию верхушки чер­веобразного отростка и выведение его на брюшную стенку (в основном лапароскопически) без создания какого-либо запирательного механизма. Однако, по мнению автора, основанному на собственном опыте, если не создан запирательный механизм, то в значительном количестве случаев отмечается подтекание кишечного содержимого и промывных вод, поэтому автор не рекомендует такой подход. Применявшаяся ранее техника создания запира­тельного механизма изменилась. В настоящее время нет больше необходимости в разъединении отростка со слепой кишкой, и метод, при котором отросток остается на своем месте, описан ниже. Если отрос­ток не может быть использован, поскольку одновре­менно производится операция Митрофанова, или если производится АСЕ на левой половине толстой кишки, тогда целесообразно создать трубку из ту- буляризированной тонкой кишки по методу Монти (Monti), который описан ниже. Что касается до­ступа, то здесь нельзя дать определенные рекомен­дации, поскольку локализация разреза зависит от того, какая операция планируется — АСЕ в области слепой кишки, левой половины толстой кишки или в комбинации с реконструкцией мочевого пузыря. Кроме того, имеет значение индивидуальное пред­почтение хирурга.

Рекомендуется перед операцией назначить профилактически антибиотики широкого спект­ра действия и провести полноценную подготовку кишечника, поскольку, когда начинаются первые сеансы промывания кишечника, желательно, чтобы кишечник был пустым.

Операция

Положение больного на операционном столе на спине. Мобилизуют слепую кишку, ампутируют верхушку отростка и на открытый конец отростка накладывают шов-держалку. Катетер 10—12 СЪ про­водят через отросток в слепую кишку, убеждаясь в том, что катетеризация может быть проведена без трудностей. Растянутую брыжейку осматривают и делают отверстия между сосудами, что позволяет «обернуть» слепую кишку вокруг отростка через окна в его брыжейке, чтобы создать запирательный механизм и при этом не нарушить кровоснабжение. Швы-держалки накладывают на слепую кишку вдоль taenia, чтобы держать ее в натяжении при создании подслизистого туннеля. Серозную обо­лочку и мышечный слой рассекают коагулятором и образовавшуюся борозду расширяют, разводя бранши зажима-москита и открывая подслизистый слой, как это делается при пилоромиотомии. Очень важно, чтобы разрез проходил и через основание червеобразного отростка, чтобы это основание мог­ло быть погружено в слепую кишку, благодаря чему уменьшается угловой изгиб основания отростка, а соответственно, облегчается катетеризация.

Отросток «загибают» и укладывают вдоль туннеля, затем слепой кишкой «укутывают» отросток, ана­логично фундопликации Ниссена, создавая таким образом запирательный механизм. Ушивание про­изводят рассасывающимися нитями 4/0. Первый шов накладывают у основания отростка, захваты­вая слепую кишку, затем отросток и снова слепую кишку, стараясь прочно фиксировать отросток в туннеле, чтобы предотвратить его движения и пе­рекручивание и облегчить катетеризацию. Затем на­кладывают швы вдоль отростка таким же образом, проводят слепую кишку через отверстия в брыжейке отростка, созданные ранее. Весь отросток погружа­ют в слепую кишку, за исключением его верхушки, которая должна иметь достаточную длину для выве­дения на брюшную стенку и формирования стомы. Противобрыжеечный край отростка лопатообразно (косо) срезают, чтобы вшить У-образный кожный лоскут при создании стомы для предупреждения ее стеноза. Важно фиксировать слепую кишку к задней поверхности передней брюшной стенки рассасывающимися швами, чтобы она не оказалась «подвешенной» за отросток и чтобы, соответствен­но, предотвратить перекручивание.

Метод АСЕ Монти показан в случаях, когда аппендикс отсутствует или был использо­ван для создания кондуита по методу Митрофанова или при создании АСЕ на левой половине толстой кишки. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 2 см на сосудистой ножке, накладывают на его края прямые мягкие зажимы и высекают сегмент. Оставшиеся концы подвздошной кишки соединяют анастомозом конец-в-конец отдельными рассасывающимися швами (без захвата слизистой оболочки) 4/0. Ушивают дефект брыжейки. Сегмент рассекают продольно по противобрыжеечному краю ножницами или коагулятором.

Конструируют «трубку Монти» одним рядом отде­льных рассасывающихся швов (без захвата слизис­той оболочки) мононитью 6/0 над катетером 12 СИ. В начале создания трубки целесообразно наложить швы-держалки на оба конца сегмента с обеих сторон и посередине, в зоне брыжейки, чтобы трубка была сформирована прямой и симметричной на всем протяжении во избежание трудностей при катетери­зации. Важно также не тубуляризировать до самого конца, который будет выводиться в виде стомы, чтобы на конце этой трубки остался «неушитый» дефект, в который можно будет вшить У-образный кожный лоскут, что способствует предотвращению послеоперационного стеноза стомы.

По завершении формирования кишечной труб­ки образовались два ее сегмента с каждой стороны брыжейки: один будет имплантирован в подслизистый туннель кишки, другой выведен через брюшную стенку в виде стомы.

Следующий шаг — создание запирательного меха­низма. По меньшей мере 4 шва-держалки наклады­вают на толстую кишку с каждой стороны участка taenia соответствующей длины. Серозно-мышеч­ный слой рассекают коагулятором и получившую­ся борозду расширяют зажимом-москитом таким образом, чтобы в этот дефект можно было уложить «трубку Монти» и ушить кишку над ней без натя­жения (рис. 59.9). Слизистую оболочку толстой кишки вскрывают на конце этой борозды и трубку анастомозируют с толстой кишкой анастомозом ко- нец-в-бок рассасывающимися швами (5/0). После завершения анастомоза важно убедиться, что кон­дуит можно свободно катетеризировать. Серозно­мышечный слой ушивают над кондуитом рассасы­вающимися швами 4/0, захватывая в шов толстую кишку с каждой стороны, а посередине кондуит, постоянно следя за тем, чтобы кондуит не перекру­тился в туннеле (рис. 59. ] 0). Важно также следить за тем, чтобы во время ушивания не была бы сдавле­на сосудистая ножка. Длина кондуита вне туннеля должна быть такой, чтобы его можно было без на­тяжения вывести на брюшную стенку.

Стому можно вывести в любом отделе брюшной стенки, включая пупок — локализацию ее опреде­ляют таким образом, чтобы пациенту было удобно катетеризировать. Независимо от того, где будет располагаться стома, У-образный кожный лоскут должен быть вшит в лопатообразный конец конду­ита. В этой главе представлен более сложный метод формирования УС>С-образной стомы, поскольку ис­следование показало, что применение этого метода снижает риск развития стеноза стомы.

Сначала маркируют кожные лоскуты. Важно убедиться, чтобы центр У-образного лоскута был расположен непосредственно над дефектом апо­невроза, через который будет выводиться кондуит. Важно также, чтобы на этом этапе кожа и брюшная стенка были растянуты зажимами Кохера, пос­кольку, если они не растянуты, то после ушивания брюшной стенки туннель для кондуита может ока­заться непрямым. Затем мобилизуют О- и У-образ­ный лоскуты.

У-образный лоскут вшивают в лопатообразный конец кондуита рассасывающимися швами. Автор предпочитает отдельные швы максоном, поскольку игла у них коническая, атравматичеекая и твердая и идет через кожу легко, в то же время она не травми­рует кондуит. Узлы завязывают снаружи, чтобы за них не цеплялся катетер, который вводят во время операции, чтобы проверить кондуит и стому. Жиз­ненно важно проверять, насколько легко вводится катетер, на каждом отдельном этапе этого вмеша­тельства. У-образный лоскут подшивают до тех пор, пока не осталось достаточно кондуита для анастомозирования с краем. Лучше всего накладывать этот анастомоз при введенном в кондуит катетере. 0-образный лоскут анастомозируют по всему переднему краю кондуита. Верхний дефект между о- и У-образным лоскутами также ушивают отдельными рассасывающимися швами 5/0. В ре­зультате остается С-образный дефект кожи.

Этот дефект обычно легко ушивается без натяжения непрерывным простым субэпителиальным рассасы­вающимся швом 5/0 на режущей игле. Если после предыдущей операции (операций) сформировался рубец, то может понадобиться /-образная пластика, чтобы ушивание производилось без натяжения.

Катетер оставляют на 4 нед., после чего начина­ют периодическую катетеризацию, однако к промы­ванию кишечника можно приступить, как только прошел парез кишечника, — обычно на 5-й день после операции.

Заключение

Все консервативные меры должны быть использо­ваны, прежде чем будет поставлен вопрос об опе­рации АСЕ. При этом очень важен основной диа­гноз, поскольку это в значительной мере определя­ет успех вмешательства. По материалам госпиталя в Саутгемптоне (Великобритания), у пациентов с нейропатическим кишечником или с анорек­тальными аномалиями успешные результаты операции АСЕ достигаются в 73% случаев по сравнению с 38% у пациентов с хроническими идиопатическими запорами. Важен также и возраст, в котором про­изводится эта операция. Неудачной операция ока­залась у 70% детей в возрасте до 5 лет, в то время как у детей старше 5 лет — всего в 24%. Причем эта разница не зависит от основной патологии, а отражает неспособность детей в возрасте до 5 лет «высидеть» в туалете до тех пор, пока кишечник не опорожнится полностью.

Особую важность в определении успеха вме­шательства представляет мотивация. Во многих исследованиях говорится о том, что неприятие и несоблюдение всех принципов лечебной програм­мы — два из основных факторов, являющихся при­чиной безуспешности вмешательства. Детальное дооперационное консультирование и постоянное внимательное наблюдение в послеоперационном периоде с обсуждением всех проблем, особенно со средним медицинским персоналом, способствует появлению адекватной и постоянной мотивации, без которой операция АСЕ обречена на «провал». Весьма эффективно познакомить ребенка и его родителей с теми пациентами, которым это вмеша­тельство было уже сделано, оказалось эффективным при соблюдении всех рекомендаций и обеспечило приемлемое качество жизни. Первоначальная про­ба, внедренная в последнее время, когда использу­ется чрескожная трубка, — очень важный шаг, пос­кольку это позволяет хирургу проверить наличие у близких ребенка достаточной мотивации и умения, способности справляться с такими процедурами до того, как ребенку будет произведена операция. Это также позволяет проверить различные варианты программы лечения и выбрать наиболее приемле­мый именно в данном конкретном случае.

Программа (режим) промывания обычно уста­навливается методом «проб и ошибок» и иногда занимает до 6 мес., пока не достигается устойчивая ситуация. В мире существует огромное количество различных программ. В госпитале Саутгемптона в основном используют фосфатную клизму. Сначала 50 мл раствора разбавляют водой до 100 мл и быст­ро вводят, после чего вводят примерно 500 мл воды (в оригинальном описании предлагалось использо­вать физиологический раствор, однако в этом нет необходимости, поскольку использование водопро­водной воды безопасно). Режим промывания регу­лируют в зависимости от эффекта — объем фосфата и/или воды может быть уменьшен или увеличен, пока не достигнут желаемого эффекта. Исполь­зуя фосфат, следует соблюдать осторожность, так как, если раствор задержится в кишечнике, может возникнуть токсический эффект. В некоторых уч­реждениях не используют никакие стимуляторы, а просто применяют большие объемы воды.

При проведении операции АСЕ могут возникнуть неко­торые проблемы, наиболее часто — боль во время промывания, которая, по данным литературы, от­мечается у 60% пациентов. Она обычно купируется спонтанно в течение первых 3 месяцев, иногда мож­но уменьшить концентрацию фосфата или частоту инфузий, или использовать перед промыванием антиспастические препараты. Несмотря на регулярное промывание, у некоторых пациентов могут сохраняться запоры, которые и вы­зывают боли, в связи с чем эта причина боли долж­на быть исключена. Еще одна проблема, которая является одной из частых причин безуспешности операции АСЕ, — это время, которое требуется, чтобы клизма подействовала и кишечник опорожнился. Имплан­тация кондуита в дистальный отдел нисходящей кишки значительно улучшила эту ситуацию и дает прекрасные результаты, по сравнению со стандарт­ной операцией АСЕ в области слепой кишки.

Наиболее известное послеоперационное ослож­нение у стомированных больных — стеноз стомы, возникающий у 30% пациентов и у половины из них требующий повторной операции — ревизии.

Несмотря на все проблемы, связанные с операцией АСЕ, нет сомнения в том, что это вмешательство позво­ляет достичь социальной адаптации и «социально­го держания кала» и избежать колостомии у детей со стойким недержанием, т.е. всего того, что было практически недостижимо до разработки и внедре­ния операции АСЕ. Установлено также, что это вмешательство способствовало значительному улучшению качества жизни пациентов.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector