С тех пор, как в 1989 году операция АСЕ (Antegrade Continence Enema) была разработана и описана, она получила широкое распространение как ценное дополнение к комплексу мер по лечению стойкого недержания кала при таких видах патологии, как миеломенингоцеле и аноректальные аномалии. Тысячам пациентов по всему миру была произведена операция АСЕ, которая оказалась эффективной более чем в 80% случаев.
Согласно оригинальному описанию, эта операция включала отъединение червеобразного отростка от слепой кишки, ампутацию его верхушки, «переворачивание» отростка, реимплантацию в подслизистый туннель на передней стенке слепой кишки для создания механизма удержания кала и выведение стомы обычно в правой подвздошной ямке. С тех пор было предложено много различных модификаций операции, поэтому в настоящее время не совсем правильно говорить об операции АСЕ, более точно называть это принципом АСЕ.
Поскольку известно, что в 20% случаев данное вмешательство оказывается неэффективным, целесообразно до операции провести пробу — антеградное промывание толстой кишки минимально инвазивным методом. С этой целью в толстую кишку (любую ее часть) через кожу вводят катетер под рентгенологическим или колоноскопическим контролем (аналогично чрескожной эндоскопической гастростомии — ЧЭГ) и через катетер производят клизму (промывание толстой кишки). Если у ребенка имеются выраженные запоры, катетер лучше ввести в дистальный отдел нисходящей кишки, однако при отсутствии запоров лучшее место для введения катетера — слепая кишка. Если промывание оказалось эффективным, пациент может выбрать один из вариантов — существовать с катетером, который в этом случае меняют на пуговичный катетер (аналогично пуговичной гастростомической трубке), или предпочесть кондуит, который создают путем открытого вмешательства. Опыт автора свидетельствует о том, что большинство пациентов в конечном счете предпочитают кондуит, поскольку при наличии пуговичного катетера отмечается тенденция к выделению газов, стула или промывных вод вокруг катетера. Используя такой подход (пробное промывание через катетер), можно определить, в каком отделе толстой кишки кондуит будет действовать эффективнее. Все больше кондуитов ставится в настоящее время в дистальный отдел нисходящей кишки, что позволяет уменьшить длительность промывания.
В настоящее время на практике применяются два основных типа операции АСЕ — в области слепой кишки и в области левых отделов толстой кишки (более современный). При первом методе многие хирурги предпочитают простую ампутацию верхушки червеобразного отростка и выведение его на брюшную стенку (в основном лапароскопически) без создания какого-либо запирательного механизма. Однако, по мнению автора, основанному на собственном опыте, если не создан запирательный механизм, то в значительном количестве случаев отмечается подтекание кишечного содержимого и промывных вод, поэтому автор не рекомендует такой подход. Применявшаяся ранее техника создания запирательного механизма изменилась. В настоящее время нет больше необходимости в разъединении отростка со слепой кишкой, и метод, при котором отросток остается на своем месте, описан ниже. Если отросток не может быть использован, поскольку одновременно производится операция Митрофанова, или если производится АСЕ на левой половине толстой кишки, тогда целесообразно создать трубку из ту- буляризированной тонкой кишки по методу Монти (Monti), который описан ниже. Что касается доступа, то здесь нельзя дать определенные рекомендации, поскольку локализация разреза зависит от того, какая операция планируется — АСЕ в области слепой кишки, левой половины толстой кишки или в комбинации с реконструкцией мочевого пузыря. Кроме того, имеет значение индивидуальное предпочтение хирурга.
Рекомендуется перед операцией назначить профилактически антибиотики широкого спектра действия и провести полноценную подготовку кишечника, поскольку, когда начинаются первые сеансы промывания кишечника, желательно, чтобы кишечник был пустым.
Операция
Положение больного на операционном столе на спине. Мобилизуют слепую кишку, ампутируют верхушку отростка и на открытый конец отростка накладывают шов-держалку. Катетер 10—12 СЪ проводят через отросток в слепую кишку, убеждаясь в том, что катетеризация может быть проведена без трудностей. Растянутую брыжейку осматривают и делают отверстия между сосудами, что позволяет «обернуть» слепую кишку вокруг отростка через окна в его брыжейке, чтобы создать запирательный механизм и при этом не нарушить кровоснабжение. Швы-держалки накладывают на слепую кишку вдоль taenia, чтобы держать ее в натяжении при создании подслизистого туннеля. Серозную оболочку и мышечный слой рассекают коагулятором и образовавшуюся борозду расширяют, разводя бранши зажима-москита и открывая подслизистый слой, как это делается при пилоромиотомии. Очень важно, чтобы разрез проходил и через основание червеобразного отростка, чтобы это основание могло быть погружено в слепую кишку, благодаря чему уменьшается угловой изгиб основания отростка, а соответственно, облегчается катетеризация.
Отросток «загибают» и укладывают вдоль туннеля, затем слепой кишкой «укутывают» отросток, аналогично фундопликации Ниссена, создавая таким образом запирательный механизм. Ушивание производят рассасывающимися нитями 4/0. Первый шов накладывают у основания отростка, захватывая слепую кишку, затем отросток и снова слепую кишку, стараясь прочно фиксировать отросток в туннеле, чтобы предотвратить его движения и перекручивание и облегчить катетеризацию. Затем накладывают швы вдоль отростка таким же образом, проводят слепую кишку через отверстия в брыжейке отростка, созданные ранее. Весь отросток погружают в слепую кишку, за исключением его верхушки, которая должна иметь достаточную длину для выведения на брюшную стенку и формирования стомы. Противобрыжеечный край отростка лопатообразно (косо) срезают, чтобы вшить У-образный кожный лоскут при создании стомы для предупреждения ее стеноза. Важно фиксировать слепую кишку к задней поверхности передней брюшной стенки рассасывающимися швами, чтобы она не оказалась «подвешенной» за отросток и чтобы, соответственно, предотвратить перекручивание.
Метод АСЕ Монти показан в случаях, когда аппендикс отсутствует или был использован для создания кондуита по методу Митрофанова или при создании АСЕ на левой половине толстой кишки. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 2 см на сосудистой ножке, накладывают на его края прямые мягкие зажимы и высекают сегмент. Оставшиеся концы подвздошной кишки соединяют анастомозом конец-в-конец отдельными рассасывающимися швами (без захвата слизистой оболочки) 4/0. Ушивают дефект брыжейки. Сегмент рассекают продольно по противобрыжеечному краю ножницами или коагулятором.
Конструируют «трубку Монти» одним рядом отдельных рассасывающихся швов (без захвата слизистой оболочки) мононитью 6/0 над катетером 12 СИ. В начале создания трубки целесообразно наложить швы-держалки на оба конца сегмента с обеих сторон и посередине, в зоне брыжейки, чтобы трубка была сформирована прямой и симметричной на всем протяжении во избежание трудностей при катетеризации. Важно также не тубуляризировать до самого конца, который будет выводиться в виде стомы, чтобы на конце этой трубки остался «неушитый» дефект, в который можно будет вшить У-образный кожный лоскут, что способствует предотвращению послеоперационного стеноза стомы.
По завершении формирования кишечной трубки образовались два ее сегмента с каждой стороны брыжейки: один будет имплантирован в подслизистый туннель кишки, другой выведен через брюшную стенку в виде стомы.
Следующий шаг — создание запирательного механизма. По меньшей мере 4 шва-держалки накладывают на толстую кишку с каждой стороны участка taenia соответствующей длины. Серозно-мышечный слой рассекают коагулятором и получившуюся борозду расширяют зажимом-москитом таким образом, чтобы в этот дефект можно было уложить «трубку Монти» и ушить кишку над ней без натяжения (рис. 59.9). Слизистую оболочку толстой кишки вскрывают на конце этой борозды и трубку анастомозируют с толстой кишкой анастомозом ко- нец-в-бок рассасывающимися швами (5/0). После завершения анастомоза важно убедиться, что кондуит можно свободно катетеризировать. Серозномышечный слой ушивают над кондуитом рассасывающимися швами 4/0, захватывая в шов толстую кишку с каждой стороны, а посередине кондуит, постоянно следя за тем, чтобы кондуит не перекрутился в туннеле (рис. 59. ] 0). Важно также следить за тем, чтобы во время ушивания не была бы сдавлена сосудистая ножка. Длина кондуита вне туннеля должна быть такой, чтобы его можно было без натяжения вывести на брюшную стенку.
Стому можно вывести в любом отделе брюшной стенки, включая пупок — локализацию ее определяют таким образом, чтобы пациенту было удобно катетеризировать. Независимо от того, где будет располагаться стома, У-образный кожный лоскут должен быть вшит в лопатообразный конец кондуита. В этой главе представлен более сложный метод формирования УС>С-образной стомы, поскольку исследование показало, что применение этого метода снижает риск развития стеноза стомы.
Сначала маркируют кожные лоскуты. Важно убедиться, чтобы центр У-образного лоскута был расположен непосредственно над дефектом апоневроза, через который будет выводиться кондуит. Важно также, чтобы на этом этапе кожа и брюшная стенка были растянуты зажимами Кохера, поскольку, если они не растянуты, то после ушивания брюшной стенки туннель для кондуита может оказаться непрямым. Затем мобилизуют О- и У-образный лоскуты.
У-образный лоскут вшивают в лопатообразный конец кондуита рассасывающимися швами. Автор предпочитает отдельные швы максоном, поскольку игла у них коническая, атравматичеекая и твердая и идет через кожу легко, в то же время она не травмирует кондуит. Узлы завязывают снаружи, чтобы за них не цеплялся катетер, который вводят во время операции, чтобы проверить кондуит и стому. Жизненно важно проверять, насколько легко вводится катетер, на каждом отдельном этапе этого вмешательства. У-образный лоскут подшивают до тех пор, пока не осталось достаточно кондуита для анастомозирования с краем. Лучше всего накладывать этот анастомоз при введенном в кондуит катетере. 0-образный лоскут анастомозируют по всему переднему краю кондуита. Верхний дефект между о- и У-образным лоскутами также ушивают отдельными рассасывающимися швами 5/0. В результате остается С-образный дефект кожи.
Этот дефект обычно легко ушивается без натяжения непрерывным простым субэпителиальным рассасывающимся швом 5/0 на режущей игле. Если после предыдущей операции (операций) сформировался рубец, то может понадобиться /-образная пластика, чтобы ушивание производилось без натяжения.
Катетер оставляют на 4 нед., после чего начинают периодическую катетеризацию, однако к промыванию кишечника можно приступить, как только прошел парез кишечника, — обычно на 5-й день после операции.
Заключение
Все консервативные меры должны быть использованы, прежде чем будет поставлен вопрос об операции АСЕ. При этом очень важен основной диагноз, поскольку это в значительной мере определяет успех вмешательства. По материалам госпиталя в Саутгемптоне (Великобритания), у пациентов с нейропатическим кишечником или с аноректальными аномалиями успешные результаты операции АСЕ достигаются в 73% случаев по сравнению с 38% у пациентов с хроническими идиопатическими запорами. Важен также и возраст, в котором производится эта операция. Неудачной операция оказалась у 70% детей в возрасте до 5 лет, в то время как у детей старше 5 лет — всего в 24%. Причем эта разница не зависит от основной патологии, а отражает неспособность детей в возрасте до 5 лет «высидеть» в туалете до тех пор, пока кишечник не опорожнится полностью.
Особую важность в определении успеха вмешательства представляет мотивация. Во многих исследованиях говорится о том, что неприятие и несоблюдение всех принципов лечебной программы — два из основных факторов, являющихся причиной безуспешности вмешательства. Детальное дооперационное консультирование и постоянное внимательное наблюдение в послеоперационном периоде с обсуждением всех проблем, особенно со средним медицинским персоналом, способствует появлению адекватной и постоянной мотивации, без которой операция АСЕ обречена на «провал». Весьма эффективно познакомить ребенка и его родителей с теми пациентами, которым это вмешательство было уже сделано, оказалось эффективным при соблюдении всех рекомендаций и обеспечило приемлемое качество жизни. Первоначальная проба, внедренная в последнее время, когда используется чрескожная трубка, — очень важный шаг, поскольку это позволяет хирургу проверить наличие у близких ребенка достаточной мотивации и умения, способности справляться с такими процедурами до того, как ребенку будет произведена операция. Это также позволяет проверить различные варианты программы лечения и выбрать наиболее приемлемый именно в данном конкретном случае.
Программа (режим) промывания обычно устанавливается методом «проб и ошибок» и иногда занимает до 6 мес., пока не достигается устойчивая ситуация. В мире существует огромное количество различных программ. В госпитале Саутгемптона в основном используют фосфатную клизму. Сначала 50 мл раствора разбавляют водой до 100 мл и быстро вводят, после чего вводят примерно 500 мл воды (в оригинальном описании предлагалось использовать физиологический раствор, однако в этом нет необходимости, поскольку использование водопроводной воды безопасно). Режим промывания регулируют в зависимости от эффекта — объем фосфата и/или воды может быть уменьшен или увеличен, пока не достигнут желаемого эффекта. Используя фосфат, следует соблюдать осторожность, так как, если раствор задержится в кишечнике, может возникнуть токсический эффект. В некоторых учреждениях не используют никакие стимуляторы, а просто применяют большие объемы воды.
При проведении операции АСЕ могут возникнуть некоторые проблемы, наиболее часто — боль во время промывания, которая, по данным литературы, отмечается у 60% пациентов. Она обычно купируется спонтанно в течение первых 3 месяцев, иногда можно уменьшить концентрацию фосфата или частоту инфузий, или использовать перед промыванием антиспастические препараты. Несмотря на регулярное промывание, у некоторых пациентов могут сохраняться запоры, которые и вызывают боли, в связи с чем эта причина боли должна быть исключена. Еще одна проблема, которая является одной из частых причин безуспешности операции АСЕ, — это время, которое требуется, чтобы клизма подействовала и кишечник опорожнился. Имплантация кондуита в дистальный отдел нисходящей кишки значительно улучшила эту ситуацию и дает прекрасные результаты, по сравнению со стандартной операцией АСЕ в области слепой кишки.
Наиболее известное послеоперационное осложнение у стомированных больных — стеноз стомы, возникающий у 30% пациентов и у половины из них требующий повторной операции — ревизии.
Несмотря на все проблемы, связанные с операцией АСЕ, нет сомнения в том, что это вмешательство позволяет достичь социальной адаптации и «социального держания кала» и избежать колостомии у детей со стойким недержанием, т.е. всего того, что было практически недостижимо до разработки и внедрения операции АСЕ. Установлено также, что это вмешательство способствовало значительному улучшению качества жизни пациентов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.