медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Запястный синдром

Запястный синдром встречается в различных странах у 1-5% населения, особенно среди занятых тяжелым физическим трудом, например у 15% – на предприятиях тяжелой промышленности. Ежегодно на его лечение в США тратится, включая и расходы больных, около 1 млрд долларов.

В Англии и Италии за год обнаруживают только подтвержденный электрофизиологически синдром запястного канала у 0,5% населения или общей популяции. От 0,4 до 1,5% ежегодно оперируют, освобождая от компрессии срединный нерв. В департаменте Майна и Луары (Франция) ежегодно выявляют у работающих и неработающих жителей соответственно 1,7 и 0,8 на 1000 случаев запястного синдрома среди женщин и 0,6 и 0,3 среди мужчин.

Симптомы запястного синдрома

Клиника включает парестезии, боли в пальцах при запястном синдроме. Гипергидроз кисти при этом заболевании встречается чаще, чем гипогидроз. Дополнительное диагностическое значение могут иметь турникетный тест, элевационный, комбинированный запястно-сгибательный, элевационный, турникетный тесты поколачивания.

Среди больных реобладали женщины. Возраст – от 41 до 70 лет и старше. Правостороннее поражение встречалось чаще левостороннего, почти у половины синдром был двусторонним.

Симптом поколачивания по срединному нерву на уровне запястья оказался положительным у 87%. У остальных были положительными запястно-сгибательный, элевационный или турникетный тесты.

Гипестезия в пределах пальцевой зоны выявлена у двух третей пациентов, слабость оппозиции I пальца – у трети больных, гипотрофия наружной части возвышения большого пальца – у одной пятой.

Боль возникает, как и парестезии, вначале по ночам, затем и днем. Просыпаясь, больные чувствуют одеревенение кистей: они как будто опухшие.. Более выражена гипалгезия на II-III пальцах руки. Наряду с онемением, пациенты испытывают своеобразные нарушения тонких движений: затруднено застегивание и расстегивание пуговиц, трудно зажигать спички, вдеть нитку в иголку.

Утреннее онемение рук постепенно ослабевает через 20-60 мин. Снижаются все виды чувствительности, гипалгезия нередко сочетается с гиперпатией.

Для раннего выявления пареза проверяется сила отведения I пальца. При попытке противопоставления этого пальца отмечается его отклонение в сторону основной фаланги мизинца. О первых признаках атрофии судим по изменению профиля возвышения I пальца в латеральных его отделах, он уплощается. При нарастании атрофии кожа над тенаром становится складчатой и можно легко пропальпировать очертания первой метакарпальной кости.

Сила сжатия определяется динамометрически.

Вторая фаза – выпадения чувствительной и двигательной функций. Появляется перманентная гипестезия в концевых фалангах I-IV пальцев руки. Медленно нарастают двигательные нарушения, слабость и гипотония мышц тенара, его уплощение, затем и атрофия с ограничением объема движений I пальца. В литературе также предлагается ряд классификаций течения заболевания. Такое разделение помогает в выборе лечебной тактики. Одной из наиболее детальных является классификация чешских неврологов Kriz и Pechan на 5 стадий.

Э.Б. Бреманис выделил 4 стадии течения заболевания: эпизодических субъективных ощущений, регулярных субъективных симптомов, нарушений чувствительности, стойких двигательных нарушений.

У большинства больных можно отметить типичное течение туннельного синдрома со сменой выше упоминавшихся стадий заболевания. Вместе с тем возможны нарушения очередности развития основных симптомов болезни.

Существуют и некоторые особенности клиники запястного синдрома зависимо от этиологии заболевания и профессионального фактора. Наиболее быстрое течение с преобладанием парестезии и боли над двигательными расстройствами мы наблюдали у доярок и рабочих на конвейере. У больных с переломом при развитии запястного синдрома выраженными были парестезии в кисти, двигательные нарушения. Такой туннельный синдром возникал обычно во второй половине беременности. После родов акропарестезии исчезали в течение недели.

Диагноз запястного синдрома

Диагноз обосновывается данными характерной клинической картины, течения заболевания, анализа этиологических факторов, а также результатов объективного исследования состояния чувствительности, мышц тенара и межкостных мышц кисти. В первую фазу заболевания существенное диагностическое значение приобретают результаты провоцирующих парестезии проб (тестов), которые бывают положительными почти у всех больных.

При тесте поднятых рук больной находится в положении лежа на спине или сидит, поднимает вверх вытянутые руки и удерживает их в течение 1 мин. Раннее (через 10-15 с) появление парестезии в I-IV пальцах руки указывает на высокое тканевое давление и значительную степень компрессии срединного нерва в запястном канале. При таком положении уменьшается гидростатическое давление в артериях дистального отдела руки, что приводит к нарушению микроциркуляции в стволе срединного нерва и возникновению парестезии. Тест был положительным у 81% наших больных.

Манжетный тест. На плечо исследуемого накладывают манжету артериального тонометра, в котором поддерживают давление на 1015 мм рт.ст. выше максимального давления в плечевой артерии. Проба считается положительной, если в течение 1 мин возникают парестезии в I-IV пальцах руки. По секундомеру замеряют время от начала компрессии до момента появления парестезии. Наши клинические наблюдения показывают, что раннее возникновение парестезии является признаком выраженного компрессионно-ишемического поражения нерва. По мере прогрессирования заболевания определяемый «скрытый» период времени постепенно сокращается, а после адекватного лечения удлиняется.

Тест был положительным у 79% наших больных. Ряд исследователей рекомендуют проводить компрессию манжетой продолжительностью до 5 мин. При этом возникают не только парестезии, но и гипестезия в I-III пальцах больной руки.

При тесте Тинеля проводится перкуссия молоточком ладонной поверхности кисти на уровне удерживателя сгибателей. Ее повторяют 5-6 раз с силой, как при вызывании глубоких рефлексов. Парестезии при такой перкуссии возникают молниеносно и обычно быстро исчезают. Иногда после перкуссии в течение некоторого времени сохраняется чувство онемения. Диагностическое значение имеют парестезии, распространяющиеся на зону иннервации срединного нерва на кисти. У большинства больных они возникают в двух-трех пальцах одновременно, наиболее часто в III пальце. Симптом Тинеля ярче выражен в период обострения заболевания на фоне частых ночных парестезий и боли в области кисти и предплечья. В фазе ремиссии заболевания этот симптом исчезает. Симптом Тинеля выявлялся у 68% наших больных.

При пальцевой компрессии запястного канала проводится сдавление запястного канала большим пальцем исследующего в течение 1 мин. У 57% наших больных при этом возникали парестезии в зоне I-IV пальцев руки. Более отчетливые парестезии возникают при проведении пробы на фоне максимального разгибания кисти. Сочетание этих двух тестов вызывало парестезии практически у всех больных синдромом запястного канала.

При необходимости объективной верификации синдрома прибегают к определению скорости распространения импульса по двигательным волокнам. Более чем у 75% больных уже в ранней стадии заболевания выявляется замедление скорости проведения импульса.

Трудными для диагностики запястного синдрома являются наблюдения с распространением гипалгезии за пределы автономной иннервации срединного нерва, а также при интенсивном болевом синдроме, особенно с иррадиацией боли на предплечье и плечо (у таких больных врачи обычно предполагают спондилогенный шейный радикулит). Здесь помогают провоцирующие парестезию тесты, выявляемые только на пальцах зоны гипалгезии. Развитие двигательных нарушений кисти без расстройств чувствительности приходится дифференцировать с начальными проявлениями бокового амиотрофического склероза, полинейромиозита, хронического клещевого энцефалита, спондилогенной шейной миелоишемии. Ценными являются данные электрофизиологических исследований.

Лечение запястного синдрома

Лечение туннельных синдромов срединного нерва – прежде всего предпринимается попытка корригировать ведущий патогенетический фон, в частности инволютивную эндокринопатию, или лечение коллагеноза с поражением суставов. Всем больным проводятся терапевтические мероприятия на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции крови и обеспечение декомпрессии нерва.

Уменьшение тканевого отека достигается разгрузкой пальцев, кисти (временное прекращение профессиональной нагрузки, иммобилизация руки в физиологически благоприятном положении – с помощью лонгетки). Назначаются противоотечные препараты: первые 2-3 дня общего дегидратирующего действия (гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон), затем местного эффекта – введение параневрально в канал (туннель) глюкокортикоидов, аппликации диметилсульфоксида (димексид).

Гидрокортизон при запястном синдроме

Наиболее эффективными являются введения гидрокортизона параневрально. Известен противоотечный и противовоспалительный эффект этого препарата и его полезное действие при туннельных синдромах.

Показаниями для местного применения гидрокортизона являются туннельные синдромы с отчетливо выраженными ночными или дневными парестезиями, болями при легком парезе соответствующих мышц и их гипотрофии. Лучший эффект бывает при воспалительной природе заболевания (ревматизм) и посттравматическом отеке (после перелома костей верхней конечности). Противопоказан такой метод лечения при туннельных синдромах у беременных (во триместре), при гнойных процессах в коже, туберкулезном тендовагините, сопутствующих онкологических заболеваниях, сахарном диабете с выраженной гликемией.

Методика введения гидрокортизона при запястном синдроме. Этот препарат вводится в зону пострадавшего туннеля. Наиболее часто по ходу срединного нерва таким местом является запястный канал. Изложим технику манипуляции именно при таком синдроме. Следует соблюдать все условия асептики и антисептики. Врач производит хирургическую обработку рук, может надеть стерильные резиновые перчатки. Кожу кисти и дистальной трети ладонной поверхности предплечья больного обрабатывают 70° спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Инъекционное поле обкладывают стерильным материалом.

Используется стандартная игла для внутримышечных инъекций. После взбалтывания суспензии гидрокортизона в шприц набирают 1 мл препарата (25 мг). Место укола определяют следующим образом. Больной сгибает кисть в лучезапястном суставе под углом 50-60°, оказывая второй рукой некоторое противодействие своему движению. При этом отчетливо вырисовываются сухожилия лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы. Укол производится с локтевой стороны сухожилия на уровне дистальной поперечной кожной складки, что примерно соответствует линии, разделяющей первый и второй ряды костей запястья.

После точного определения места укола больному предлагают расслабить напряжение мышцы и укалывают, избегая при этом ранения поверхностных кожных вен. Игла вводится под углом 35-45°, направляется к стыку II и III межпальцевой щели пальцев кисти. Глубина введения иглы определяется ощущением прохождения иглы через удерживатель сгибателей. После прохождения связки игла продвигается на 0,5 см, вводится 25 мг гидрокортизона.

Игла должна быть направлена дистально под углом приблизительно 45° и под тем же углом в радиальном направлении. Это обеспечивает вхождение иглы в запястный канал, причем ее кончик проходит глубже срединного нерва, и обычно она входит в одно из сухожилий сгибателей или в их синовиальную оболочку. Это может быть продемонстрировано передачей движения иглы, когда пальцы медленно сгибаются и разгибаются. Чтобы избежать инъекции в само вещество сухожилия, игла медленно отдергивается до тех пор, когда сгибание пальца далее не вызывает ее движения. Затем пальцы разгибаются, и легкость введения препарата подтверждает, что кончик иглы находится в запястном канале, но не в срединном нерве и не в сухожилиях сгибателей.

Для того чтобы техника была успешной, существенно, чтобы пациент был полностью осведомлен о том, что от него требуется. Считают полезным рекомендовать пациенту репетировать медленное плавное сгибание, разгибание пальцев перед самой инъекцией. Они применяют положение кисти на подходящей поверхности и затем очищение кожи спиртовым раствором. Авторы рекомендуют пациенту полностью разгибать пальцы, включая большой, и затем сгибать медленно и плавно, пока кончик иглы не прикоснется к ладони. Пальцы затем медленно разгибаются тем же самым контрольным плавным движением. После репетиции авторы инъецировали 40 мл ацетата триамсинолона (кеналога) иглой 21 размера описанным способом, не добавляли местный анестетик к препарату, так как не считали необходимым инфильтрировать кожу местным анестетиком перед выполнением инъекции.

При введении иглы можно использовать в качестве ориентира проекцию на кожу гороховидной кости. Прокол кожи производится около дистальной складки ладони на 1 см латеральнее гороховидной кости. Интервалы между отдельными введениями гидрокортизона – 5-7 дней, необходимо вводить 2-3 раза.

Осложнениями при введении иглы могут быть прокол сухожилия или срединного нерва. При первоначальном попадании иглы в сухожилие ее извлекают до подкожной клетчатки, после коррекции направления продвижения иглы вводится намеченная доза. О проколе срединного нерва свидетельствуют боли в I-IV пальцах руки. Тогда следует воздержаться от введения лекарства. Изредка наблюдается гематома из-за ранения артериального сосуда запястья. В этом случае рекомендуется также воздержаться от введения препарата. Редким поздним осложнением манипуляции является синовит сухожильных влагалищ сгибателей (нарастание боли в запястье, тугоподвижность и боль при движении пальцев). Производится иммобилизация лучезапястного сустава, назначаются физиопроцедуры, салицилаты.

Строгое соблюдение асептики требуется для профилактики гнойного синовита сухожильных влагалищ сгибателей с образованием флегмоны кисти. Категорически противопоказано введение глюкокортикоидов при активном гнойном воспалении в области кисти.

Под влиянием 2-3 введений гидрокортизона в пораженный туннель у 86,7% наших больных был получен хороший терапевтический эффект (практическое выздоровление и значительное улучшение). Отсутствие эффекта наблюдали у 4,8% больных, у остальных (8,5%) – незначительное улучшение.

Консервативное лечение слабых или умеренно выраженных форм синдрома запястного канала варьирует. В последнее десятилетие неоперативное лечение сводится к ночной (реже еще и дневной) иммобилизации запястья шиной (лонгетой) или полосками липкого пластыря, наложенными с 2 сторон, системным (внутрь) приемом глюкокортикоидов или их инъекциями в запястный канал.

Хирургическая операция

При сложных формах туннельных синдромов, в том числе при синдроме запястного канала, проявляющихся выраженными чувствительными выпадениями, парезом и/или атрофией мышц, обычно рекомендуется хирургическое лечение (оперативная декомпрессия соответствующего туннеля). При отсутствии эффекта от медикаментозной и иглорефлексотерапии и особенно при травматической природе заболевания применяют хирургическое лечение туннельного синдрома.

Оперативное лечение запястного синдрома разработано Zachary (1945). Оно заключается в рассечении удерживателя сгибателей retinaculum flexorum.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • отсутствие терапевтического эффекта после повторных введений глюкокортикоидов параневрально на уровне пораженного туннеля;
  • упорное рецидивирование туннельного синдрома;
  • наличие грубых симптомов выпадения функции нервных волокон (парез и атрофия соответствующих мышц, анестезия);
  • при костнотравматической природе туннельного синдрома (перелом костей с дислокацией костных фрагментов).

Техника операции при запястном синдроме

Операцию следует проводить в стационаре под местным обезболиванием 0,5% новокаином (30-50 мл анестетика). Операционное поле обрабатывается 70° этиловым спиртом с последующим смазыванием 5% настойкой йода. На коже намечают линию разреза; лучшим является прямой продольный разрез протяженностью 6-8 см над лучезапястным суставом. Разрез проводится на 0,5 см ульнарнее проекции нерва на кожу. Используются и другие варианты разреза кожи.

После пересечения кожи и клетчатки обнажают ладонный апоневроз, который пересекают подходя к проксимальному краю удерживателя сгибателей. Под связку подводят желобовидный зонд, над которым скальпелем пересекают связку. Частичное сохранение связки может стать причиной неудачи хирургического лечения. После пересечения связки ее концы расходятся на 1-1,5 см и обнажается содержимое канала. Проводится ревизия содержания канала, устраняется сдавление срединного нерва. Рану зашивают, больную руку иммобилизируют и первые сутки держат вертикально. Лечение в стационаре продолжается до снятия швов (8-10 дней).

Модификации разрезов

При хирургическом лечении запястного синдрома исход иногда неблагоприятный из-за умеренного рубца или возвратного рубцевания в месте разреза. Несколько разрезов было описано для хирургической декомпрессии срединного нерва. Предложены продольный разрез, Z-разрез, ленивый S-разрез «Lazy S» (Mackinnon, Deffon, 1988), множественный разрез Z или zig-zag (Eversman, 1983, 1992) и двухлинейный разрез (Gainor, 1990). Mackinnon, Dellon (1988) заметили, что «значительно более косметический поперечный разрез позволит адекватно освободить проксимальные и дистальные структуры».

Tsai, Syed (1994) применили поперечный разрез и хирургическую технику, которая позволяет выполнить удовлетворительную декомпрессию структур, вовлеченных в синдром круглого пронатора. Дано словесное и фотоописание этой техники.

Поперечный разрез длиной 6-8 см делается на волярной стороне предплечья на 4 см дистальнее локтевой сгибательной связки. Глубокая фасция и лацертус фиброзус обнажаются и рассекаются, сохраняя медиальный и латеральный кожные нервы и локтевую вену. Малые сосуды прижигаются биполярной диатермией. Кожные края с подкожной тканью рассекаются и отводятся проксимально. Срединный нерв обследуется перед углублением этого обследования в сторону глубокой головки круглого пронатора. Срединный нерв также обнажается дистальнее глубокой локтевой головки круглого пронатора, затем глубокая головка рассекается. Дистальные апоневротические волокна круглого пронатора, аркада поверхностного сгибателя пальцев также освобождаются с использованием диатермического ножа.

С 1985 года эта техника применялась у 21 пациента. Все пациенты имели положительные знаки, включая знак Тинеля, тест сдавления пронатора и pronator stress test. Сравнение проводилось с отдаленными послеоперативными результатами от 6 мес до 7 лет и 8 мес. Исход оценивался как превосходный, когда пациенты вернулись к своей нормальной работе с полным освобождением от симптомов. Хороший – был определен как возвращение к труду более легкому, чем прежде, с полным или почти полным освобождением от симптомов. Удовлетворительная оценка давалась, когда пациент был в состоянии работать часть времени или присутствовало только частичное улучшение функции руки и имелась остаточная или резидуальная боль. Плохая оценка давалась тем пациентам, у которых не было улучшения. Из 21 пациента у 7 результат был превосходным, у 5 – хорошим, у 6 – удовлетворительным и у 3 – плохим. Из них у 2 позднее развились компрессионные синдромы в других местах (запястный канал и грудной выход). У третьего развился ревматоидный артрит карпальных и метакарпальных костей и суставов. Все пациенты были удовлетворены косметическими результатами.

Осложнения после операции

Осложнением запястного синдрома в раннем периода является образование гематомы в области операционного ложа. Ее профилактика заключается в тщательном гемостазе во время операции, применении давящей повязки на рану сразу же после операции, хорошей иммобилизации руки. Целесообразно назначать короткий курс антибиотиков для предупреждения воспалительного осложнения.

В позднем послеоперационном периоде возможны рубцово-спаечные процессы на месте операции. Поэтому целесообразно назначать курсы рассасывающих препаратов (лидаза, алоэ, стекловидное тело).

Эффективность таких декомпрессивных операций хорошая. Только в единичных наблюдениях не удавалось получить хороший эффект – при операционных осложнениях и грубых необратимых поражениях нервных волокон.

Оперативно лечат синдром запястного канала, чаще в тяжелых случаях при выраженных чувствительных выпадениях, парезе (реже и гипотрофии мышц), а также при малой успешности или кратковременной эффективности консервативного лечения (ночная, реже и дневная иммобилизация рук, преимущественно в запястьях), глюкокортикоиды системно (внутрь) или их инъекции в запястный канал и другие менее эффективные способы лечения туннельных синдромов, включая инъекции витамина В6, прием неспецифических стероидных препаратов, диуретиков, эстрогенов, ФТЛ и практически неэффективный прием анальгетиков.

Значительную часть операций при запястных синдромах выполняют узкоспециализированные ортопеды – так называемые хирурги рук (кистей рук) – «hand surgery», но немало таких операций делают нейрохирурги, хирурги общего профиля, детские хирурги и пр. В 1990-е годы в США росло количество операций по декомпрессии запястного канала. Авторы ссылаются на данные Einhorn, Leddy (1996) – 463-467 операций в стране за год. С применением дорогостоящей эндоскопической техники при запястном синдроме возросли суммарные затраты, включая плату за операцию на одного больного до 10 тыс. долларов. Общая прямая годовая стоимость составляла 1 млрд долларов, а с учетом также и потерь в стране от снижения производительности труда – 7,5 млрд долларов.

По данным Krom et at., в популяции синдром запястного канала встречается у 5,8% женщин и 0,6% мужчин и очень часто в ряде профессиональных групп, вплоть до 35% в подгруппах, где работа требует повторных движений в запястье, в частности у операторов на компьютерах, плотников и некоторых других промышленных рабочих.

Результаты лечения и прогноз при запястном синдроме

До 1989 года в литературе встречались только данные о проведении операций при запястном синдроме открытым способом. Phalen полагал, что успешность такой операции зависит не столько от длины применяемого разреза, сколько от того, чтобы разрез не пересекал дистальную ладонную складку. Rengassary также указывал, что хирургу по возможности не следует пересекать эту складку. Начинавшийся тотчас дистально от нее разрез предплечья криволинейно продолжался до линии дистального края полностью разогнутого большого пальца. Эта процедура уменьшала риск повреждения ладонного кожного нерва. Phaten сообщил, что в руках чувствительность улучшилась у 99% из 215 оперированных больных. Shapiro наблюдал в 88% из 461 оперированных рук, что сенсорные дизестезии у больных синдромом запястного канала после операции или полностью проходили, или значительно ослабевали. Phaten сообщил, что в его наблюдениях у пациентов с выраженными атрофиями и парезом рук после операции сила в руках не улучшилась. Tountas et at. наблюдали 79% хороших, 15% удовлетворительных и 6% плохих результатов после операций по освобождению запястного канала открытым способом. Pagnane, Вarrer используя технику, подобную применяемой при операциях на сетчатке, нашли, что у 21% их пациентов с запястным синдромом полностью прошли дизестезии и у 81,8% пациентов результаты были оценены как хорошие или отличные. При открытом способе операции частота инфекций колеблется от 0,25 до 6%. Hansen et al. сделали обзор 3620 случаев оперативного лечения запястного синдрома и нашли частоту глубокой инфекции у 0,47% оперированных. По данным этих авторов, глубокая инфекция и хронические боли после операции встречаются относительно редко.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"