медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Хронический лейкоз

Под хроническими лейкозами понимают прогрессивные диффузные гиперпластические процессы лейкобластической системы кроветворных органов в отличие от так называемых лейкобластом, где гиперплазия хотя и распространена по всей системе, но сохраняет очаговый характер.

Соответственно существующим двум типам лейкопоэтической ткани хронические лейкозы могут быть миелозами или лимфаденозами в зависимости от того, имеется гиперплазия миелоидной ткани или лимфаденоидной. Кроме того, следует отличать лейкозы с большим насыщением периферической крови элементами гиперплазированной ткани (лейкемии в узком смысле слова) от лейкозов с нормальной или почти нормальной периферической кровью (алейкемии).

Причины хронического лейкоза

К сожалению, нам и сейчас не известны причины развития лейкозов. Суждения о близости лейкозов к злокачественным новообразованиям были высказаны еще в прошлом веке. Отличаются они от злокачественных опухолей отсутствием метастазов; генерализация происходит за счет вспыхивания в различных местах аутохтонных очагов кроветворения из мезенхимальных образований. Сходство заключается в морфологических особенностях клеток — эмбрионализация их, свойственная бластоматозным клеткам (нежное строение ядра с ядрышками, кариокинезы, неравномерное деление ядер и выраженный полиморфизм), все это — атипичные гемоцитобласты и миелобласты (особенно при острых лейкозах).

Другой характерный признак бластоматозных клеток — биохимическая анаплазия — не очень выражен при хроническом лейкозе. Так, например, бактерицидный индекс крови чрезвычайно выражен, что говорит, конечно, в пользу сохранения функции лейкоцитов. Наряду с этим исчезновение канцеролитических свойств (феномен Франка—Каминера) из сыворотки больных лейкозом ставит последние в ряд заболеваний, близких бластоматозным процессам. В пользу этого свидетельствуют также лейкозы, вызванные воздействием канцерогенных веществ (в эксперименте).

Но клинический синдром острых лейкозов (септическая лихорадка, некротическая ангина, стоматит) так напоминает острую инфекцию, что многие хотят искать в этиологии лейкозов инфекционное начало. С этим перекликается до некоторой степени и теория вирусного происхождения лейкозов по аналогии с вирусной этиологией злокачественных опухолей.

Симптомы хронического лейкоза

По-видимому, правильным является мнение Паппенгейма, что лейкемия не есть болезнь sui generis, а только симптоматический вариант алейкемического лейкоза. В практике, однако, гораздо чаще встречаются лейкемические лейкозы и среди них почти 60% миелозов.

Больные с хроническим лейкемическим миелозом попадают к врачу обычно уже тогда, когда весь симптомокомплекс ясно выражен. Начальные стадии заболевания протекают без симптомов. Первые жалобы больных сводятся к ощущению тяжести в животе из-за растущей селезенки, достигающей иногда колоссальных размеров.

Затем развиваются диспепсические расстройства и появляется одышка. Больные временами лихорадят, но очень высокой температуры почти никогда не бывает. Имеются указания на расстройства зрения и слуха. При длительном существовании болезни развивается тяжелая кахексия.

Диагностика хронического лейкоза обычно нетрудна. Наличие большой селезеночной «опухоли» подвижной, с гладкой поверхностью и плотной консистенции должно всегда наталкивать на мысль о лейкемии; исследование мазка крови в таких случаях позволяет с точностью установить диагноз. Под микроскопом мазок крови больного лейкемией напоминает мазок из пунктата костного мозга, разжиженного кровью. Здесь не только колоссальное количество ядросодержащих форменных элементов, но имеются и молодые представители миелоидного ростка костного мозга; однако зрелые лейкоциты всегда превалируют. Очень немного лимфоцитов. Иногда по морфологии крови в мазке устанавливаются и некоторые особые формы миелоза. Так, говорят о лейкемии из тучных клеток, из плазматических или из моноцитов, когда в мазке превалируют базофилы, плазматические клетки или моноциты.

Количество лейкоцитов при миелозе достигает очень больших цифр (200000 и больше в 1 мм3).

Эритроидный росток костного мозга в начале заболевания не очень страдает; имеются признаки только некоторого раздражения его — в мазках появляются ядросодержащие эритроциты. Однако в более поздних стадиях болезни развивается и малокровие: значительная гиперплазия миелоидного ростка все больше и больше вытесняет очаги эритропоэза из костного мозга; с другой стороны, по-видимому, появляется и вредное влияние измененной селезенки на функции эритроидного ростка (гиперспления). Из других симптомов в клинической картине больного миелозом нужно отметить постоянное увеличение печени. Лимфатические узлы, как правило, мало увеличены, но бывают и исключения.

В поздних стадиях хронического лейкоза, когда гиперплазия лейкобластической ткани выходит уже за пределы кроветворной системы, наблюдаются иногда изменения и в подкожной клетчатке; изменения эти носят характер ограниченных узелков, которые под микроскопом оказываются миеломами.

Из других симптомов лейкемии следует еще упомянуть очень рано появляющийся иногда приапизм, а в последних стадиях заболевания — профузные поносы.

Патологические изменения

На основании изложенной сущности хронических лейкозов ясно, конечно, что в основе патологоанатомической картины лейкемического миелоза лежит гиперплазия миелоидной ткани костного мозга и миелоидная метаплазия всех остальные органов кроветворной системы. В первую очередь миелоидные изменения, появляются в органах, бывших кроветворными в фетальном периоде (селезенка и печень), в конечных же стадиях имеются очаги кроветворения в почках, в сердце, в других органах.

Макроскопически лейкемическая селезенка часто обнаруживает на своей поверхности следы периспленита и разной величины серо-красные пятна, которые на разрезе оказываются инфарктами. Ткань селезенки с разреза почти не снимается; фолликулы не видны. Значительно увеличенная печень (иногда до 10 кг) на разрезе светло-коричневого цвета. Как следствие тяжелой анемии, сопровождающей лейкемию, обнаруживается жировое перерождение органов, особенно сердца. Аналогичные изменения капилляров ведут к явлениям характера геморрагического диатеза. В железах (кровяных), даже не особенно увеличенных, имеются миелоидные изменения; иногда в них наблюдается развитие мегакариоцитов.

Лечение хронического лейкоза

В истории терапии миелоза имеется несколько периодов. В самом начале развития учения о лейкемиях внимание всех исследователей настолько привлекала громадная селезенка, что именно в ней видели причину заболевания, и часто подвергали больных спленэктомии. Но результаты операций привели к тому, что большинство хирургов стали на точку зрения недопустимости хирургического вмешательства при лейкемии.

Однако большая опухоль селезенки сама по себе причиняет больному чрезвычайно тяжелые страдания. Поэтому и позже, несмотря на тяжелый опыт предыдущих лет и на то, что уже была выяснена вторичная роль селезенки в патогенезе всего заболевания, продолжались попытки удалять ее и тем самым облегчать положение больных.

Обычно при лейкемии довольно быстро развивается анемия, в случае же удаления селезенки долго имеется нормальное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, несмотря на миелоидные изменения печени и лимфатических узлов. Имеются также указания на то, что после спленэктомии рентгенотерапия гораздо интенсивнее влияет в смысле улучшения как картины крови, так и общего состояния.

Совершенно ясно, что спленэктомия при миелозе совершенно противопоказана. Даже самое невинное хирургическое вмешательство у больного лейкемией, например пункция костного мозга, сопровождается упорным и длительным кровотечением, спленэктомия же после предварительного облучения селезенки не выдерживает критики уже потому, что сама подготовка больного рентгеновским облучением дает максимум терапевтического эффекта.

Из приведенных сообщений о спленэктомиях у больных хроническим лейкозом видно, что в лучшем случае речь идет о длительном улучшении, но отнюдь не об излечении; колоссальный же процент смертности от хирургического вмешательства убеждает в необходимости отказаться от спленэктомии при лейкозе.

Рентгенотерапия при хроническом лейкозе по своим результатам превосходит все остальные способы лечения. И если даже терапевтический эффект оказывается только временным, он тем не менее бывает настолько выраженным, что заслуживает исключительного внимания. Уже после двух сеансов обычно наблюдается уменьшение селезенки, количества лейкоцитов. У больных быстро улучшается самочувствие, появляется аппетит и они делаются работоспособными. За 50 лет со времени первого сообщения о лечении лейкозов рентгеновыми лучами проделана колоссальная работа (экспериментальная и клиническая) с целью выяснения биологических основ рентгенотерапии. Был высказан ряд гипотез.

Однако важнее всего самый факт наступления ремиссии после облучения селезенки. Нужно еще отметить, что наилучшие результаты лечения рентгеновыми лучами достигаются именно при миелозе (из всех других лейкозов). Все же и здесь встречаются больные, не поддающиеся такому лечению. У некоторых не наступает никакого улучшения или очень быстро возникают рецидивы, которые обычно гораздо хуже поддаются рентгенотерапии. Вообще нужно отметить, что больные при повторных курсах лечения обнаруживают нечто вроде иммунитета к рентгеновым лучам. Еще хуже бывает, когда повторный курс рентгенотерапии внезапно превращает хронический лейкоз в острый, который быстро приводит больного к гибели. Эту возможность перехода хронического лейкоза в острый нужно всегда иметь в виду даже и при первичном применении рентгенотерапии; надо следить за картиной крови, состоянием больного. Появление в крови значительного числа миелобластов и повышение температуры требуют немедленного прекращения лечения во избежание роковых последствий. В этом смысле необходима также особенная тщательность как в дозировке, так и в мерах защиты от рентгеновых лучей частей тела, не подлежащих облучению.

Из других неприятных последствий рентгенотерапии лейкозов нужно отметить развивающуюся иногда лейкопению, которая может принять грозные формы вплоть до алейкии. Необходимо знать, что наступающее непосредственно после рентгенизации уменьшение числа лейкоцитов продолжается еще в течение ближайших 2—3 недель, следовательно, резкое падение лейкоцитов крови после рентгенизации должно быть сигналом к прекращению лечения.

Из других методов лечения лучистой энергией при хроническим лейкозе нужно указать еще на применение радия, радиоактивного тория и бензола.

Прогноз и исход хронического лейкоза

Прогноз при хроническом лейкозе всегда плохой, хотя описаны случаи, когда больные живут и работают до 20 лет после обнаружения болезни. Большей же частью ремиссии после лечения сменяются обострениями, во время которых больные не только нетрудоспособны, но в зависимости от тех или других осложнений (инфаркты селезенки) вынуждены оставаться в постели. Эти больные в среднем живут 2-6 лет. В период ремиссий хронического лейкоза больные ограниченно трудоспособны и могут работать с сокращением рабочего дня.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"