Хроническая усталость

Многие состояния (например, хронический мононуклеоз, хроническая инфекция вирусом Эпштей­на-Барр, нарушение иммунной системы) припи­сывали синдрому быстрой утомляемости, который сопровождается умеренными до изнуряющих со­матическими симптомами.

В 1988 г. Центр кон­троля заболеваний официально определил этот синдром как синдром хроничес­кой усталости, поскольку утомление или глубокая усталость являются его главным и неизменным физическим симптомом, который связан с мно­гими другими симптомами и сильно выраженным и длительным нарушением функциональной ак­тивности.

Хроническая усталость не яв­ляется новым заболеванием или результатом более глубокой оценки ранее не распознаваемого клини­ческого состояния, не вызывается определенной инфекцией, хотя дифференциальная диагностика включает многие инфекционные и неинфекцион­ные заболевания. Это не отдельная болезнь с посто­янными физиологическими или патологическими нарушениями, но субъективный набор симптомов, который включает разные клинические состояния соматического, психологического и смешанного происхождения. Сегодняшнее представление об этом состоянии базируется на исследованиях в основном взрослых людей и подростков, данные о синдроме хронической усталости у детей младшего возраста ограничены.

Распространенность

Хроническая усталость явля­ется частым симптомом у подростков и взрослых. Примерно 20% взрослых при посещении врача или при опросах жалуются на хроническую усталость; у детей частота таких жалоб неизвестна. Хотя данные о частоте синдрома хронической усталости значительно варьируют, он встречается во всех по­пуляциях. Большинство пациентов, которым ста­вится этот диагноз, являются белыми 25-45-лет­ними людьми, имеющими хорошее образование, многого достигшими и с доходом выше среднего. Такие эпидемиологические наблюдения несколько искусственны, поскольку уверенные в себе люди могут быть не склонными слышать от врача, что у них нет никаких физических нарушений, и скорее станут настаивать на направлении к специалистам. Женщины составляют 75% взрослых пациентов. Минимальная частота хронической уста­лости составляет 4-10 слу­чаев на 100000 человек в возрасте 18 лет и старше. Как правило, синдром имеет спорадический харак­тер и проходит без рецидивов. Данные о том, что­бы синдром хронической усталости передавался от человека к человеку или через компоненты крови, отсутствуют.

Патогенез

Причина хронической усталости неизвестна. Нет никаких доказательств в поддержку гипотезы о том, что первичной при­чиной этого синдрома может быть известный или новый вирус. Некоторые пациенты соотносят манифестацию синдрома хронической усталости с вирусоподобным заболеванием в анамнезе, таким как инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр) или грипп. Во многих случаях клини­ческие симптомы депрессии, такие как усталость, потеря жизненной энергии и интереса и неспо­собность к концентрации внимания, усиливаются или сливаются со слабостью, часто наблюдаемой во время выздоровления после системного инфек­ционного заболевания, что в результате приводит к изнуряющей слабости. Хорошо известно, что многие люди испытывают постоянную усталость после ничем другим не осложненного первично­го острого инфекционного заболевания, особенно после инфекционного мононуклеоза или гриппа. У предрасположенных людей симптомы усталости и изнурения могут сохраняться в течение многих Месяцев или нескольких лет и могут сопровождать­ся депрессией.

Примерно 50% пациентов как взрослых, так и подростков с хронической усталостью соответ­ствуют критериям сопутствующих психических нарушений, главным образом таких, как беспо­койство и депрессивные нарушения. Личные каче­ства играют особую роль в предрасположенности, восприятии и длительном сохранении хроничес­кой усталости. Данные нескольких исследований пациентов в стадии выздоровления после острой системной инфекции поддерживают точку зрения, что симптоматические рецидивы критически за­висят от эмоционального состояния и отношения больного. У лиц, склонных поддаваться болезни, намного более вероятно развитие усталости и де­прессивно-подобных симптомов в ответ на острую инфекцию, чем у пациентов, не имеющих такой склонности.

Около 50 % пациентов имеют сопутствующий ортоста­тический синдром нарушения кровообращения, включая опосредованную нервной системой гипо­тензию, мгновенную ортостатическую гипотензию и синдром постуральной тахикардии. Легкое голо­вокружение и ортостатическая непереносимость у этих больных, возможно, связаны со снижением оксигенированного гемоглобина в мозге, хотя, по-видимому, действуют другие факторы, кроме про­стого снижения кровотока в мозге. Так, были по­стулированы быстрые системы контроля сужения мозговых сосудов, такие как автономные рефлексы и торможение оксида азота и увеличенное потре­бление кислорода мозгом.

У пациентов с хронической устало­стью выявлены различные, порой противоположные иммунные нарушения (например, гипо- или гипергаммаглобулинемия, дефицит подклассов имму­ноглобулинов, повышенный уровень циркулиру­ющих иммунных комплексов, небольшое увеличе­ние отношения хелперы/супрессоры, дисфункция естественных киллеров и моноцитов). Примерно 67 % пациентов сообщали об аллергии к продук­там питания, летучим веществам или лекарствам. Никаких характерных изменений иммунной сис­темы не установлено, а описанные нарушения ко­личественно слабо выражены и не соответствуют тяжести клинических симптомов.

Симптомы хронической усталости

Признаки многообразны — от едва уловимых до изнуряющих. Хотя восприятие пер­вичных симптомов усталости субъективно и раз­лично у разных людей, этим симптомом не следует пренебрегать как небольшим недомоганием. Синд­ром характеризуется многими соматическими на­рушениями, которые продолжаются от минимум полугода до нескольких лет и сопровождаются снижением (более чем на 50%) работоспособности в школе, ежедневной жизненной активности, физи­ческой выносливости, а также ухудшением взаимо­отношений с окружающими. Синдром проявляется как апатия, глубокая усталость, слабость, быстрая утомляемость при любом напряжении, продолжи­тельный сон в дневное время и общее недомогание. Сон в ночное время обычно не нарушается и не от­личается от сна здоровых людей. В 50-95 % случаев слабость сопровождается миалгией и небольшим повышением температуры тела. Часты головная боль и боль в горле. Сообщалось о многих других симптомах, которые наблюдались у 30-60% боль­ных, таких как сильное сердцебиение, неясность зре­ния, головокружение, боль в суставах, парестезия, сухость глаз и во рту, диарея, кашель, потливость по ночам, небольшая лимфаденопатия, сыпь. Преобла­дание какого-либо одного физического симптома, отличного от общих признаков недомогания и уста­лости, бывает редко, и в таких случаях необходи­мо дальнейшее обследование больного. Похудение наблюдается редко. Обычны нарушения когнитив­ных способностей, включая спутанность сознания, нарушение концентрации внимания и способности думать, забывчивость. Взрослые пациенты считают эти симптомы наиболее изнуряющими.

Большинство пациентов сообщают об острой манифестации симптомов, обычно как части начала вирусопо­добного заболевания с небольшим повышением температуры тела, кашлем и болью в горле. Реже первичные симптомы связаны с желудочно-кишечными нарушениями, тошнотой и поносом. Общим симптомом является миалгия.

У детей симптомы такие же, как у подростков и взрослых. Основной проблемой является пропуск школьных занятий. В небольшом ретроспективном исследовании 23 пациентов со средним возрастом 14 лет в течение 6 мес. 67% детей пропускали за­нятия в школе в течение 2 недель или более и 33 % детей потребовался домашний репетитор.

Обращает на себя внимание отсутствие нару­шений при физикальном обследовании, что успо­каивает как пациентов, так и врачей. Общим при­знаком является ортостатическая неустойчивость с усиленным пульсом и повышением АД в тестах с наклоном, нарушение церебральной оксигенации зарегистрировано методом спектроскопии в ближ­ней инфракрасной области.

Диагностика хронической усталости

Не существует ни патогномичных признаков, ни диагностических тестов для синдрома хронической усталости, диагноз уста­навливается на основании включения и исключе­ния определенных признаков. Синдром хронической усталости у взрослых диагностиче­ски относится к подгруппе хронической усталости, более широкой категории, которая определяется как необъяснимая усталость в течение более 6 месяцев, которая относится к подгруппе продолжительной усталости, определяемой как усталость в течение более 1 мес. Диагностические критерии применимы и к детям, за исключением требования 6-месячной продолжительности, что для детей слишком долго.

У детей сложно диагностировать синдром хро­нической усталости, потому что им трудно описать симптомы и сформулировать свои проблемы. Как при любой хронической болезни в детстве, нужно особое внимание направить на изменения в семье, чтобы выяснить и разрешить семейные проблемы и психические отклонения, которые могут влиять на восприятие ребенком его (или ее) симптомов. Диагноз детям нужно ставить с осторожностью. Этот диагноз мо­жет отложить выявление поддающейся лечению болезни и идентификацию психологических проб­лем или нарушений в семье и сохранить несоот­ветствующее болезни поведение, что в результате может оказать сильное воздействие на психосоци­альное развитие ребенка. Большинство пациентов, включая детей, страдающих синдромом хроничес­кой усталости, приписывают свои симптомы в пер­вую очередь физическим причинам и не учитыва­ют психологические воздействия.

Хроническую усталость можно диа­гностировать только после того, как будут исклю­чены альтернативные соматические и психические причины усталости, многие из которых поддаются лечению. Сюда относятся любые соматические со­стояния, которые могут объяснить хроническую усталость, например нелеченный гипотиреоз, ап­ноэ во сне, нарколепсия, побочное действие меди­цинских препаратов или сильное ожирение с ИМТ, равным 45 или выше. Следует выяснить, не было ли раньше заболеваний, лечение которых не было завершено и которые объяснили бы хрони­ческую усталость, например вирусного гепатита В или С. Диагноз хронической усталости не следует ставить пациентам, у которых раньше были диагностированы глубокая депрессия с пси­хотическими или меланхолическими признаками, шизофрения любого подтипа, бредовые нарушения любого подтипа, слабоумие любого подтипа, нерв­но-психическая анорексия, нейрогенная булимия, злоупотребление алкоголем или другими вредны­ми веществами в течение 2 лет до манифестации хронической усталости или в любое время после манифестации.

Фиброзит (фибромиалгия). Это относительно распространенный ревматический синдром с сим­птомами, сходными с хронической уста­лостью, но скелетно-мышечная боль захватывает бо­лее обширные области и имеются многочисленные дополнительные болевые точки. Фибромиалгию можно рассматривать как подгруп­пу синдрома хронической усталости с усиленными скелетно-мышечными симптомами.

Хотя оценка каждого пациента должна быть индивидуальной, первичный скрининг ограничи­вается анализами, которые должны доказать от­сутствие значительных органических нарушений. Дальнейшие тесты направлены в первую очередь на исключение подлежащих лече­нию заболеваний, которые можно предположить на основании симптомов или физикального об­следования. Диагностика хронической усталости должна включать психологическую оценку таких состояний, как тревога и депрессия, и эта оценка должна предшествовать всестороннему поиску ор­ганических причин.

Лечение хронической усталости

Создание конкретных методов лече­ния синдрома хронической усталости зависит от уточнения его причин. Никакие специфические те­рапевтические агенты не рекомендуются. Ни диета, ни витамины не излечивают и не облегчают симп­томы болезни. Низкие дозы гидрокортизона несколько ослабляют симп­томы, но подавление надпочечников является ар­гументированным доводом против его применения. Терапия направлена на эмоциональ­ную поддержку пациентов и их семей, облегчение симптомов и минимизацию излишних и вводящих в заблуждение диагностических и терапевтиче­ских тестов. Она может включать восстановление нормального сна, реабилитационные меры, в том числе гимнастику, и внушение оптимизма. При со­путствующих психических нарушениях основным компонентом лечения является психологическое и психиатрическое воздействие.

Лечение пациентов с тяжелым ограничени­ем активности следует начинать с режима посте­пенного возвращения активности, определяемого индивидуальной переносимостью, и, если необ­ходимо, использовать физическую нагрузку, на­правленную на регулярные, умеренные физиче­ские упражнения. Постоянное лежание в постели и отсутствие упражнений только усилят непод­вижность и приведут к ухудшению физического состояния; но попытки быстрого восстановления активности, какими бы причинами они не были вы­званы, обычно усугубляют симптомы, и их следует избегать. Возвращение в школу тоже нужно начи­нать постепенно, но систематически, чтобы восста­новить нормальную посещаемость и нормальное социальное поведение. Временной мерой могут быть домашние репетиторы. И пациенты, и члены их семей должны ясно понимать, что нет никаких данных о том, чтобы активность могла принести вред больному с хронической устало­стью. Постоянные симпатия и поддержка со стороны лечащего врача играют важную роль во взаимоот­ношениях врача с пациентом, благоприятствуя идентификации и лечению как органических, так и психологических нарушений. Каждые 3 мес. не­обходимо повторное медицинское обследование, чтобы своевременно выявить другие идентифици­руемые причины хронической усталости, особенно при постепенном развитии новых симптомов.

Прогноз.

Хроническая усталость мо­жет длиться годами как тяжелая, но не смертельная болезнь. Не увеличивается риск рака, аутоиммун­ного заболевания, рассеянного склероза, условно- патогенной инфекции или других осложнений.

Клиническое течение хронической усталости крайне вариабельно. Пациенты должны знать, что симптомы могут то усиливаться, то осла­бевать. Большинство взрослых пациентов никогда не возвращаются к прежней (до болезни) актив­ности, но около 20% больных полностью выздо­равливают как минимум через год без какого-либо специфического медицинского вмешательства. Однако у некоторых из них впоследствии бывают рецидивы. Примерно 60 % взрослых больных гово­рят о постепенном, но заметном улучшении состо­яния в течение 2-3 лет также без специфической терапии, хотя у некоторых больных улучшения не наступает и возможно ухудшение. Менее благо­приятен прогноз для больных с соматическими, психогенными нарушениями, которые отрицают модулирующую роль психологических и социаль­ных факторов. Возможное клиническое течение болезни непредсказуемо, и многие взрослые паци­енты годами остаются функционально неактивны­ми. Дети и подростки с хронической усталостью имеют более оптимистический прогноз, болезнь у них обычно носит волнообразный харак­тер с постепенным, но значительным улучшением симптомов или с полным выздоровлением в тече­ние 1-4 лет и восстановлением функциональной активности в 80% случаев. Факторами более пло­хого прогноза являются длительное непосещение школы, низкий социально-экономический статус, хронические проблемы со здоровьем у матери и нелеченные сопутствующие психические нару­шения.